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1、制度名称：病历书写制度制度编号：制定时间：制度内容1. 病历书写的一般要求 :(1) 病历记录须用钢笔书写 , 力求通顺、完整、简练 , 字迹清楚、整洁 , 不得删改、倒填、挖补剪贴 , 医生应签署全名 , 并按规定顺序排列整齐 ;(2) 病历一律用中文书写 , 疾病名称或个别名词尚无恰当译名的 , 可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文 , 诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写 ;(3) 各种症状、体征均须应用医学术语 , 不得使用俗语 ;(4) 如有药物过敏 , 须用红笔标明 ;(5) 病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及
2、日期。2. 门诊病历书写要求 :(l) 要简明扼要写清患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上 , 由医师书写并签署全名 ;(2) 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者 , 一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断 ;(3) 重要检查化验结果应记入病历 ;(4) 病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药 , 要逐项填写。年龄要写实足年龄 , 不准写 成 字 ;(5) 根据病情给患者开诊断证明书 , 病历上要记载主要内容 , 医师签全名 , 未经诊治患者 , 医
3、师不得开诊断书 ;(6)请求他科会诊 , 应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚 ;(7) 被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字 ;(8)门诊患者需要住院检查和治疗时 , 由医师签写住院证, 并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断 , 记录力求详尽 ;(9)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3. 急诊病历书写要求 :急诊病历原则上与门诊病历相同 , 但应突出以下几点 :(1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间 , 记录时详至时、分 ;(2必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征 ;(3) 危重疑难的病历应体现首诊负责制 , 应记录有关专业医师的
4、会诊或转接等内容。(4) 对需要即刻抢救的患者 , 应先抢救后补写病历 , 或边抢救边观察记录 , 以不延误抢救为前提。4. 住院病历的书写要求 :(1)新入院患者必须填写一份完整的住院病历 , 内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史 ( 女患者月经史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、初步诊断治疗处理意见等,由医师书写并签全名;(2)人院记录书应在24小时内完成,急诊患者应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确,表达清楚,内容应包括诊断依据;鉴别诊断和治疗计划;(3)入院记录书对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、
5、生育史、家族史,以及体格检查中与本病无关的资料可适当简化,但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备;(4)因旧病复发而再次住院的患者,应写再次入院病历、再次入院记录。因新发疾病而再次住院,不能写再次入院病历和记录,应按住院病历和入院记录的要求及格式书写,可将过去的住院诊断列人既往史中;(5)病程记录(病程日志)包括病情(症状、体征变化,上级医师对病情的分析及诊疗意见,实验室检查和特殊检查结果的分析和判断,特殊治疗的效果及反应,重要医嘱的更改及理由,各种会诊意见,对原诊断的修改和新诊断确立的依据;(6)病程记录凡施行特殊处理要记明施行方法和时间。一般患者每天记录一次病程记录,慢性患者可二天
6、记录一次,重危患者和骤然恶化患者应随时记录;(7)病程记录由经治医师负责,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字;(8)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应及时、详细地填人病程记录或另附手术记录单。(9)更换经治医师时,由交班医师在病程记录中书写交班小结,接班医师写出接班记录,阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内;(10)凡决定转诊、转科或转院的患者,住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字,报医务科或业务副院长批准;(11)各种检查报告单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上;(12)出院记录和死亡记录应在当日完成,出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点,住院期间病情转变及治疗过程、效果,出院时情况,出院后处理方针和随诊计划,由经治医师书写,主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因,由经治医师书写,主治医师审查签全名。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断,死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录;说明本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。附 录
医院病历书写制度
