王山米—产程管理.ppt

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1、产程观察产程观察和和异常产程的处理异常产程的处理北京大学人民医院北京大学人民医院 产科产科王山米王山米 产时保健产时保健 是保证是保证出生人口素质出生人口素质的关键环节，的关键环节， 是保证是保证母婴健康母婴健康的重要阶段。的重要阶段。 此阶段的保健重点是：此阶段的保健重点是： 加强加强产程的观察和母婴的监测产程的观察和母婴的监测 , , 防滞产、防滞产、防出血、防出血、防感染、防感染、 防窒息、防产伤防窒息、防产伤； 骨盆是不变的骨盆是不变的, ,形态不可估量形态不可估量 胎儿胎儿 （可控！）（可控！） * * 径线是可以控制的径线是可以控制的 ( (孕期控制胎儿体重孕期控制胎儿体重) )

2、* * 胎产式在孕期可以纠正胎产式在孕期可以纠正 * * 胎方位在产程中是可以改变的胎方位在产程中是可以改变的分娩四要素的关系分娩四要素的关系产力产力 是可变的是可变的 受头盆影响受头盆影响 受体力、心理的影响受体力、心理的影响 药物影响药物影响精神心理因素精神心理因素 信心、支持；信心、支持； 精神支柱！精神支柱！分娩四要素的关系分娩四要素的关系产前难产危险因素识别产前难产危险因素识别 身材身材矮小矮小 骨产道骨产道： 骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病 软产道软产道： 阴道、宫颈和子宫发育异常、阴道、宫颈和子宫发育异常、 盆腔肿瘤、盆腔肿瘤、瘢痕子宫瘢痕子

3、宫 子宫子宫过度膨胀：胎儿过大（头盆不称）过度膨胀：胎儿过大（头盆不称） 多胎妊娠、羊水过多多胎妊娠、羊水过多 年龄年龄过小或过大：青少年和青春期前妊娠，高龄过小或过大：青少年和青春期前妊娠，高龄 异常异常先露先露和异常胎位和异常胎位影响产程的因素影响产程的因素 对产妇焦虑情绪缺乏关注、缺乏护理支持对产妇焦虑情绪缺乏关注、缺乏护理支持 过早入院待产过早入院待产 缺乏监测，缺乏监测， 必须牢记：一旦临产，就是产程必须牢记：一旦临产，就是产程 持续胎心监护持续胎心监护 体位：限制走动体位：限制走动 饮食限制饮食限制 硬膜外麻醉硬膜外麻醉评估评估决策决策行动行动 决策决策行动行动评估评估入院快速评估

4、入院快速评估一一 宫缩宫缩-临产临产 - 进入产程状态进入产程状态(I,II)(I,II) 假阵缩假阵缩 - 镇静镇静,休息休息 破水破水-早破水早破水 产程中破水产程中破水 羊水情况、胎心羊水情况、胎心 - 窘迫窘迫? 见红见红,出血出血 - 临产临产; ; 产前出血产前出血( (禁阴道检查禁阴道检查) ) 二二 病史了解，病史了解， 保健本（病历）保健本（病历）有无并发症有无并发症/合并症合并症 转院转院? 留院留院?问诊问诊触摸腹部触摸腹部观察观察阴道检查阴道检查查查 看看 产程中的监护（小时）产程中的监护（小时） 潜伏期潜伏期 活跃期活跃期 第二产程第二产程 1 1 血压、体温、脉搏监

5、测血压、体温、脉搏监测 4 4 2 2 酌情酌情2 阴道检查阴道检查 4 4 2 23 宫缩监护宫缩监护 1 1 1/21/2 5 5分钟分钟4 4 胎心监护胎心监护 1 1 1/2 1/2 5 5分钟分钟5 5 情绪和行为情绪和行为 1 1 1/21/2 随时随时（抑郁、焦虑）（抑郁、焦虑） 第一产程第一产程 保健内容保健内容1 1准确判断准确判断产程开始产程开始时间时间; ;2 2应用应用产程图产程图时限严密观察产程进展，及时发现时限严密观察产程进展，及时发现 异常产程，及时处理或转诊，防止产程的延长。异常产程，及时处理或转诊，防止产程的延长。3 3严格掌握产程中严格掌握产程中缩宫素应用缩

6、宫素应用的指征和方法。的指征和方法。4 4通过通过胎心胎心监测、观察羊水，防止胎儿窘迫。监测、观察羊水，防止胎儿窘迫。 否则应及时转诊。否则应及时转诊。5 5通过通过血压监测血压监测，防止产时高血压，防止子痫。，防止产时高血压，防止子痫。6 6产程中以产妇为中心，提供全程产程中以产妇为中心，提供全程人性化服务人性化服务。产程中产程中 以产妇为中心，人性化服务！以产妇为中心，人性化服务！（1 1）进行心理疏导、陪伴分娩、应用适宜技术）进行心理疏导、陪伴分娩、应用适宜技术 减轻分娩疼痛减轻分娩疼痛（导乐陪产、硬膜外麻醉、笑气吸入）。（导乐陪产、硬膜外麻醉、笑气吸入）。（2 2）潜伏期注意保护好产力

7、：）潜伏期注意保护好产力： 适当应用安定适当应用安定10mg10mg或哌替啶或哌替啶100mg100mg肌注肌注（3 3）产程中，鼓励进食；）产程中，鼓励进食； 自由体位（胎膜早破除外），及时排空膀胱。自由体位（胎膜早破除外），及时排空膀胱。（4 4）鼓励阴道自然分娩，减少不必要的人为干预，）鼓励阴道自然分娩，减少不必要的人为干预， 降低剖宫产率。降低剖宫产率。 第二产程第二产程 保健内容保健内容1 1无菌接生，保护母亲免受生殖道感染。无菌接生，保护母亲免受生殖道感染。2 2保护好母亲的产道防止严重裂伤保护好母亲的产道防止严重裂伤; ; 3 3监护好胎儿，及时处理胎儿窘迫，监护好胎儿，及时处理

8、胎儿窘迫， 防止胎儿窘迫和新生儿窒息。防止胎儿窘迫和新生儿窒息。4 4规范助产操作，防止新生儿产伤。规范助产操作，防止新生儿产伤。5 5做好新生儿查体，及时发现出生缺陷，做好新生儿查体，及时发现出生缺陷， 做好病历书写记录做好病历书写记录。 第三产程第三产程 保健内容保健内容1 1防止产后出血防止产后出血（1 1）胎儿娩前肩预防性缩宫素应用，）胎儿娩前肩预防性缩宫素应用， 促进胎盘剥离，预防产后出血。促进胎盘剥离，预防产后出血。（2 2）认真仔细检查胎盘，）认真仔细检查胎盘， 避免因胎盘因素导致的产后出血。避免因胎盘因素导致的产后出血。（3 3）认真检查软产道，）认真检查软产道， 防止因产道损

9、伤导致的产后出血。防止因产道损伤导致的产后出血。（4 4）警惕以产后出血为特征的羊水栓塞。）警惕以产后出血为特征的羊水栓塞。2 2防窒息防窒息 新生儿在与母亲进行早期皮肤接触、早吸吮、新生儿在与母亲进行早期皮肤接触、早吸吮、 早开奶时，防止新生儿的窒息早开奶时，防止新生儿的窒息。Brandt手法手法难产的认识难产的认识 根据根据产程图产程图 在分娩早期可能需要经常在分娩早期可能需要经常检查宫颈进展检查宫颈进展 检查人员的检查人员的连贯性连贯性，可以减少主观误差，可以减少主观误差胎方位的变化胎方位的变化产力产力识别难产识别难产 产程异常的常见原因产程异常的常见原因 头盆不称头盆不称 骨盆倾斜度过

10、大骨盆倾斜度过大 胎方位：持续性枕横位、持续性枕后位、胎方位：持续性枕横位、持续性枕后位、面先露面先露、额先露、高直位、前（后）不均倾位、额先露、高直位、前（后）不均倾位 产力异常产力异常产程中的异常表现产程中的异常表现一、临床表现：一、临床表现：1 1 胎膜早破胎膜早破2 2 产程中过早屏气：产程中过早屏气： 枕后位、前不均倾枕后位、前不均倾3 3 全身衰竭：全身衰竭： 肠胀气，尿潴留（前不均倾），水电失衡肠胀气，尿潴留（前不均倾），水电失衡4 4 子宫先兆破裂：子宫先兆破裂： 疼痛、病理性缩复环、下段压痛、血尿疼痛、病理性缩复环、下段压痛、血尿二、二、 产程图异常表现产程图异常表现母亲问题

11、母亲问题 体温体温 血压（舒张压）血压（舒张压） 胎膜早破胎膜早破 阴道出血阴道出血 严重腹痛严重腹痛 不能进食、排尿困难不能进食、排尿困难 恶心、呕吐、头痛恶心、呕吐、头痛 产程进展不顺利产程进展不顺利 T T3838，抗生素，抗生素 BpBp90mmHg90mmHg， 尿常规，硫酸镁尿常规，硫酸镁 1212小时，抗生素小时，抗生素 前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥 胎盘早剥、子宫破裂胎盘早剥、子宫破裂 脱水酸中毒、膀胱充盈脱水酸中毒、膀胱充盈 先兆子痫、尿常规、血压先兆子痫、尿常规、血压 产力、产道、头盆、胎位产力、产道、头盆、胎位产产 程程 图图1 两个坐标两个坐标 横横-时间时间:

12、即时时间即时时间+产程进展的时间产程进展的时间 纵纵-宫颈扩张和儿头下降宫颈扩张和儿头下降2 两条曲线两条曲线(宫颈扩张曲线宫颈扩张曲线,儿头下降曲线儿头下降曲线)3 警戒线警戒线,警戒区警戒区4 产程进入活跃期产程进入活跃期,开始绘制产程图开始绘制产程图 确定产程开始时间确定产程开始时间1 1 规律宫缩规律宫缩( (有痛的有痛的),),伴腰酸伴腰酸, ,下坠下坠; ;2 2 伴有伴有宫颈宫颈展平和扩张展平和扩张; ;3 3 儿头儿头的下降的下降; ; Latent phaseActive phaseI II stage 产程图产程图 partogram先先 露下降程度露下降程度cm宫颈扩张程

13、度宫颈扩张程度cm胎头下降曲线胎头下降曲线潜伏期潜伏期活跃期活跃期加速阶段加速阶段最大倾斜阶段最大倾斜阶段减速阶段减速阶段第二产程第二产程产程时间产程时间 ( 小时小时)04:008:0012:00胎儿娩出胎儿娩出19:50警戒线和警戒区警戒线和警戒区 警戒线：警戒线： 宫口开大宫口开大3cm3cm为一点，为一点， 预计预计4 4小时开全小时开全为第二个点，为第二个点， 连成一条连成一条斜斜线为为警戒线警戒线。 警戒区：警戒区： 与第一条警戒线与第一条警戒线间隔间隔4 4小时小时再划一条再划一条 与之与之平行的平行的斜斜线线( (处理线）处理线），构成了，构成了警戒区警戒区。 图形进入警戒区或

14、警戒区右侧区域，图形进入警戒区或警戒区右侧区域， 应及时转诊！应及时转诊！产程产程 I I程程 IIII程程 IIIIII程程 定义定义( (厘米厘米) ) 0-30-3 3- 4 - 9 - 10 3- 4 - 9 - 10 胎儿胎儿 胎盘胎盘产程图产程图 加加- - 急急-减减 娩出娩出 娩出娩出 潜伏期潜伏期 活跃期活跃期平均正常平均正常( (小时小时) ) 8 8 4 4 1 1 5-15 5-15开大速度开大速度( (厘米厘米/ /小时小时) ) 1/3-41/3-4 初初1.2/h1.2/h - - - - 经经1.5/h1.5/h 0-0-4-9-4-9-儿头下降儿头下降 潜潜

15、伏伏 期期 -加加- - 急急 速速 期期 -下降速度下降速度 0.86cm/h 1cm/h0.86cm/h 1cm/h 产程产程 I I程程 IIII程程 IIIIII程程 潜伏期潜伏期 活跃期活跃期延长延长hr 16 8 2 1/2hr 16 8 2 1/2停滞停滞hr - 2 1 -hr - 2 1 -处理处理hr 8 4 1 10hr 8 4 1 10 转院转院? ?方法方法 休息休息 一查一查 内诊内诊 手手 取取 难产难产? ? 二破二破 S+3 1cm/h ) 1cm/h ) 宫口开大宫口开大6cm6cm第二产程第二产程延缓：延缓： 初产妇先露下降初产妇先露下降1cm/h1cm/

16、h 经产妇先露下降经产妇先露下降2cm/h2cm/h 停滞：停滞： 宫口开大宫口开大6cm6cm 初产妇初产妇 11小时；小时； 经产妇经产妇 半小时半小时 先露下降无进展。先露下降无进展。 潜伏期休息潜伏期休息4 4小时后小时后 活跃期异常活跃期异常v一查一查 * * 查骨盆查骨盆： * * 查胎头查胎头: :儿头变形儿头变形, ,颅骨重叠颅骨重叠 头盆不称头盆不称 剖宫产剖宫产 * * 查胎方位查胎方位: :枕横枕横( (后后) )位位 手转儿头或侧卧位手转儿头或侧卧位 高直后、前不均倾高直后、前不均倾 剖宫产剖宫产 * * 查儿头高低位置查儿头高低位置； 内诊内诊发现严重异常胎方位发现严

17、重异常胎方位 转院转院-剖宫产剖宫产 仰伸仰伸( (额先露）额先露）高直后位高直后位颏后颏后前不均倾前不均倾骶骨骶骨* *查宫颈：查宫颈：宫颈水肿宫颈水肿 1%1%普鲁卡因普鲁卡因 10-20ml 10-20ml + + 阿托品阿托品1mg 1mg 宫颈多点封闭宫颈多点封闭头盆相称头盆相称 二破二破: : 人工破水人工破水人工破膜人工破膜最初积极处理产程的最初积极处理产程的 一部分一部分产程缩短产程缩短60-12060-120分钟分钟可能可能增加变异减速或不满意胎心率图增加变异减速或不满意胎心率图破膜与催产素破膜与催产素应用应用 比单破和期待可比单破和期待可缩短产程缩短产程！ 有有选择性选择性

18、的破膜！的破膜！人工破膜术的注意事项人工破膜术的注意事项 严格严格无菌无菌操作，防止感染。操作，防止感染。 先露先露未衔接未衔接者，臀抬高，防止脐带脱垂。者，臀抬高，防止脐带脱垂。 破膜前后应听破膜前后应听胎心音胎心音 破膜应在破膜应在宫缩间隙宫缩间隙期进行，以免造成羊水栓塞。期进行，以免造成羊水栓塞。 破膜后观察破膜后观察羊水性状羊水性状。如有胎粪污染，提示有胎。如有胎粪污染，提示有胎儿窘迫，应尽快终止妊娠。儿窘迫，应尽快终止妊娠。 破膜后观察破膜后观察1小时，宫缩无加强，小时，宫缩无加强， 可点滴缩宫素。可点滴缩宫素。v 三点滴三点滴 观察观察30-60,30-60,产力差时加用产力差时加

19、用 缩宫素点滴缩宫素点滴 有效宫缩有效宫缩 2-42-4 自娩自娩 助产助产经处理宫口扩张未达经处理宫口扩张未达 初产妇初产妇1.2cm/hr1.2cm/hr，经产妇，经产妇1.5cm/hr1.5cm/hr 剖宫产剖宫产缩宫素规范应用缩宫素规范应用 小剂量（小剂量（5%GS 500ml+缩宫素缩宫素2.5U） 低浓度（低浓度（0.5% ） 静脉点滴（每分钟静脉点滴（每分钟8滴开始）滴开始） 专人守候，根据宫缩调整滴数，做好记录！专人守候，根据宫缩调整滴数，做好记录！ 禁止肌肉注射、不能滴鼻、不能穴位注射禁止肌肉注射、不能滴鼻、不能穴位注射 防止产程过快！防止产程过快！。禁忌证禁忌证 头盆不称头

20、盆不称 胎儿窘迫胎儿窘迫 先兆子宫破裂先兆子宫破裂 缩宫素过敏者缩宫素过敏者 不协调性子宫收缩乏力者不协调性子宫收缩乏力者 严重的心肺功能不良者严重的心肺功能不良者 严重的宫内感染者严重的宫内感染者 瘢痕子宫（瘢痕子宫（慎用慎用）第二产程处理第二产程处理“休息和躺下休息和躺下”以避免母体疲倦以避免母体疲倦改变母体体位改变母体体位认识和治疗胎位异常认识和治疗胎位异常调整阻滞麻醉调整阻滞麻醉 第二产程异常及处理第二产程异常及处理 第二产程第二产程停滞停滞 初产妇初产妇 1 1小时小时, , 经产妇经产妇 0.5 0.5小时小时 延长延长: : 初产妇初产妇 2 2小时小时, , 经产妇经产妇 1

21、1小时小时 阴道检查！阴道检查！ 阴道检查阴道检查判断有无阴道分娩条件判断有无阴道分娩条件 （1 1）胎头高低位置：）胎头高低位置： 胎头骨质达胎头骨质达S+3cmS+3cm以下以下可阴道分娩可阴道分娩 胎头骨质未达胎头骨质未达S+3cmS+3cm， 剖宫产。剖宫产。 （2 2）胎方位：）胎方位： 正常正常 持续枕横、后位，可手转为枕前位持续枕横、后位，可手转为枕前位 -可行阴道分娩（指导产妇用力）可行阴道分娩（指导产妇用力） 或助产；或助产； 手转儿头困难手转儿头困难 剖宫产。剖宫产。 难产的预防难产的预防1 1 产程中的人性化服务：产程中的人性化服务： 支持：水、能量支持：水、能量 镇痛方

22、法：有训练的分娩护理（导乐），淋浴体位；镇痛方法：有训练的分娩护理（导乐），淋浴体位； 硬膜外麻醉的产程异常的标准应有所改变。硬膜外麻醉的产程异常的标准应有所改变。2 2 提高产程处理技术：提高产程处理技术： 根据产程图，产程进展延缓、停滞根据产程图，产程进展延缓、停滞积极处理：积极处理： 阴道检查，人工破膜，缩宫素应用阴道检查，人工破膜，缩宫素应用 二产程勿过早用力二产程勿过早用力3 3 对异常分娩进行产后审核，提高产程处理的能力。对异常分娩进行产后审核，提高产程处理的能力。胎儿窘迫的诊断胎儿窘迫的诊断 胎心率胎心率 160次次/分分 或或110次次/分分 羊水性状羊水性状 胎心监护胎心监护

23、 心动过缓（速），变异平直，心动过缓（速），变异平直， 无加速，晚期减速，无加速，晚期减速， 重度可变减速重度可变减速胎儿窘迫的处理胎儿窘迫的处理 根据发生时段采取不同措施根据发生时段采取不同措施 阴道检查结果阴道检查结果 终止方式的选择终止方式的选择 做好新生儿复苏准备做好新生儿复苏准备潜伏期宫颈扩张活跃期强镇静剂正常 16h有延长倾向(8h)或已延长(16h)（哌替啶或安定）无进展 有进展无进展 有进展明显头盆不称或宫颈难产无头盆不称宫颈已容受或扩张2cm无进展有进展剖宫产人工破膜催 产 素剖宫产 潜伏期异常潜伏期异常 的处理的处理4小时小时PV：宫颈扩张活跃期 胎儿娩出期胎头下降加速延缓或阻滞正常 8小时无明显头盆不称 无进展有进展严重胎头位置异常（高直后位、前不均倾位、颏后位、额位）明显头盆不称无严重胎头位置异常无进展 有进展剖宫产人工破膜剖宫产催产素剖宫产 宫颈扩张宫颈扩张延缓或阻滞延缓或阻滞 的处理的处理停滞、进展缓慢、停滞、进展缓慢、4 4小时未开全小时未开全阴道检查阴道检查严重胎头位置异常严重胎头位置异常（高直后位、（高直后位、 前不均倾、前不均倾、 颏后位、额位）颏后位、额位）无进展无进展12 23