医院医疗质量管理和持续改进实施方案

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1、协和医院年医疗质量管理和持续改进实施方案 一、目的： 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平，不断发展。 二、目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到规范化、 标准化、努力提高工作质量及效率。 通过全面质量管理，使我院医疗质量达到全面提高。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织，医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、感染科及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目

2、标及质量考核标准，制定适合本院的医疗工作制度，诊疗、护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作常规。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2、各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会分别负责 相关事务和管理工作。 四、健全规章制度 1、执行以岗位责任制，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行

3、各种诊疗护理技术操作常规。 2、重点对十三项医疗核心制度的执行进行监督检查。 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、检验、放射与临床联合会诊讨论制度。 4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、考核标准按医院综合目标考核标准认真执行（见病历评价、护理文书评价及考试管理标准）奖惩兑现。六、增强法律意识和质量意识 1、实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的

4、学习。 3、全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律 法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。4、医院或科室组织相关人员学习卫生法律和规章制度、操作规程及医 院有关规定。 5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人 人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。临床医师体格检查技能、医护人员人人掌握徒手心肺复苏技术、新生儿复苏技术操作及常用急诊急救设施、设备的使用方 法。 七、医疗安全管理 1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建

5、和谐的医患关系，采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。 3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，减少医疗安全隐患。 4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析发现问题及时整改努力减 少医疗安全隐患组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故 组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的

6、措施。 5、建立和完善医、患沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系，建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释、及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的功能状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证 24 小时都能提供维修服务。7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。 八、建立完整的医疗质量管理监测体系 1、分级管理及考核 、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进

7、行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。、职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。 、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。、各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。 2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。 3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。 、科室医疗质控小组每月自查自

8、评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。 、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。 、医务科、护理部、药剂科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。 、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。 八、制订医疗质量奖惩措施，制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。 协和医院 6