【doc】颅内动脉瘤栓塞过程中的常见并发症及处理

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1、颅内动脉瘤栓塞过程中的常见并发症及处理!Q81江苏医药907年l1月第33卷第l1期JiangsuMedJ,November2007,Vo133,No.11?论着?颅内动脉瘤栓塞过程中的常见并发症及处理周宏智吴新民张云峰柯开富吕美云贲志进【摘要】目的探讨颅内动脉瘤栓塞过程中的常见并发症及处理方法.方法回顾性总结电解可脱弹簧圈(guglielmidetachablecoils,GDC)和水压可解脱弹簧圈(detachablecoilssystem,D()栓塞颅内动脉瘤78例.结果发生并发症1O例,术中动脉瘤破裂3例,急性脑梗死2例,血管痉挛3例,弹簧圈脱出动脉瘤2例,其中1例死亡,余均取得满意疗

2、效.结论正确处理各种并发症可提高治愈率,减少病死率和致残率.【关键词】颅内动脉瘤;栓塞;并发症【中图分类号】R743.35【文献标识码】A【文章编号】02533685(2007)ll一109803ComplicationsandmanagementsofembolizationofintracranialaneurysmZHOUHongzhi,WUXinming,zGYunfeng,eta1.DepartmenD,Neurology,AffiliatedHospital,NantongUniversity,Nantong226001,(jHlNAAbstractObjectiveToexplo

3、rethemajorcomplicationsandthemanagementsofembolizationofintracranialaneurysm.MethodsSeventy-eightcasesofintracranialaneurysm.whichwereembolizedwithGDC(guglielmidetachablecoils)and/orDCS(detachablecoilssystem)wereanalyzedretrospectivcely.ResultsAmongthe78cases,3casescomplicatedwithaneurysmrupture,2ca

4、sescomplicatedwithcerebralinfarctioninoperation,3casescomplicatedwithcerebralvasospasm,and2caseswereaffectedbymicrocoilterminalescapedinpostoperation.Amongthem1patientdied,othersrecovereduneventfullConclusionForintravascularembolizationofintracranialaneurysm,thehealingrateofaneruysmalembolizationcan

5、beincreasedandthemorbidityandmortalitycanbedecreasedaslongasthecomplicationsaretreatedproperly.KeywordsIntracranialaneurysm;Embolization;ComplicationslJiangsuMedJ,November2007,33(11):1098.1100.1颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血的最常见病因,病死率和致残率高.近年来,随着神经介入的快速发展,很多患者选择栓塞治疗.本文报道我们在2002年8月2006年12月行颅内动脉瘤78例栓塞过程中出现并发症1O例,发生率12

6、.82,并对处理方法初步分析.资料与方法一,一般资料78例中,男31例,女47例,年龄3678岁,其中前交通动脉动脉瘤28例,后交通动脉动脉瘤41例,大脑中动脉动脉瘤2例,眼动脉动脉瘤1例,小脑后下动脉动脉瘤5例,2例伴有血管畸形,基底动脉动脉瘤1例,HuntHess分级0级4例,1级26例,2级41例,3级6例,4级1例.二,方法在局麻下行全脑血管造影(DSA),明确有动脉作者单位:226001南通大学附属医院神经内科瘤,且适合做栓塞治疗者,在气管插管全麻下,全身肝素化后将导引导管置入颈内动脉或椎动脉处,将微导管送入瘤体内,选择大小合适的弹簧圈(GDC,DCS),直至将动脉瘤完全栓塞.结果术

7、中瘤体破裂3例,分别是后交通动脉动脉瘤2例和小脑后下动脉动脉瘤1例,造影时发现造影剂外溢,立即中和肝素,控制血压,最后致密栓塞动脉瘤.2例后交通动脉瘤患者恢复正常.1例小脑后下动脉动脉瘤患者死亡.血管痉挛3例,其中2例是载瘤动脉痉挛,1例是导引导管置入颈内动脉处立即发生痉挛,分别给予婴粟碱解痉后,再行栓塞动脉瘤,患者恢复正常.弹簧圈脱至动脉瘤2例,其中1例为弹簧圈尾段有一小袢,脱至载瘤动脉,未予特殊处理,治愈出院.另1例弹簧圈未完全解脱,在回收过程中,弹簧圈突然解脱,有长段弹簧圈残留在颈内动脉,使用未能取出,终止手术,给予阿司匹林和波立QQZ且箍鲞筮期jJ,November2007,Vol33

8、,No.11.1nqq.维各300mg肛门灌肠,3h后使用Neuroform支架将弹簧圈压至血管壁,再将动脉瘤完全栓塞.术后给予抗凝,抗聚治疗,患者无任何神经系统功能障碍.急性脑梗死2例,动脉瘤均在前交通动脉,其中l例术后即时造影发现同侧大脑中动脉闭塞,另l例苏醒后,发现左侧肢体偏瘫,立刻造影发现右侧大脑前动脉闭塞(图l4).2例均立即给予尿激酶50万单位局部泵人,并给予导丝机械碎栓.再次造影,血管完全打通,予以抗凝,抗聚等处理后,次日复查造影正常.2例患者均康复出院.图1右侧前交通动脉瘤栓塞前甘表示动脉瘤图3右侧前交通动脉瘤栓塞后,发现左侧肢体偏瘫,再次造影发现右侧大脑前动脉闭塞俞表示栓塞后

9、的动脉瘤讨论动脉瘤栓塞过程中,可能会出现出血1,原因是多方面的,一般可能为:(1)进微导管时微导管将动脉瘤刺破;(2)弹簧圈栓塞过程中,刺破动脉瘤;(3)微导管在动脉瘤内张力大,可以弹破动脉瘤;(4)麻醉过程中的血压波动;(5)弹簧圈与动脉瘤壁摩擦所致.本文中2例后交通动脉动脉瘤均为弹簧圈刺破动脉瘤,出血量小,预后均较好,另l例小脑后下动脉动脉瘤为微导管将动脉瘤弹破所致,患者最后死亡,死亡原因为微导管到位后,在输送弹簧圈过程图2右侧前交通动脉瘤栓塞后后俞表示栓塞后的动脉瘤甏.图4右侧前交通动脉瘤栓塞后,造影发现右侧大脑前动脉闭塞,立即溶栓,右侧大脑前动脉(所示)复又显影中,微导管张力过大,弹簧

10、圈解脱时微导管张力释放突然弹破动脉瘤,即时造影大量造影剂外溢,基底动脉不显影,考虑大量出血以及基底动脉严重痉挛.因此,选择合适的微导管很重要,在微导管进人了瘤体时应将导管头置人瘤体内1/3处2,这样既能有利于动脉瘤的栓塞,又避免微导管和弹簧圈触及瘤壁,导致瘤体破裂.选择第一个弹簧圈必须与动脉瘤相匹配,尤其第一个弹簧圈最重要,弹簧圈在输送出微导管后尽量柔和缓慢.栓塞后急查CT了解出血多少,如果出血破人脑实质且量大,需要开颅,.介u:QQ!医荭QQZ且筮33鲞簋期jiangsuMedJ,November2007,Vo133,No.11手术清除血肿,如为蛛网膜下腔出血,则定期腰穿或做脑脊液持续引流,

11、放掉血性脑脊液效果满意.血管痉挛是动脉瘤破裂出血的主要致死,致残原因,目前血管痉挛病因还不完全清楚.临床显示血管痉挛动脉瘤破裂后蛛网膜下腔的出血量和出血部位有关.本组2例痉挛的动脉均为载瘤动脉就考虑为出血刺激.另外血管痉挛和血管暴露于积血中的时间长短有关,有人提出在出血后72小时内清除积血可以有效降低血管痉挛的发生率.但这有争议.Yoshimoto等3认为夹闭动脉瘤后清除积血并不能降低血管痉挛的发生率.除了出血对于血管的刺激,导管的机械刺激均可导致血管痉挛,但相对较轻,处理简单.如何治疗血管痉挛是一个难题,可以手术治疗和非手术治疗,包括扩张血管,提高血容量,升高血压的治疗,钙离子拮抗剂,使用婴

12、粟碱,血管成形术,手术清除蛛网膜下腔的积血等.动脉瘤栓塞过程中更多的是动脉内使用婴粟碱解痉,本组均用婴粟碱使痉挛血管扩张,最终成功栓塞动脉瘤.弹簧圈脱至载瘤动脉中,在栓塞过程中,弹簧圈位置不理想或太长,回撤弹簧圈将原有弹簧圈拉出,弹簧圈靠近瘤颈,解脱时尾段弹出瘤体,弹簧圈与输送导丝离段等均可导致弹簧圈脱至载瘤动脉中.在宽颈动脉瘤栓塞过程中更易出现.如小袢脱出,弹簧圈无波动,载瘤动脉通畅,术中无需特殊处理,术后给予抗凝,抗聚治疗.如大段脱出,发现弹簧圈与心跳同步搏动,可能会导致整个弹簧圈被拉出,影响血液动力学甚至引起血管闭塞,可以用抓取器取出,但是有一定风险,它可以将瘤体内的弹簧圈拉出.使用支架

13、将弹簧圈压至血管壁,使脱出的弹簧圈孤立于血管壁与支架之间,再将动脉瘤完全栓塞,这样既不影响载瘤动脉,又能将动脉瘤致密栓塞,术后充分的治疗完全可以防止由支架引起血管狭窄.本组1例如此,要在术后予以短期肝素化(48小时)和长期抗聚治疗E.另外,还可以使用球囊闭塞载瘤动脉或开颅取出.力求手术完美也是弹簧圈脱至载瘤动脉的因素之一,另外在选择弹簧圈时,最后一个不宜过长.随着操作技术的提高,如支架辅助,球囊辅助,双导管技术均可使用,三维旋转血管造影的运用可以更好地了解瘤颈,应该降低弹簧圈脱出到载瘤动脉中的发生率.但球囊辅助需要间歇性阻断载瘤动脉和瘤颈,支架本身可诱发血栓5,双导管使用时增加出血风险需要引起

14、重视.动脉瘤栓塞过程中可能会发生急性脑梗死.一般动脉瘤栓塞要求致密栓塞,否则有可能再生长和再出血6,但如果填塞过多,使弹簧圈团快突向载瘤动脉,使血管闭塞.严重的血管痉挛可导致急性脑缺血梗死.动脉瘤内的血凝块被挤压至载瘤动脉也可引发动脉闭塞.前面已诉的球囊辅助或支架辅助可以引起缺血事件.患者本身有基础疾病也可导致缺血发作,Pierot等E报道2例抗磷脂抗体综合征患者在动脉瘤栓塞术后出现脑梗死.本组患者中右侧大脑前动脉闭塞考虑为血栓蔓延,另1例同侧大脑中动脉闭塞可能导引导管置入后影响血流,导致血流缓慢,最后出现大脑中动脉闭塞,提示该患者可能有脑梗死的致病因素.所以,栓塞过程中一定要仔细,注意到每一

15、个环节:(1)治疗过程中要始终保持血流的通畅;(2)足量抗凝;(3)微导管和微导丝要有充分的加压液体滴注;(4)积极处理血管痉挛;(5)患者恢复意识后要注意观察各项体征,如出现肢体的活动功能障碍,立即复查造影,尽早明确有无血栓形成,有血栓形成则需要积极溶栓,但要在动脉瘤栓塞满意后进行,否则可能会导致动脉瘤内血栓溶解而再次破裂.参考文献13RicolfiF,LeGuefinelC,BlustajnJ,eta1.RuptureduringtreatmentofrecentlyrupturedaneurysmswithguglielmielectrodetachablecoilsJ.AJNR,199

16、8,19:16531658.E2宣井岗,杨伊林,王穗暖,等.电解可脱弹簧圈栓塞治疗破裂急性期的颅内动脉瘤.江苏医药,2003,29(5):382382.E33YoshimotoY,WakaiS,SatohA,eta1.AprospectivestudayontheeffectsofearlysurgeryonvasospasmaftersubarachnoidhemorrhageJ.SurgNeurol,1999,51(4):392397.43彭亚,宣井岗,杨伊林,等.血管内支架结合电解可脱弹簧圈治疗颅内动脉瘤EJ.江苏医药,2005,31(11):861862.53BenitezRP,Sil

17、vaMT,KlemJ,eta1.Endovscularocclusionofwide-neckedaneurysmwithflnewintracranialmicrostent(Neuroform)anddetachablecIsJ.Neurosurgery,2004,54(6):13691367.63CognardC,WeillA,SpelleL,eta1.Long-termangiographicfollow-upof169intracranialberryaneurysmaoccludedwithdetachablecoilsJ.Radiology,1999,212(2):348356.7PierotL,Condette-AuliacS,PierreAM,eta1.Thromboemboliceventsafterendovsculartreatmentofunrupturedintracranialaneurysmsintwopatientswithantiphospholipid-antibodysyndromJ.Neuroradiology,2002,44(4):355357.(收稿日期:20070729)(供稿编辑:王瑶)