病例分析——冠心病

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1、膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃

2、羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈

3、螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂

4、肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆

5、袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀

6、膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇

7、羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂

8、螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆

9、肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀

10、衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄

11、肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿

12、羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃

13、膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀

14、聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄

15、袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈

16、肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃芁芃袀聿芀蒅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芆蒂蝿羂莅薄薂袈莅芄螈螄莄莆薀膂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅葿蚈蚅羁蒈莇袁袇肄葿蚄螃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈薃膈腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈节蒁袂螄芁薃蚄肃 第三章 病例分析冠心病概述1.概念冠状动脉性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化或（和）功能改变（如痉挛）导致心肌血液供应减少或中断而产生的一组临床症候群。其发病机制主要有冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、血栓形成和炎症。2.病因本病的病因尚不完全清楚，大量的研究表明

17、本病是多因素作用所致，这些因素称为危险因素。主要有：血脂异常：血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）升高以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL）的减低均是冠心病的独立危险因素；高血压；糖尿病；吸烟；遗传因素；体力活动减少；年龄；性别：男性心血管病发病率高于女性；酒精摄入；其他因素：a.肥胖b.A型性格c.血液同型半胱氨酸增高等。3.临床分型无症状心肌缺血；心绞痛；心肌梗死；缺血性心肌病；猝死。（一）心绞痛诊断要点1.一般情况 年龄、性别、病程、发作情况。2.症状发作性胸痛为主要表现。疼痛特点为：诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发。 部位：主要在胸骨体上段或中

18、段之后，有手掌大小范围，界限不很清楚。性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感。放射：常放射至左肩、左臂 心电图负荷试验：运动负荷试验，药物负荷试验动态心电图（Holter）2）放射性核素检查3）冠脉CT 4）心导管检查：目前诊断冠心病最准确的方法。6.分型分型根据发病的情况分类：稳定型心绞痛；不稳定型心绞痛：静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛；变异型心绞痛。鉴别诊断1.急性心肌梗死 急性病程，剧烈胸痛伴大汗大于30分钟，休息或硝酸甘油不能缓解，常伴休克、心律失常及心力衰竭，并有发热。心电图呈动态演变，血清心脏标志物升高。2.心脏神经

19、症本病患者常诉胸痛，部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛。症状多在劳力之后出现，而不在劳力的当时，含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。3.其他疾病引起的心绞痛 包括严重的主动脉狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、X综合征等。4.肋间神经痛 累及l2肋间，刺痛或灼痛，多持续性，咳嗽、用力呼吸可加剧，沿神经行径处有压痛。见于带状疱疹、颈椎病等。5.不典型疼痛 反流性食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡、胆道疾病等。进一步检查1.心电图检查：是诊断心绞痛、发现心肌缺血最常用的检查方法。包括：静息时心电图；心绞痛发作时

20、心电图；心电图负荷试验；动态心电图监测。2.放射性核素检查3.选择性冠状动脉造影治疗原则原则是治疗动脉粥样硬化的各种危险因素，积极改善冠状动脉供血和减轻心肌耗氧。1.发作时的治疗休息；药物治疗：硝酸酯类、受体阻滞剂、钙通道阻断剂、抗血小板药、抗凝治疗。2.缓解期治疗控制冠心病危险因素如高血脂症、肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、痛风，可以少饮酒；生活要有规律，避免过度劳累，保证充分休息，根据病情安排适当的体力活动； 治疗伴随的其他系统疾病：如胆囊疾病、溃疡病、颈椎病、食管炎等。这些疾病的发作常可诱发心绞痛。3.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）4.冠状动脉旁路移植术。（二）急性心肌梗死诊断要点1.诱发因

21、素大约有12的AMI患者能查明诱发因素和前驱症状，如剧烈运动、创伤、情绪波动、急性失血、出血性或感染性休克、主动脉瓣狭窄、发热、心动过速等。2.先兆半数以上患者在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中初发型心绞痛和恶化型心绞痛为最突出。3.症状 1）疼痛：疼痛发生的部位和性质常类似于心绞痛，但多无明显诱因，且程度较重，持续时间较长，大于30分钟，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦燥不安、出汗、恐惧，或有濒死感；2）全身症状：有发热、出汗、全身乏力、心动过速等； 3）各种胃肠道症状，恶心，呕吐，上腹胀痛等；4）心律失常：以室性心律失常最

22、多，尤其是室性期前收缩，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见；5）低血压与休克； 6）心力衰竭。 4.体征急性心肌梗死时心脏体征可在正常范围 5.心电图 超急性期（心肌梗死后数分钟到数小时）：高大T波，以后迅速出现ST段斜型抬高，与高耸直立T波相连。急性期（心肌梗死后数小时至数日，可持续到数周）：ST段呈弓背向上抬高，可形成单向曲线，继而逐渐下降；R波振幅降低或丢失，出现异常Q波；T波由直立开始倒置。近期（梗死后数周至数月）：抬高ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。陈旧期（梗死后3-6个月或更久）：ST段和T波恢复正常或T波持续倒置，低平，趋于恒定不变，残留下坏死

23、型Q波。 定位： 6.血清心肌标志物（1）肌钙蛋白（cTn）T或I的出现和增高：是反映急性心肌梗死的指标。（2）血清心肌酶含量增高：磷酸肌酸激酶（CK），磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB），天门冬酸氨基转移酶（AST），乳酸脱氢酶（LDH）。CK-MB诊断的特异性最高，其增高的程度能较准确地反应梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。（3）血肌红蛋白增高：其出现最早，而恢复也快，但特异性差。 7.Killip分级急性心肌梗死Killip分级法 鉴别诊断 1.心绞痛。2.急性肺动脉栓塞：多有手术，外伤，长期卧床，深静脉血栓形成等易患因素。可发生胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症和

24、休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图可无特异性表现，超声心动图检查可发现肺动脉高压、右心扩大和右心负荷增加的表现；CT检查对较大分支肺动脉栓塞的诊断价值较大；D-dimer（D-二聚体）正常可除外。3.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别。经食管超声心动图检查、X线、CT或磁共振显像有助于诊断。4.急性心包炎：与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音。全身症状较轻，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背

25、向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。5.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可伴休克。仔细询问病史、体格检查、心电图检查和血清心脏标志物测定可协助鉴别。 治疗原则1.监护和一般治疗休息；吸氧；监测；护理。 2.止痛治疗吗啡或哌替啶，硝酸酯类。 3.抗血小板、抗凝治疗 4.再灌注治疗溶栓治疗：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）； 紧急经皮冠状动脉介入术（直接PCI术）。5.早期应用受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂。6.心律失常、心衰、低血压、休克及其他并发症的治疗。7.心肌梗死的二级预防。题例病例摘要：男性，55岁，工人

26、，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。 查体：T 36.8，P100次分，R 18次/分，BP13070mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次分，有期前收缩56次分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。心电图：ST段、aVF升高呈弓背向上型，QRS段、aVF呈Qr型，T

27、波倒置和室性期前收缩。分析步骤：1.诊断及诊断依据：初步印象：冠状动脉性心脏病急性下壁心肌梗死心界不大心律失常-室性期前收缩心功能I级（Killip分级）其诊断依据是：（1）中年男性，急性病程。（2）生气后胸骨后持续性压榨性疼痛3小时，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗。（3）既往吸烟20余年，每天1包。（4）查体：P100次分，BP13070mmHg，急性痛苦病容，平卧位，叩诊心界不大，心率100次分，有期前收缩56次分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音。（5）心电图：ST段、aVF升高呈弓背向上型，QRS段、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。

28、2.鉴别诊断（1）主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别。患者突发持续性胸骨后压榨性痛3小时，应考虑本病，可行超声心动，必要时行胸部CT检查以除外。（2）急性心包炎：疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高。（3）心绞痛：疼痛持续时间短，多在15分钟内，一般不伴大汗，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心肌标志物不高，发作时心电图呈ST段压低，缓解后恢复。患者胸骨后持续性压榨性疼痛3小时伴大汗，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，心电图、avF ST段弓背向上抬高，可除外该病。3.进一步检查 根据初

29、步诊断和鉴别诊断，为确诊和有助治疗应作：（1）继续心电图检查，以观察其动态变化。（2）血清心肌酶和肌钙蛋白测定。（3）化验血常规、血脂、血糖、肾功能和血电解质。（4）凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。（5）超声心动（6）冠状动脉造影与介入治疗4.治疗原则（1）监护和一般治疗：包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。（2）解除疼痛：用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。（3）抗血小板，抗凝治疗。（4）溶栓治疗：发病在12小时内（本例3小时）若无溶栓禁忌证，可行溶栓治疗，或急诊PTCA及支架术。（5）酌情治疗心律失常：可选利多卡因。（6）受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂。（7）心肌梗死二级预防

30、。 蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇

31、肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄

32、罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿

33、莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇

34、芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄

35、膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁

36、腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿

37、肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆

38、肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄

39、莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁

40、芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿

41、芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆

42、膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃

43、肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈

44、肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅膃肁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇蒈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆芅薆肄罿蚄薅袄膄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈薂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀肅艿莈虿螅肂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁蚅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀蒂螂袈膅蒈螁肀羈莄螀螀芃芀螀袂肆薈蝿羅节蒄螈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肃薅袅羁芈薁袅