脓毒血症的护理

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1、SIRS/SEPSISSIRS/SEPSIS新感念新感念ICUICU：黄礼庆：黄礼庆对脓毒症的认识对脓毒症的认识n“sepsis（脓毒症）脓毒症）”来源于古希腊词来源于古希腊词, , 意为意为 “腐烂的肉腐烂的肉”n 十七世纪八十年代十七世纪八十年代, , Leeuwenhock第一次用第一次用“animalcules( (微小动物微小动物) )”描述细菌描述细菌n但直到但直到200年后年后, , 包括包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和和Lister在内的现代微生物和医在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系n1914

2、年年, Schottmueller报道病原菌进入血流报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因是机体产生症状和体征的原因, , 从而改变了对从而改变了对“sepsis”的现代理解的现代理解 真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫血源性感染血源性感染菌血症菌血症败血症败血症其他其他SIRS其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎脓毒症脓毒症概念 脓毒症脓毒症 ：（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（ SIRS）SIRS ：是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的两项：1.体温380C或90次/分钟3.呼吸急促，频率20次/分，或过度通气，PCO21.2万或

3、35%，病死，病死率率27%19581997年文献：脓毒症休克的死亡率下降年文献：脓毒症休克的死亡率下降, 但由但由于发病人数增多于发病人数增多, 所以死于脓毒症的病人总数是增加所以死于脓毒症的病人总数是增加的的流行病学流行病学n原发感染部位的变化原发感染部位的变化 n19901990年以前年以前:腹部腹部n目前目前:肺部肺部 n其中其中:肺炎肺炎40% 腹腔内感染腹腔内感染20%20% 导管和原发性菌血症导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染泌尿系感染10%10%Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86免疫在感染进程中起重要作用免疫在

4、感染进程中起重要作用局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱MODSMODS、MSOFMSOF痊愈感染感染严重脓毒症、严重脓毒症、DICDIC、脓毒性休克、脓毒性休克凝血紊乱凝血紊乱l失控的全身炎症失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成反应可以造成免疫功能紊乱免疫功能紊乱(细胞免疫细胞免疫功能下调功能下调)l免疫紊乱导致机体对免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加性炎性介质释放增加脓毒症的特征脓毒症的特征 脓毒症诊断与定义中脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问遇到的一个关键的问题是疾病过程

5、的异质题是疾病过程的异质性，不同基础疾病感性，不同基础疾病感染及反应是不同的染及反应是不同的影响脓毒症的发展以影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用及结局的因素可以用PIROPIRO分类分类P (predisposing factor)易患因素易患因素I (infection) 感染感染R (response) 机体反应机体反应O (organ dysfunction) 器官功能障碍器官功能障碍治疗策略治疗策略早期复苏VS标准疗法的死亡率1h内使用引流、清创、移除装置、终结控制去甲肾上腺素首先多巴酚丁胺：提高心输出量有休克存在、对液体复苏和升压药不敏感是使用治疗治疗降低死亡率、调节凝血、炎症反应

6、等血红蛋白小于70g/L、血小板小于5*109/L8-10mmol/L奥美拉唑严重脓毒血症，无禁忌症可以小剂量使用抗凝剂、或使用弹力袜 液体复苏液体复苏 早期复苏早期复苏 一旦临床诊断为诊断脓毒症休克，推荐应尽快进行积极液体复苏，在最初复苏的6小时内应达到复苏目标：中心静脉压(CVP)8-12mmHg；平均动脉压(MAP)65mmHg；尿量0.5 mlkg-1 h-1； 中心静脉血氧饱和度 (ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)分别是70%或 65% (推荐级别：1C) 液体复苏液体复苏早期目标导向性治疗早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy(ear

7、ly goal-directed therapy，EGDT)EGDT)早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克) 后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏治疗：液体复苏采取的措施严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液2040mlkg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(4mmol/L)，即开始进行EGDT液体复苏液体复苏早期目标指导治疗早期目标指导治疗(EGDT)(EGDT)分步进行分步进行第第1 1步：吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸步：吸氧、

8、气管插管机械通气或辅助呼吸第2步：中心静脉插管、动脉插管第3步：镇静第4步：监测CVP变化趋势，每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至CVP达 8-12 mm Hg（即在30min 内,给予5001000mL 的晶体液或300500mL 胶体） 机械通气和心室顺应性降低的患者推荐 CVP 12-15 mmHg 腹高压和心室舒张功能障碍的患者亦把CVP 12-15mmHg 作为复苏目标 经充分液体复苏，心脏指数可改善25 40% ，能使半数患者的低血压状态得以纠正液体复苏液体复苏第第 5 5步步 升压药 充分复苏后仍存在低血压，或出现液体中出现威胁生命的低血压时，则同时给予升压药使MAP 65

9、mm Hg 也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维MAP65 mmHg，同时继续补液直到CVP 达标第第6 6步步：输注浓缩红细胞使 Hct 30% ，和 (或)输 注 多 巴 酚 丁 胺 (最大剂量至 20gkg-1 min-1 )以达到复苏目标(推荐级别：2C) 适应症：严重感染和脓毒症休克的患者，早期液体复苏的6小时内 CVP已达 812 mmHg，而 ScvO2 或 ScvO2仍未达到70%或 65% 在严重感染发生的在严重感染发生的6小时内达到上述复苏目标可降低患者病死率小时内达到上述复苏目标可降低患者病死率液体复苏液体复苏 几点强调几点强调 推荐在复苏中首先选用晶体液推荐在复苏

10、中首先选用晶体液不推荐使用羟乙基淀粉（可致肾功能损害）不推荐使用羟乙基淀粉（可致肾功能损害）还需大量晶体液时，可加白蛋白还需大量晶体液时，可加白蛋白有低血容量时，初始的液体至少要达到有低血容量时，初始的液体至少要达到30ml/kg30ml/kg护理护理严密观察神志和生命体征，包括T、HR、BP、R、SPO2，特别是T和BP监测CVP、qh尿量、血糖、24h出入量、心肺功能等6小时复苏目标：CVP达8-12mmHgMAP 65mmHg尿量 0.5ml/kg/h中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血（SvO2）70%血红蛋白70g/L护理护理抗生素前留取标本:如果不延误，推荐先获取适宜的培养标本再使用抗生素，至少采集两处血液标本，即经皮穿刺和经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。根据病情还可留置其他标本培养，如尿液，引流液，脑脊液，呼吸道分泌物等入院1小时内使用抗生素控制血糖血糖：血糖范围控制在810mmol/L若无禁忌，取半坐卧位，以减少使用呼吸机患者的VAP发生率准确记录出入量营养支持：早期的肠内营养有助于疾病恢复预防下肢深静脉血栓：若没有使用小剂量肝素预防深静脉血栓，应使用弹力袜伤口护理护理护理各种管道的护理气道的护理镇静，每日唤醒计划用药护理心理护理预防压疮谢谢