安全生产许可证申请书

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1、申请编号： 受理编号：申请日期： 受理日期：非煤矿山企业安 全 生 产 许 可 证申 请 书（填写式样）申请单位 XX矿业有限公司取证单位 XX矿业有限公司经 办 人 王XX联系电话 139XXXXXXXX填写日期 2012年X月X日国家安全生产监督管理局监制填 写 说 明一、 本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库申请安全生产许可证；也适用于依照非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法第十九条的规定申请办理安全生产许可证的延期手续。二、 申请书由申请单位填写并提供附件所列的文件、图纸。三、 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚

2、、工整。四、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。五、 申请书中的“申请单位”和“取证单位”填写方法：1. 具有法人资格的企业申请领取安全生产许可证，只填写“申请单位”栏的内容，不需填写“取证单位”栏的内容。2. 企业为其所属独立生产系统申请领取安全生产许可证，“申请单位”指具有法人资格的矿山企业，“取证单位”指其所属独立生产系统。3. 只有一个独立生产系统的矿山企业只申请一张安全生产许可证，“申请单位”和“取证单位”的名称均填写该矿山企业

3、。六、 申请书表格中的申请单位的“名称”栏，应当填写工商登记名称；申请单位的“地址”栏，应当填写工商登记地址；取证单位的“名称”栏，应当填写全称；取证单位的“地址”栏，应当填写所在地详细地址；“经济类型”栏，应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写；“联系电话”栏应当填写固定电话号码； 七、 申请书表格中的“矿山类型”栏，应当填写露天开采、地下开采、独立尾矿库、地质勘探、采掘施工等内容； 八、 申请书表格中的“申请许可范围”栏，应当按照取证单位的业务分别填写地质勘探作业、采掘施工作业、铁矿开采（开采矿种名称应与采矿许可证一致）、尾矿库运营等。九、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见

4、”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔、签字笔签字。申请单位名称XX矿业有限公司地址广西河池市南丹县XX镇邮政编码XXXXXX从业人数1000专职安全员人数30工商注册号450XXXXXXXXXX登记日期1993年X月X日登记机关河池市工商行政管理局XX分局主要负责人张三经济类型国有企业联系人李四联系电话0778XXXXXXX取证单位名称XX矿业有限公司地址广西河池市南丹县XX镇主要负责人李四邮政编码XXXXX联系人李四联系电话0778XXXXX开采矿种锡矿、铅锌矿矿山类型地下开采生产能力年产100万吨从业人数1000专职安全员人数30采矿许可证发证机关河池市国土资源局证 号XXXXXXX

5、XXXXXXXXXXXXXXX投产日期XXXX年X月X日设计服务年限30年投产验收单位验 收 文 号申请许可范 围采掘施工作业、锡矿、铅锌矿开采取证单位意 见主要负责人（签字）： （单位盖章） 年 月 日申请单位意 见法定代表人（签字）： （单位盖章） 年 月 日申请编号： 受理编号：申请日期： 受理日期：金属与非金属矿山企业安 全 生 产 许 可 证变 更 申 请 书（填写式样）申请单位 广西XX公司 取证单位 广西XX公司 经 办 人 李 四 联系电话 133XXXXXX 填写日期 2012年3月29日 国家安全生产监督管理局制填 写 说 明一、 本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘

6、探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库依照非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法第二十一条规定申请安全生产许可证变更手续。二、 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。三、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。四、 企业申请办理安全生产许可证的变更手续只填写申请书表格中“申请单位”栏中的内容；企业为其所属的作业单位、生产设施、生产系统申请办理安全生产许可证的变更手续应填写申请书表格中“申请单位”和“取证单位”栏

7、中的内容，不填写“申请单位”栏内的“原许可证编号”内容。五、 申请书表格“变更事项”栏，只填写变更的事项。六、 申请书表格“变更事项”栏中的“主要负责人”变更是指取证单位的主要负责人发生变化；“企业名称”变更是指取证单位的名称发生变化；“隶属关系”变更是指不具备法人资格的取证单位，其原申请单位变更或名称发生变化。七、 申请单位应同时提交原安全生产许可证副本，变更主要负责人的，还应当提交变更后的工商营业执照副本和主要负责人考核合格证明材料；变更隶属关系和企业名称的，还应当提交变更后的工商营业执照副本；有新建、改建、扩建项目的，还应当提交与建设项目有关的文件、资料。申请单位名 称广西XX公司地 址

8、广西XX市XX路XX号主要负责人张三邮政编码XXXXXX联 系 人李四联系电话XXXX-XXXXXX原安全许可证编号取证单位名 称广西XX公司地 址广西XX市XX路XX号主要负责人张三邮政编码XXXXXX联 系 人李四联系电话XXXX-XXXXXX内 容原安全许可证编号变更事项项 目变更前变更后主要负责人隶属关系企业名称XXXX新 建改 建扩 建项 目 名 称项目验收单位项目验收文号取证单位意见主要负责人（签字）： （单位盖章） 年 月 日申请单位意见法定代表人（签字）： （单位盖章） 年 月 日申请编号： 受理编号：申请日期： 受理日期：金属与非金属矿山企业安 全 生 产 许 可 证延 期

9、申 请 书申请单位 取证单位 经 办 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理局制样填 写 说 明一、 本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库依照非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法第二十条的规定申请直接办理安全生产许可证的延期手续。二、 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。三、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。四、 企业申请直接办理安全生产许可证的延期手

10、续只填写申请书表格中“申请单位”栏中的内容；企业为其所属的作业单位、生产设施、生产系统申请直接办理安全生产许可证的延期手续应填写申请书表格中“申请单位”和“取证单位”栏中的内容，不填写“申请单位”栏内的“原许可证编号”内容。五、 申请书表格中的“申请延期意见”栏按照非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法第二十条的规定填写申请直接办理安全生产许可证延期手续的理由。六、 申请单位应同时提交原安全生产许可证副本及申请安全生产许可证直接延期的报告。申请单位名称地址邮编经济类型工商注册号登记日期登记机关主要负责人联系人联系电话许可范围许可证有效期原许可证编号取证单位名称地址主要负责人邮政编码联系人联系电话

11、许可范围许可证有效期原许可证编号申请延期意见取证单位意见主要负责人（签字）： （单位盖章） 年 月 日申请单位意见法定代表人（签字）： （单位盖章） 年 月 日非煤矿矿山企业安全生产许可证自查表（露天矿山）序号项目内容自查结果备 注1建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。2安全投入符合安全生产要求，按照有关规定提取安全技术措施专项经费。3设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。4主要负责人和安全生产管理人员的安全生产知识和管理能力经考核合格。5特种作业人员经有关业务主管部门考核合格，取得特种作业操作资格证书。6其他从业人员按照规定接受安全生产教育和培训，并经考试合格。7依法参加

12、工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。8对有职业危害的场所进行定期检测，有防治职业危害的具体措施，并按规定为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。9依法进行安全评价。10对作业环境安全条件和危险性较大的设备进行定期检测检验，有预防事故的安全技术保障措施。11露天边坡、人员提升设备、尾矿库、排土场、爆破器材库等易发生事故的场所、设施、设备，有登记档案和检测、评估报告及监控措施。12制订中毒窒息、边坡坍塌、冒顶片帮、透水及坠井等各种事故以及采矿诱发地质灾害等事故的应急救援预案。13建立事故应急救援组织，配备必要的应急救援器材、设备；生产规模较小可以不建立事故应急救援组织的，应当指定兼职的

13、应急救援人员，并与邻近的事故应急救援组织签订救护协议。14有具有资质的设计单位设计的开采设计和附图。图纸包括地质地形图、采场工程平面布置图和采场剖面图。15露天矿山应当采剥并举、剥离先行并由上而下分台阶开采，严禁掏采。16台阶高度必须符合有关规定的要求，其中最大开采高度小于五十米、年开采总量小于五十万吨的小型露天采石场，应当自上而下分层、按顺序开采，分层高度根据岩性确定，浅眼爆破时分层高度不超过六米，中深孔爆破时分层高度不超过二十米。17爆破器材管理、爆破安全距离和爆破作业符合爆破安全规程规定。18危险性较大的矿用起重、运输、提升、排水等机械设备应当有定期检验报告，且该报告须在检验有效期内。1

14、9露天采场的总出入沟口、平硐口、排水井口和工业场地等处必须采取妥善的防洪措施，深凹露天采场有专用防洪设施。20排土场的阶段高度、总堆置高度、平台宽度，以及相邻阶段同时作业的超前堆置高度，应当符合设计规定。21排土场有可靠的截洪、防洪和排水设施，以及防止泥石流的措施。取证单位意 见1、是否严格遵守有关安全生产法律法规和非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法。 是，否。2、取得安全生产许可证后，是否加强日常安全生产管理，未降低安全生产条件。 是，否。3、是否接受安全生产许可证颁发管理机关及安全监管部门的监督检查。 是，否。4、在安全生产许可证有效期内是否发生死亡事故（含外包采掘工程事故）。 是，否。

15、主要负责人（签字）： （单位盖章） 年 月 日填写说明：企业必须对自查结果的真实性负责，逐项填写“符合”或“不符合”，可以就有关情况作出简要说明；并在相应栏目签署“情况属实”、签名、盖章。非煤矿矿山企业安全生产许可证自查表（地下矿山）序号项目内容自查结果备 注1建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。2安全投入符合安全生产要求，按照有关规定提取安全技术措施专项经费。3设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。4主要负责人和安全生产管理人员的安全生产知识和管理能力经考核合格。5特种作业人员经有关业务主管部门考核合格，取得特种作业操作资格证书。6其他从业人员按照规定接受安全生产教育和培

16、训，并经考试合格。7依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。8对有职业危害的场所进行定期检测，有防治职业危害的具体措施，并按规定为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。9依法进行安全评价。10对作业环境安全条件和危险性较大的设备进行定期检测检验，有预防事故的安全技术保障措施。11露天边坡、人员提升设备、尾矿库、排土场、爆破器材库等易发生事故的场所、设施、设备，有登记档案和检测、评估报告及监控措施。12制订中毒窒息、边坡坍塌、冒顶片帮、透水及坠井等各种事故以及采矿诱发地质灾害等事故的应急救援预案。13建立事故应急救援组织，配备必要的应急救援器材、设备；生产规模较小可以不建立事故应

17、急救援组织的，应当指定兼职的应急救援人员，并与邻近的事故应急救援组织签订救护协议。14有具有资质的设计单位设计的开采设计和符合实际情况的附图。图纸包括地质图(水文地质图和工程地质图)、矿山总平面布置图、采掘工程平面图、井上和井下对照图、通风系统图、提升运输系统图、供配电系统图、防排水系统图、避灾线路图等。15每个矿井至少有两个独立的能行人的直达地面的安全出口，其间距不得小于三十米，矿井的每个生产水平(中段)和各个采区(盘区)至少有两个能行人的安全出口并与直达地面的出口相通，提升竖井作为安全出口时，必须有保障行人安全的梯子间。16矿井应当采取机械通风，其风质、风量、风速应当符合有关规定的要求，开

18、采与煤伴生、共生的金属与非金属矿床的通风条件，应当符合煤矿开采有关安全规程要求。17矿井提升运输系统有防过卷、防跑车、防坠等安全保护装置，提升运输设备应当有定期检验报告，且该报告须在检验有效期内。18矿井井口的标高必须高于当地历史最高洪水位一米以上，水文地质条件复杂的矿山，必须在井底车场周围设置防水闸门，有水害防治措施，井下主要排水设备的型号和数量应当满足井下排水的要求。19爆破作业必须有设计和作业规程，有防止危及人身安全和中毒窒息的安全预防措施，爆炸物品有严格的储存、购买、运输、使用和清退登记制度，并符合民用爆炸物品管理条例规定。20有自然发火可能性的矿井，其主要运输巷道应当布置在岩层或者不

19、易自然发火的矿层内，并采用预防性灌浆或者其他有效的预防自然发火的措施。21设计中规定保留的矿柱、岩柱，在规定的期限内不得开采或者毁坏。22排土场的阶段高度、总堆置高度、平台宽度，以及相邻阶段同时作业的超前堆置高度，应当符合设计规定。23排土场有可靠的截洪、防洪和排水设施，以及防止泥石流的措施。取证单位意 见1、是否严格遵守有关安全生产法律法规和非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法。 是，否。2、取得安全生产许可证后，是否加强日常安全生产管理，未降低安全生产条件。 是，否。3、是否接受安全生产许可证颁发管理机关及安全监管部门的监督检查。 是，否。4、在安全生产许可证有效期内是否发生死亡事故（含外

20、包采掘工程事故）。 是，否。主要负责人（签字）： （单位盖章） 年 月 日填写说明：企业必须对自查结果的真实性负责，逐项填写“符合”或“不符合”，可以就有关情况作出简要说明；并在相应栏目签署“情况属实”、签名、盖章。非煤矿矿山企业安全生产许可证自查表（尾矿库）序号项目内容自查结果备 注1建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。2安全投入符合安全生产要求，按照有关规定提取安全技术措施专项经费。3设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。4主要负责人和安全生产管理人员的安全生产知识和管理能力经考核合格。5特种作业人员经有关业务主管部门考核合格，取得特种作业操作资格证书。6其他从业人员按

21、照规定接受安全生产教育和培训，并经考试合格。7依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。8对有职业危害的场所进行定期检测，有防治职业危害的具体措施，并按规定为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。9依法进行安全评价。10对作业环境安全条件和危险性较大的设备进行定期检测检验，有预防事故的安全技术保障措施。11露天边坡、尾矿库等易发生事故的场所、设施、设备，有登记档案和检测、评估报告及监控措施。12制订垮坝等各种事故以及地质灾害等事故的应急救援预案。13建立事故应急救援组织，配备必要的应急救援器材、设备；生产规模较小可以不建立事故应急救援组织的，应当指定兼职的应急救援人员，并与邻近的

22、事故应急救援组织签订救护协议。14有具有资质的设计单位设计和符合实际情况的附图。15尾矿堆积坝整体外坡坡比不得陡于设计规定值，部分高程堆积坝边坡过陡的，不得出现局部失稳，并满足坝体稳定安全系数和渗流控制要求，无明显沉陷、滑坡、裂缝、流土、管涌，外坡坡面无沼泽化和较多(大)的冲沟，运行工况正常，在堆积坝整体外坡坡比陡于设计规定值时，应当由具有资质的中介机构进行稳定性分析，其分析方法和分析结论应当满足规范要求。16尾矿坝最小安全超高和最小干滩长度必须满足规范要求。17尾矿库排水设施应当符合设计要求，对出现的堵塞、坍塌、裂缝、变形、腐蚀或磨蚀、漏砂等现象采取治理措施，运行工况正常。取证单位意 见1、

23、是否严格遵守有关安全生产法律法规和非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法。 是，否。2、取得安全生产许可证后，是否加强日常安全生产管理，未降低安全生产条件。 是，否。3、是否接受安全生产许可证颁发管理机关及安全监管部门的监督检查。 是，否。4、在安全生产许可证有效期内是否发生死亡事故（含外包采掘工程事故）。 是，否。主要负责人（签字）： （单位盖章） 年 月 日填写说明：企业必须对自查结果的真实性负责，逐项填写“符合”或“不符合”，可以就有关情况作出简要说明；并在相应栏目签署“情况属实”、签名、盖章。非煤矿矿山企业安全生产许可证自查表（地质勘探）序号项目内容自查结果备 注1建立、健全安全生产责任

24、制、规章制度与操作规程。2安全投入符合安全生产要求，按照有关规定提取安全技术措施专项经费。3设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。4主要负责人和安全生产管理人员的安全生产知识和管理能力经考核合格。5特种作业人员经有关业务主管部门考核合格，取得特种作业操作资格证书。6其他从业人员按照规定接受安全生产教育和培训，并经考试合格。7依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。8对有职业危害的场所进行定期检测，有防治职业危害的具体措施，并按规定为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。9对作业环境安全条件和危险性较大的设备进行定期检测检验，有预防事故的安全技术保障措施。10石油天然气

25、储运设施、露天边坡、人员提升设备、排土场、爆破器材库等易发生事故的场所、设施、设备，有登记档案和检测、评估报告及监控措施。11制订井喷失控、中毒窒息、边坡坍塌、冒顶片帮、透水及坠井等各种事故以及采矿诱发地质灾害等事故的应急救援预案。12建立事故应急救援组织，配备必要的应急救援器材、设备；13地质勘探必须具有能够满足工作需要的交通、通信联络工具和防护用品，海上勘探时，勘查船应当具有导航雷达、测深仪等电子观察设备。14民用爆炸物品、有毒化学药品和放射源必须有单独存放的仓库和安全保存的措施，并符合有关规定。15存放危险品的仓库应当按有关规定配备消防设施和通讯报警装置。16勘探使用的电气设备必须有可靠

26、的漏电保护装置和措施。18钻探工程：钻机应当有可靠的制动、防坠、防窜、行程限制、安全挂钩、手动定位器等安全装置，有钻机组装、拆卸和使用的安全措施，钻塔必须安装避雷设施和其它防护措施，避雷设施与钻塔应绝缘良好，活动工作台应当有防坠、防跑、制动装置和平衡绳、导向绳、手拉绳等安全装置，油气层钻探按照石油天然气开采技术保障条件执行。19巷探工程：应当有巷探工程设计及安全卫生专篇，施工现场应当设置安全标志和信号，有防尘、防毒、防火、防爆、防雷、防洪、防风、防寒、防冻、防坍塌、防雪崩等安全措施，每个井巷应当有独立的通风系统并采用机械通风，有满足探矿需要的独立排水系统。20地质测绘：高标观测仪器应当有平稳牢

27、固的架设措施，坑道测量有测量方案和安全措施，城市测量(绘)有避让行人和电力设施的措施。取证单位意 见1、是否严格遵守有关安全生产法律法规和非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法。 是，否。2、取得安全生产许可证后，是否加强日常安全生产管理，未降低安全生产条件。 是，否。3、是否接受安全生产许可证颁发管理机关及安全监管部门的监督检查。 是，否。4、在安全生产许可证有效期内是否发生死亡事故（含外包采掘工程事故）。 是，否。主要负责人（签字）： （单位盖章） 年 月 日填写说明：企业必须对自查结果的真实性负责，逐项填写“符合”或“不符合”，可以就有关情况作出简要说明；并在相应栏目签署“情况属实”、签名

28、、盖章。附件3非煤矿山安全生产许可证直接延期意见表申请单位取证单位基层安全监管部门（地级市或县级安监部门）确认意见1、是否接受安监部门日常监督检查。 是，否。2、是否落实安监部门的整改要求。 是，否。3、是否接受安监部门的行政处罚。 是，否。4、许可证有效期限内是否发生安全生产死亡事故。是，否。5、安全评价报告提出的整改措施是否已落实。 是，否。年月日备注：1、属自治区安监局受理的，由市级安监部门出具意见；属委托地级市安监部门受理的，由县级安监部门出具意见；2.市、县（市、区）级安全监管部门在相应栏目签署“申请材料齐全、属实，推荐办理直接延续”的具体意见，并签名、盖章。2、地方安监部门认为不能

29、免予审查直接延期的，此表不填写、不报送。申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：危险化学品生产企业安 全 生 产 许 可 证申请书申请单位经 办 人联系电话填写日期国家安全生产监督管理总局制样填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写：A危化安许证B字CD号A表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字。如：北京市为“京”，河北省为“冀”；B表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；C表示年份。

30、如2012年受理，即填写“2012”；D表示四位顺序号。二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、本申请书中“申请单位”是指按照危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法第三条规定，申请领取安全生产许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。四、本申请书表格的填写方法：法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；非法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏；3.中央企业及其直接控

31、股涉及危险化学品生产的企业（总部），不需填写本申请书表格中“生产场所地址”及“从业人员人数”栏。五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写工商部门批准成立或企业名称预核准的日期。六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。七、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照或工商核准文件一致的类型。八、本申请书表格中“申请生产范围”栏的“产品名称”，应填写符合危险化学品目录的该产品名称或者其主要成份符合化学品命名通则(GB/T23955-2009)的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的设计生产量；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。九、本申请书表格中

32、“备注”栏的“生产地址”应填写生产该种产品的具体地址；“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；“验收文号”，应填写该产品的生产系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式或预计投产的日期。十、本申请书表格中“申请生产范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。申请单位名称主要负责人注册地址邮政编码生产场所地址邮政编码从业人员人数成立日期经济类型专职安全生产管理人员人数申请单位上级单位名称主要负责人地址邮政编码经济类型专职安全生产管理人员人数申请单位意见主要负责人（签字）： （公章）年月日申请单

33、位上级单位意见主要负责人（签字）： （公章）年月日 项 目序号申请许可范围备 注产品名称生产能力工艺系统生产原料验收文号投产日期申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：危险化学品生产企业安 全 生 产 许 可 证变 更 申 请 书申请单位经 办 人联系电话填写日期国家安全生产监督管理总局制样填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写：A危化安许证变更B字CD号A表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字。如：北京市为“京”，河北

34、省为“冀”；B表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；C表示年份。如2012年受理，即填写“2012”；D表示四位顺序号。二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、本申请书中“申请单位”是指按照危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法第三条规定，申请领取安全生产许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。四、本申请书表格的填写方法：法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；非法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”

35、和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏；3.中央企业及其直接控股涉及危险化学品生产的企业（总部）等管理型企业，不需填写本申请书表格中“生产场所地址”、“从业人员人数”栏。五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。七、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致的类型。八、本申请书“变更事项”中“变更内容”栏，填写变更前后“主要负责人”的姓名或者隶属单位（或者企业）的名称或者工商登记注册的单位名称。九、本申请书表格中“申请变更范围”栏的

36、“产品名称”，应填写符合危险化学品目录的该产品名称或者其主要成份符合化学品命名通则(GB/T23955-2009)的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的设计生产量；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。十、本申请书表格中“备注”栏的“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；“验收文号”，应填写该产品的生产系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式或预计投产的日期。十一、本申请书表格中“申请变更范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。申请单位名称主要负责人注册地址邮政编码生产

37、场所地址邮政编码从业人员人数成立日期经济类型专职安全生产管理人员人数上年固定资产净值（万元）上年销售收入（万元）原安全生产许可证证书编号申请单位上级单位名称主要负责人地址邮政编码经济类型专职安全生产管理人员人数变更事项内容事项变更前变更后备注主要负责人隶属关系企业名称注册地址变更事项事项内容建设项目为新建、改建或者扩建申请变更范围备注产品名称生产能力工艺系统生产原料验收文号投产日期变更前变更后申请单位意见主要负责人（签字）： （公章） 年月日申请单位上级单位意见主要负责人（签字）： （公章） 年月日申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：危险化学品生产企业安 全 生 产 许 可 证延 期 申

38、请 书申请单位经 办 人联系电话填写日期国家安全生产监督管理总局制样填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。“申请编号”、“受理编号”填写危险化学品生产企业生产许可证申请书所载明的编号。“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写：A危化安许证延B字CD号A表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字。如：北京市为“京”，河北省为“冀”；B表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；C表示年份。如2012年受理，即填写“2012”；D表示

39、四位顺序号。二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、本申请书中“申请单位”是指按照危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法第三条规定，申请领取安全生产许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。四、本申请书表格的填写方法：法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；非法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏；3.中央企业及其直接控股涉及危险化学品生产的企业（总部）等管理型企

40、业，不需填写本申请书表格中“生产场所地址”、“从业人员人数”栏。五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。七、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致的类型。八、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏的“产品名称”，应填写符合危险化学品目录的该产品名称或者其主要成份符合化学品命名通则(GB/T23955-2009)的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的设计生产量；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。九、本申请书表格中“备注”栏的“生产地址”应填写生产该种产

41、品的具体地址；“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；“验收文号”，应填写该产品的生产系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式投产的日期。十、本申请书表格中“申请延期许可范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。申请单位名称主要负责人注册地址邮政编码生产场所地址邮政编码从业人员人数成立日期经济类型专职安全生产管理人员人数上年固定资产净值（万元）上年销售收入（万元）原安全生产许可证证书编号遵守有关安全生产的法律、法规和本办法的情况是否发生过生产安全死亡事故安全标准化等级及有效期申请单位上级

42、单位名称主要负责人注册地址邮政编码经济类型专职安全生产管理人员人数上年固定资产净值（万元）上年销售收入（万元）申请单位意见主要负责人（签字）： （公章）年月日申请单位上级单位意见主要负责人（签字）： （公章）年月日危险化学品生产企业安 全 生 产 许 可 证审查书申请单位受理编号受理日期受 理 人审查类别发证机关广西区安全生产监督管理局制项目序号审查内容审查意见审查人签字备注一、企业总体选址布局合理性1企业选址布局是否符合当地县级（含县级）以上人民政府以上规划和布局。新企业应在专门的规划区域内2危险化学品生产装置或者储存数量构成重大危险源的危险化学品储存设施，与下列场所、设施、区域的距离应当符

43、合国家有关规定：（一）居住区以及商业中心、公园等人员密集场所；（二）学校、医院、影剧院、体育场（馆）等公共设施；（三）饮用水源、水厂以及水源保护区；（四）车站、码头（依法经许可从事危险化学品装卸作业的除外）、机场以及通信干线、通信枢纽、铁路线路、道路交通干线、水路交通干线、地铁风亭以及地铁站出入口；（五）基本农田保护区、基本草原、畜禽遗传资源保护区、畜禽规模化养殖场（养殖小区）、渔业水域以及种子、种畜禽、水产苗种生产基地；（六）河流、湖泊、风景名胜区、自然保护区；（七）军事禁区、军事管理区；（八）法律、行政法规规定的其他场所、设施、区域。3企业总体布局是否符合化工企业总图运输设计规范（GB50

44、489）、工业企业总平面设计规范（GB50187）、建筑设计防火规范（GB50016）等标准。石油化工企业是否符合石油化工企业设计防火规范（GB50160）。4同一厂区内的设备、设施及建（构）筑物的布置是否适用同一标准规定。二、企业设备设施工艺的安全可靠性5新建、改建、扩建建设项目是否经具备国家规定资质的单位设计、制造和施工建设；涉及危险化工工艺、重点监管危险化学品的装置，是否由具有综合甲级资质或者化工石化医药行业专业甲级设计资质的设计单位设计。6是否采用和使用国家明令淘汰、禁止使用的工艺、设备。7新开发的危险化学品生产工艺是否在小试、中试、工业化试验的基础上逐步放大到工业化生产；国内首次使用

45、的化工工艺，必须经过省安全生产监督管理局组织的安全可靠性专家论证。8涉及危险化工工艺、重点监管危险化学品的装置是否装设自动化控制系统；涉及危险化工工艺的大型化工装置装设紧急停车系统；涉及易燃易爆、有毒有害气体化学品的场所是否装设易燃易爆、有毒有害介质泄漏报警等安全设施。9生产区与非生产区是否分开设置，并符合国家标准或者行业标准规定的距离。10危险化学品生产装置和储存设施之间及其与建（构）筑物之间的距离是否符合有关标准规范的规定。三、安全管理制度11是否建立健全主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门、岗位的全员安全生产责任制，明确岗位安全生产责任。12是否根据实际情况，制定下列安全生

46、产制度：安全生产工作例会等安全生产会议制度，安全投入保障制度，安全生产奖惩制度，安全培训教育制度，领导干部现场带班制度，特种作业人员管理制度，安全检查和隐患排查治理制度，重大危险源评估和安全管理制度，变更管理制度，应急管理制度，生产安全事故或者重大事件的调查和报告处理制度，防火、防爆、防中毒、防泄漏管理制度，工艺、设备、电气仪表、公用工程安全管理制度，动火、进入受限空间、吊装、高处、盲板抽堵、动土、断路、设备检维修等作业安全管理制度，危险化学品安全管理制度，职业健康相关管理制度，劳动防护用品使用维护管理制度，承包商管理制度，安全管理制度及操作规程定期修订制度，设施、设备的维护、保养、检测管理制

47、度，危险作业的现场管理制度，安全生产台帐的管理制度，关键装置与重点部位管理制度，装置开停车安全管理制度，自动化安全控制系统管理和维护制度，安全管理制度执行情况检查制度。13是否根据生产工艺、技术、设备、自动化控制特点和原辅料、产品危险性等实际情况，编制岗位安全操作规程和制定符合有关标准规定的作业安全规程。四、安全管理机构和人员条件14是否依法设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。从业人员超过五十人的企业，应当配备不少于两名的专职安全生产管理人员。15企业主要负责人、分管安全负责人和安全生产管理人员是否依法参加安全生产培训，并经考核合格，取得安全资格证书。16企业分管安全负责人、分管生

48、产负责人、分管技术负责人应当具有一定的化工专业知识或者相应的专业学历。17专职安全生产管理人员应当具备国民教育化工化学类（或安全工程）中等职业教育以上学历或者化工化学类中级以上专业技术职称，或者具备危险物品安全类注册安全工程师资格。18特种作业人员是否依照规定经专门的安全技术培训考核合格，取得特种作业操作证书。19企业其他从业人员是否按照国家有关规定，经安全教育和培训并考核合格。并应建立相应台帐。五、重大危险源管理20是否依据危险化学品重大危险源辨识(GB18218)，辨识、确定本企业的重大危险源。21重大危险源是否报县级安全生产监督管理部门备案。22新建、改建、扩建项目是否在竣工验收前完成重大危险源的辨识、安全评估和分级、登记建档工作，并完成备案。