心脏外科学进展

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1、心脏外科学进展 1 2 心脏外科技术的发展 The first successful cardiorhaphy（1896.9.7） （第一位进行心脏修补）（第一位进行心脏修补） Ludwig Rehn（German） 3 Pioneer of the First Mitral Valvulotomy 1925年，Henry Souttar经左心耳 二尖瓣狭窄交界分离术 Henry Souttar(England) 4 The first successfully operation of PDA Robert Gross（USA） Robert Gross 1938年在波士顿 儿童医院成功地为

2、一名5 岁女 孩施行了动脉导管结扎术 5 The first successful clinical use of a heart-lung machine John Gibboon(USA) Gibbon和他的同事为一个19岁的小姑娘，在CPB下进行了ASD修补术。这个患者在手术前半年的时间的里发生3次心衰；全部体外循环时间为26分钟，术后病人顺利恢复，从此将心脏外科划分为两个时代。 6 7 灵感来自于最基本的工作 美国的一名叫John Gibbon的年轻的外科医生，为打开心脏禁区的大门做出了杰出的贡献。1931年，28岁的Gibbon在麻省总医院外科实习时，分管一位53岁的女病人。该患者施

3、行了胆囊切除术后15天后，因上腔静脉血栓的形成的而发生了致命的肺栓塞，病人的右心功能迅速衰竭出现了极度缺氧。“切开肺动脉，取出血栓”这是在当时史无前例的手术。 当时的外科主任Churchill决定，除非证明病人的死亡迫在眉睫，否者不能施行手术。Gibbon的任务是密切观察和记录病情的变化。在观察病情时， Gibbon突然产生了奇怪的想法： “如果能有一台机器把郁积在病人静脉的血液引到体外进行氧合，然后输回病人的动脉，就可以缓解病人的缺氧，同时可以使医生在阻断回心血流的情况下，安全地切开肺静脉，取出血栓，从而挽救病人的生命。”这就是体外循环的最初的构想 1953年5月6日是一个值得纪念的日子：

4、Gibbon和他的同事为一个19岁的小姑娘，在CPB下进行了ASD修补术。这个患者在手术前半年的时间的里发生3次心衰；全部体外循环时间为26分钟，术后病人顺利恢复。从此将心脏外科划分为两个时代。 8 Textbook & Theory Interventional cardiology Diagnostic Instruments Evolution of Cardiology: William Harvey Drug based therapeutics Laennec 9 Evolution of Cardiac Surgery 10 Today! 11 心脏功能的生理基础 心排血量心排血

5、量 心肌收缩力心肌收缩力 前负荷（舒张期容量）前负荷（舒张期容量） 后负荷（射血阻抗）后负荷（射血阻抗） 心率心率 房室收缩协调性房室收缩协调性 心脏机械结构完整性心脏机械结构完整性 原发性心肌损害：缺血性心肌损害、心肌炎或原发性心肌损害：缺血性心肌损害、心肌炎或心肌病；心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）心肌病；心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等） 高血压高血压 瓣膜狭窄（半月瓣）瓣膜狭窄（半月瓣） 心脏瓣膜关闭不全心脏瓣膜关闭不全 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加如贫血、甲亢全身血容量增加如贫血、甲亢 心力衰竭的发病机制心力衰竭的发病机制 12 心脏病的外科治疗 冠

6、心病 瓣膜病 先心病 大血管外科 终末心衰的外科治疗 13 冠心病治疗方式冠心病治疗方式 冠心病治疗冠心病治疗 介入治疗介入治疗 手术治疗手术治疗 PTCA Stent 药物治疗药物治疗 CABG on pump OPCAB MIDCAB Vedio-assisted CABG Port-access CABG Robotic CABG 14 CABG的发展历程 first CABG, 1962 Dr. Sabiston 全静脉桥化全静脉桥化CABG,1967 Dr. Favaloro 动脉桥地位的确定动脉桥地位的确定,1986 Dr. Loop First CABG in China,197

7、4 Dr. Guo Jia-Qiang, Fu Wai Hospital 15 CABG所面临的挑战和发展 First PTCA ,1977 Dr. Gruentzing First Stent for CAD,1987 Dr. Sigwart Drug Eluting Stents Now . 16 0500010000150002000025000300003500091 92 93 94 95 96 97 98 99 00PCICABG PCI vs Isolated CABG in UK (1991-2000) CABG面临的挑战之一：面临的挑战之一： 介入技术的不断进步和器械的改良介

8、入技术的不断进步和器械的改良 17 更多的高龄患者更多的高龄患者 更多的二次更多的二次CABGCABG术后患者术后患者 更多的介入治疗术后患者更多的介入治疗术后患者 更多的危重症缺血性心肌病患者更多的危重症缺血性心肌病患者 CABG面临的挑战之二：面临的挑战之二： 接受接受CABG患者人群特点的改变患者人群特点的改变： Older and Sicker Patients with More Complex Disease 随着年龄增长， CABG手术死亡率的变化 不同年龄组占目前美国CABG年手术总量的构成比不同年龄组占目前美国CABG年手术总量的构成比（Heart Disease & Str

9、oke Statistic-2005 update, AHA)4%42%54%1544岁4565岁65岁以上1011256064660501001987-19911992-951996-2000Age（y）PCI史(%)接受再次CABG患者的年龄分布和既往介入史比率的变化接受再次CABG患者的年龄分布和既往介入史比率的变化（Frans et al.)（Frans et al.)Age（y）PCI史(%)18 研究组 随访 时间 无 Q 波心梗 生存率 再血管化率 心绞痛 CABG PTCA CABG PTCA CABG PTCA RITA (1011 例) 6.5 年 84 83 45 高 1

10、0 BARI (1829 例) 5 年 80.4 78.7 8 54 EAST (392 例) 3 年 72.7 71.2 14 63 12 20 CABRI (1044 例) 1 年 93.7 91.2 6.5 33.6 10.1 13.9 病例病例数数 平均随平均随访时间访时间 再次血再次血管化管化 死亡或死亡或Q波心波心梗梗 死亡率死亡率 支架组支架组 488例例 两年两年 21* 9 5* CABG组组 500例例 6 10 2 The Stent or Surgery trialThe Stent or Surgery trial（SOSSOS）比）比较结较结果果 欧欧洲、加拿大洲、

11、加拿大5353个个中心中心988988例例 Stables R. Lancet 2002;360:965 *p0.0001 *p0.01 CABGCABG与药物治疗比较的临床试验结果与药物治疗比较的临床试验结果 CABG相对于药物治疗相对于药物治疗 和和PTCA的优势的优势 CABG的优势的优势 19 CABG的优势的优势来自国内的单中来自国内的单中 心大样本对比研究心大样本对比研究 1886 CABG VS. 1834 drug-eluting stents Conclusion：In a cohort of patients with multivessel disease, CABG w

12、as associated with lower rates of death, myocardial infarction, and target-vessel revascularization than drug-eluting stents 20 老方式技术改进新器械老方式技术改进新器械 新趋势？ CABG的发展 21 提高疗效提高疗效 全动脉化全动脉化CABG 减少创伤减少创伤 off-pump CABG 全内镜下全内镜下CABG Hybrid CABG Robert CABG 现代科技进步给予的机遇现代科技进步给予的机遇 细胞移植细胞移植 Holly Graft. 未来几年冠心病外

13、科的技术演变趋势：未来几年冠心病外科的技术演变趋势： 22 全动脉化（全动脉化（TACB):提高提高CABG疗效的有效途径疗效的有效途径 提高远期移植桥通畅率 继续保持CABG对于PCI的优势 一、一、 如何使如何使CABG的疗效更好（的疗效更好（1） LAD移植LIMA桥，其余部位桡动脉桥移植 与静脉桥移植术后3年的生存率比较 Zacharias et al. Circulation 2004 March 0%20%40%60%80%100%LIMARIMASVG15年后各种移植桥通畅率的比较15年后各种移植桥通畅率的比较Totollis et al. Ann Thorac Surg,200

14、423 一、一、 如何使如何使CABG的疗效更好（的疗效更好（2） 一项一项188例例OPCAB和和DES (Cypher） 18个月的个月的 随访研究表明：随访研究表明： 尽管全动脉化尽管全动脉化OPCAB组患者术前病情更重组患者术前病情更重 但但二次住院治疗率二次住院治疗率更低更低 但但生活质量生活质量更好更好 目前仍缺乏目前仍缺乏TACB与与DES疗效比较疗效比较 的随机分组的临床实验研究报道的随机分组的临床实验研究报道 TACB VS. DES 24 微创化是未来微创化是未来CABG技术发展的主流之一技术发展的主流之一 Off-Pump CABG： 技术日趋成熟，在国内个别中心已经逐渐

15、成为单纯CABG的主流 这是一项安全而有效的手术。但可能并不具备以往认为的诸多优势 并不是每个外科医师都适合开展，并不是每个患者都可以实施，必须谨记： 二二 、如何使、如何使CABG的创伤更少（的创伤更少（1） 患者最需要的患者最需要的移移 植桥的通畅率植桥的通畅率， 而不是单纯体外而不是单纯体外 循环的避免循环的避免 25 Endoscopic Graft Harvesting Patel et al. Ann Thorac Surg 2004 Traditional vein harvesting VS. 二、如何使二、如何使CABG的创伤更少（的创伤更少（2） 26 电视胸腔镜辅助下的电

16、视胸腔镜辅助下的CABGCABG 二二 、如何使、如何使CABG的创伤更少（的创伤更少（3） 优点：优点： 有良好的视野有良好的视野 完全游离完全游离IMAIMA及离断所有分支，避免冠脉窃血及离断所有分支，避免冠脉窃血现象现象 获取足够长度的血管，避免血管扭转及张力获取足够长度的血管，避免血管扭转及张力 不需切断肋骨不需切断肋骨 不需为取内乳动脉而延长胸壁切口不需为取内乳动脉而延长胸壁切口 27 Robotic Assisted CABG：未来：未来MICAB的基本技术平台的基本技术平台 在全球已经有超过在全球已经有超过3000例的临床应用例的临床应用 机器人辅助的全内镜下手术（机器人辅助的全

17、内镜下手术（TECAB)将将成为未来成为未来 MICAB的主流和心脏外科的基的主流和心脏外科的基本技术平台本技术平台 相关的配套器械的不断发展和完善正在相关的配套器械的不断发展和完善正在加速这个进程加速这个进程 Early post-operation result after TECAB 二、二、 如何使如何使CABG的创伤更少（的创伤更少（4） 28 未来发展未来发展 高清晰度的三维视野高清晰度的三维视野 灵活的操纵系统灵活的操纵系统 智能反馈系统智能反馈系统 远程手术远程手术 创造性的思维创造性的思维 已有成就已有成就 1997年年 动物实验动物实验 1999年年 首例病人首例病人 20

18、01年年 Mohr (德国）德国）35例例 通畅率通畅率95.4% Prasad（美国）（美国）19例通畅例通畅率率100% 机器人技术（Robotic Assisted CABG） 29 Hybrid CABG: 学科融合，优势互补学科融合，优势互补 4%4%29%29%8%8%29%29%0 024%24%0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%RestenosisRestenosisDrenth et alDrenth et alDiegeler et alDiegeler et alGoy et alGoy et alMIDCABPTCA不同中心不同

19、随访期内单支LAD病变不同术式后再狭窄率比较 3 years 6 months 5 years MIDCAG/VACAB (内乳动脉左前降支) 二二 、如何使、如何使CABG的创伤更少（的创伤更少（5） PTCA (其他血管病变) 30 + HybridHybrid技术技术 肯定的方面肯定的方面 LIMA通畅率高通畅率高（优于优于PTCA） 避免了体外循环和主动脉根部的操作避免了体外循环和主动脉根部的操作 创伤小创伤小，患者易于接受患者易于接受 适应证尚有争议适应证尚有争议 年轻病人年轻病人，估计将来病变进展需要再估计将来病变进展需要再次血管化次血管化 高龄病人高龄病人 合并有其他病症不能耐受

20、体外循环的合并有其他病症不能耐受体外循环的病人病人 Hybrid 31 三、引导基础医学研究，实施辅助的心肌再生三、引导基础医学研究，实施辅助的心肌再生 细胞移植细胞移植 cell transplantation 原理原理 细胞分泌多种血管生长因子细胞分泌多种血管生长因子 “组织绷带组织绷带”的作用的作用 直接参与心肌收缩直接参与心肌收缩 2000年开始应用于临床年开始应用于临床 心肌内注射心肌内注射 细胞培养细胞培养 32 方兴未艾的心肌再生手段方兴未艾的心肌再生手段 由于方法简单，易于操作，自由于方法简单，易于操作，自2000年来年来 全球已经又全球已经又300余例患者接受了细胞移植余例患

21、者接受了细胞移植治疗治疗 在细胞来源、移植途径、细胞分化在细胞来源、移植途径、细胞分化 等问题上仍存在很大的争议等问题上仍存在很大的争议 其疗效正等待更大规模的临床实验的证其疗效正等待更大规模的临床实验的证实实 “CABG + Heart Cell Therapy” 很可能成为未来外科治疗弥漫性冠心病的很可能成为未来外科治疗弥漫性冠心病的有效手段之一有效手段之一 细胞移植细胞移植 cell transplantation 33 四、四、 现代科技进步带来的机遇（现代科技进步带来的机遇（1） 新型血管吻合器的应用：未来一台新型血管吻合器的应用：未来一台CABG手术可以无需任何手工的血管吻合手术可

22、以无需任何手工的血管吻合 For Distal Anastomosis For Proximal Anastomosis 新型血管吻合器的应用：使未来全内镜下新型血管吻合器的应用：使未来全内镜下CABG开展得到更好的技术支持开展得到更好的技术支持 34 HOLLY Graft System 极富有想象力的移植桥体系 采取6mm ePTEE材料为移植桥 Graft 从升主动脉至上腔静脉， 然后沿途向狭窄冠脉远端供血 2005年开始临床使用 四、四、 现代科技进步带来的机遇（现代科技进步带来的机遇（1） 35 通过心室内支架，直接向狭窄冠脉的远端供血通过心室内支架，直接向狭窄冠脉的远端供血 The

23、 ADVANTAGE study （2003present） 欧洲欧洲4个心脏中心对个心脏中心对 I 期期28位患者进行介入下支架植入临床实验位患者进行介入下支架植入临床实验, VPASS 心室内支架：一种即可介入也可外科植入的新型血运重建手段心室内支架：一种即可介入也可外科植入的新型血运重建手段 四、四、 现代科技进步带来的机遇（现代科技进步带来的机遇（3） 36 37 心脏病的外科治疗 冠心病 瓣膜病 先心病 大血管外科 终末心衰的外科治疗 38 瓣膜病的常见病因瓣膜病的常见病因 瓣膜性心脏病的常见瓣膜性心脏病的常见病因病因 风湿性 退行性 先天性 缺血性 感染性心内膜炎 发病率发病率 时

24、间时间 发展趋势 39 1980年年 1990年年 2000年年 高血压高血压 5.6% 7.7% 11.0% 冠心病冠心病 33.7% 36.5% 53.3% 风心病风心病 44.2% 35.8% 16.7% 1980、1990、2000年中年中国国10,795例例心力衰竭病心力衰竭病人的病因分人的病因分布布 中国心力衰竭和瓣膜病的发展变化 40 瓣膜病治疗技术发展和心力衰竭患者基数的增长 34.25.701234561 Cardiology Roundtables estimate based on expert interviews 2 Projection based on forec

25、asted growth in population,age 45 and above Source:Aging America: Trends and Projections, 1991 Edition, U.S. Department of Health and Human Services,Washinton, DC, 1991. CHF 病例数病例数(百万百万) 1990 估计值1 2010 估计值1 2 2030 推测值2 欧美发达国家 41 瓣膜病治疗技术的发展瓣膜病治疗技术的发展 未来？ 1923年Eliott Cutler闭 式 二尖瓣交界切开术 1952 Hufnagel-A

26、VR 1996 Chitwood Mini-invasive MVP 1998 Carpentier Robotic MVP 2002Alain Caibier TAVI 里程碑人物里程碑人物 42 瓣膜病治疗器械的发展瓣膜病治疗器械的发展 闭式扩张 人工瓣膜 成形技术 微创器械 TAVI 时间时间 43 瓣膜置换 常规技术 微创技术 瓣膜成形 介入治疗 瓣膜球囊扩张 经皮瓣膜修补 经皮瓣膜植入 瓣膜病的治疗方式瓣膜病的治疗方式 44 0 5 10 15 20 瓣膜置换后时间瓣膜置换后时间 100 80 60 40 20 0 机械瓣机械瓣 % 生物瓣生物瓣 生存率 100 80 60 40 2

27、0 0 0 4 8 12 16 % 生物瓣生物瓣 机械瓣机械瓣 死亡率 P=0.02 P=0.39 瓣膜置换后时间瓣膜置换后时间 人工瓣膜的选择人工瓣膜的选择 45 100 80 60 40 20 0 % P=0.0001 0 2 4 6 8 10 12 14 16 瓣膜功能障碍瓣膜功能障碍 100 80 60 40 20 0 % 出血出血 0 2 4 6 8 10 12 14 16 机械瓣机械瓣 生物瓣生物瓣 机械瓣机械瓣 生物瓣生物瓣 瓣膜置换后时间瓣膜置换后时间 瓣膜置换后时间瓣膜置换后时间 P=0.0001 Hammermeister et al., JACC:2000 机械瓣机械瓣o

28、r 生物瓣？生物瓣？ 46 100 80 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 机械瓣机械瓣 生物瓣生物瓣 瓣膜置换后时间瓣膜置换后时间 P=0.004 再次手术再次手术 Hammermeister et al., JACC:2000 机械瓣机械瓣or 生物瓣？生物瓣？ 47 优 点 结构故障少 无须再次手术 缺 点 需终身抗凝 抗凝相关并发症 优异的血流动力学 无需抗凝治疗 瓣膜钙化 瓣膜衰败 需再次手术 生物瓣生物瓣or 机械瓣？机械瓣？ VS. 不需抗凝的机械瓣或安全的抗凝药物 发发 展展 更为耐久的生物瓣；经皮植入，可多次植入。 48 瓣膜的使用原则瓣膜的使

29、用原则 选择机械瓣选择机械瓣 年龄 65 岁 不伴有房颤 无血栓栓塞的风险 进行三尖瓣置换时 具有生育要求的年轻女性患者 49 瓣膜置换 瓣膜成形 介入治疗 瓣膜球囊扩张 经皮瓣膜修补 经皮瓣膜置入 瓣膜病的治疗方式瓣膜病的治疗方式 50 无症状二尖瓣反流(MR) 5 - 10 年 严重的MR 年死亡率 5 % 严重MR患者的猝死率高 NYHA 分级很差 左心室射血分数很低 房颤 严重 MR (不论何种病因 ) 手术 ！ 二尖瓣返流的概述二尖瓣返流的概述 Grigioni F. JACC 1999 34;7:2078-85 Otto C. N Engl J Med 2001, 345;10:7

30、40-6 51 分型 瓣叶活动 描述 修补技术 Ia 正常 瓣环扩张 瓣环成形术 Ib 瓣叶穿孔 IIa 过度 腱索延长 Gore-Tex or 缩短术 IIb 腱索断裂 IIc 乳头肌 梗死 / 延长 Gore-Tex or 缩短术 IIIa 受限 瓣叶缩短或粘合 或腱索融合 心包补片 口角成形术 腱索,乳头肌开窗术 IIIb 左心室功能异常或动脉瘤导致瓣叶圈合 IV 不定 乳头肌功能失调 二尖瓣返流的病理生理学二尖瓣返流的病理生理学 52 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全的原因二尖瓣关闭不全的原因 退行性变二尖瓣关闭不全退行性变二尖瓣关闭不全 缺血性二尖瓣返流缺血性二尖瓣返流

31、风湿性二尖瓣关闭不全风湿性二尖瓣关闭不全 53 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全-成形？成形？or 置换？置换？ 血流动力学更稳定血流动力学更稳定 维持心室的功能维持心室的功能 避免使用人工瓣膜避免使用人工瓣膜 不会出现血栓栓塞和出血不会出现血栓栓塞和出血 感染机率降低感染机率降低 修补修补 vs 置换置换 技术和经验至关重要！技术和经验至关重要！ 院内死亡率 1.4 % 修补 vs 21 % 置换 P = 0.06 5 年再次手术率 修补 14 % vs 置换 3 % P = 0.003 缺血性二尖瓣返流中二尖瓣修补和二尖瓣置缺血性二尖瓣返流中二尖瓣修补和二尖瓣置换的比较换的比较 54 中国二尖

32、瓣手术的回顾中国二尖瓣手术的回顾 北京 上海 年份 1976 - 97 1978 - 03 患者 4505 3416 女性 (%) 52.4 39.6 年龄 40.5 40.0 风湿性 (%) 80 92 二尖瓣 (%) 54.3 100 机械瓣 100 100 死亡率 (%) 3.8 3.3 10 年存活率 (%) 93 94 出血 & 血栓 % 1.59 0.85 风湿性二尖瓣返流重建手术的远期预后（风湿性二尖瓣返流重建手术的远期预后（29年）年） Sylvain Chauvaud, MD; Jean-Franois Fuzellier 随访12年（最长29年）：每年8618例患者。10年

33、的实际存活率为8919%，20年为8218%。每年血栓栓塞事件的发生率为0.4%（33例），其中3例患者死亡。10年内无需再次手术的患者占8219%，20年为5525%。再次手术的主要原因为二尖瓣进行性纤维化 中国二尖瓣成形的潜力 55 二尖瓣成形的主要方法（二尖瓣成形的主要方法（1）-瓣环成形术瓣环成形术 主要适用于主要适用于I 型病变，瓣叶形态、活动正常和瓣环扩大者型病变，瓣叶形态、活动正常和瓣环扩大者 二尖瓣瓣环的3D图像 56 二尖瓣成形的主要方法（二尖瓣成形的主要方法（1）瓣环成形术）瓣环成形术 Carpentier 成形环 57 二尖瓣成形的主要方法（二尖瓣成形的主要方法（2） 1

34、.后瓣叶- 公认的标准修补术 2.前瓣叶 技术难度更高，结果差异较大 3.如后瓣叶切除过多，可行sliding技术 58 二尖瓣成形的主要方法（二尖瓣成形的主要方法（3） 人工腱索和腱索转移技术人工腱索和腱索转移技术 适用于腱索延长或断裂患者，瓣叶过度活动。适用于腱索延长或断裂患者，瓣叶过度活动。 59 二尖瓣成形的主要方法（二尖瓣成形的主要方法（3） 人工腱索和腱索转移技术人工腱索和腱索转移技术 60 Edge to edge 二尖瓣成形的主要方法（二尖瓣成形的主要方法（4） 方法简单，适用于各种原因造成的二尖瓣前方法简单，适用于各种原因造成的二尖瓣前叶脱垂，主要原理是使脱垂的二尖瓣前叶使叶

35、脱垂，主要原理是使脱垂的二尖瓣前叶使用后瓣腱索，并减少瓣口面积，相当于腱索用后瓣腱索，并减少瓣口面积，相当于腱索转移技术。转移技术。 此法可经皮介入修补，目前技术较为成熟 61 自体心包补片瓣膜修补术自体心包补片瓣膜修补术 二尖瓣成形的主要方法（二尖瓣成形的主要方法（5） 经常适用于瓣叶穿孔，目前部分作者应用于风心二狭瓣叶过度挛缩者。 62 三尖瓣反流认识的概述三尖瓣反流认识的概述 二尖瓣手术患者术后所伴随的TR 并未得到足够的重视, 二尖瓣手术术后TR 将减轻或消失的观点至今仍影响着临床实践 二尖瓣手术后重度TR 并非罕见,有文献报道其发生率约为10% 16% 外科处理二尖瓣病变仅仅能降低后

36、负荷, 它并不能有效解决三尖瓣瓣环扩张及影 响前负荷或右心室功能 63 MVR 术后远期功能性术后远期功能性TR的可能机制的可能机制 持续性右室和三尖瓣环扩大 持续性肺动脉高压可能引起右室扩大和功能障碍 MVR 术后瓣膜仍存在狭窄或反流的病变,使肺动脉压升高和右室功能 不断损害,导致功能性TR 风湿性瓣膜病病人的反复风湿活动累及心肌,使心肌发生纤维化改变, 致右室功能不全加重,引起TR MVR 术后远期,严重心律失常可致右室功能降低,致使TR 术中或术后的右室缺血可能使右室功能障碍 64 三尖瓣的应用解剖三尖瓣的应用解剖 三尖瓣是由附着于纤维环的三个瓣叶构成：前瓣叶、后瓣叶和隔瓣叶 膈叶 后叶

37、 前叶 毗邻的重要解剖结构：冠状窦、房室结和右冠状动脉 后叶瓣环可扩张至原来长度的80 前叶瓣环可扩张至原来长度的40 膈叶瓣环可扩张至原来长度的10 瓣环扩张 65 三尖瓣反流病因及病理生理三尖瓣反流病因及病理生理 RHD Ischemic DCM MS MR Left atrial size Left atrial pressure Atrial fibrillation Pulmonary hypertension Tricuspid annulus dilation RV dilation & dysfunction Origanic TV disease Tricuspid regu

38、rgitation DCM:dilated cardiomyopathy; MR:mitral regurgitation; MS:mitral stenosis; RHD:rheumatic heart disease; RV:right ventricle; TV:tricuspid valve. 66 三尖瓣反流的治疗时机三尖瓣反流的治疗时机 继发性三尖瓣关闭不全 二尖瓣狭窄患者同时进行或未进行三尖瓣手术的比较结果 处理二尖瓣病变时应该积极的处理三尖瓣病变 67 三尖瓣反流的治疗方式三尖瓣反流的治疗方式 治疗方法 三尖瓣瓣膜成形 三尖瓣瓣膜置换 68 三尖瓣瓣环成形术三尖瓣瓣环成形术-D

39、e Vega De Vega瓣环成形术主要是缝合扩大的前后瓣环，将附着于右心室游离壁的瓣环缩小，从而纠正三尖瓣的关闭不全。 De Vega术式及改进方式 69 三尖瓣瓣环成形术三尖瓣瓣环成形术-Kay法法 在三尖瓣的3个瓣叶中，前瓣的面积最大，是维持三尖瓣关闭的主要部分。二瓣化手术将后瓣环闭合后可以充分利用前瓣的关闭功能消除关闭不全 Katircioglu等报导Kay 二瓣化成形术治疗功能性 TR效果良好，再手术率低，临床心功能改善明显 Katircioglu，et al. Treatment of functional tricuspid regurgitation by bicuspida

40、lization annuloplasty during mitral valve. J Heart Valve Dis，1997，6（6）：631-635 70 三尖瓣瓣环成形术三尖瓣瓣环成形术-Clover技术技术 将瓣叶游离缘的中心部分缝合，形成三叶草行的瓣膜， 作者提出在创伤后、变性或与右室扩张或功能不全相 关的复杂TV病变中，三叶草技术是治疗反流 的有效方法。 Clover技术-“三叶草”技术 71 人造瓣环成形术人造瓣环成形术 硬环硬环 CapentierEdwards 弹性环弹性环 Duran 环 软环软环 Cosgrore- Edwards 打结时不变形 去掉支架后可变形 环的

41、种类环的种类 72 人造瓣环成形术优势人造瓣环成形术优势 在三尖瓣环有严重扩张且合并中度以上肺动脉高压的患者中使用非瓣环成形方法,有较高的中、远期复发和再次手术率。来自加拿大多伦多大学总院493例De Vega成形, 209例使用成形瓣环后随访25年，成形环组的长期生存率、并发症发生率及再次手术率都显著优于De Vega成形组 重度三尖瓣反流 建议使用人造瓣 环成形 73 瓣膜置换 瓣膜成形 介入治疗 瓣膜球囊扩张 经皮瓣膜修补 经皮瓣膜置入 瓣膜病的治疗方式瓣膜病的治疗方式 74 介入治疗心瓣膜病 狭窄性疾病狭窄性疾病 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄

42、 返流性疾病返流性疾病 二尖瓣返流二尖瓣返流 肺动脉瓣返流肺动脉瓣返流 主动脉瓣返流主动脉瓣返流 三尖瓣返流三尖瓣返流 经导管瓣膜置换经导管瓣膜置换(动物实验动物实验) 瓣膜成型术、瓣膜置换瓣膜成型术、瓣膜置换 球囊扩张、瓣膜置换球囊扩张、瓣膜置换 75 经导管主动脉瓣植入术 CoreValve Edwards Sapien THV 经股动脉(TF) 经心尖(TA) 76 导管为本的主动脉瓣设计的发展 The Davis valve (1965) The Andersen valve (1992) 两个导管系统两个导管系统 经股动脉导管经股动脉导管 经心尖导管经心尖导管 支架支架* 可以重新放

43、置可以重新放置 与解剖结构相适应与解剖结构相适应 主动脉瓣主动脉瓣* 生物瓣生物瓣 (猪猪) 可折叠可折叠 现在的现在的JenaClip 生物瓣膜输送系统生物瓣膜输送系统 + + 77 相关并发症：相关并发症： 支架瓣膜脱落、瓣周漏、冠状动脉口堵塞；支架瓣膜脱落、瓣周漏、冠状动脉口堵塞； 二尖瓣损伤、动脉损伤、脑卒中等二尖瓣损伤、动脉损伤、脑卒中等 最大的血流动力学问题：主动脉瓣关闭不最大的血流动力学问题：主动脉瓣关闭不全全 肯定的方面肯定的方面 避免了体外循环避免了体外循环 创伤小创伤小，患者易于接受患者易于接受 经导管主动脉瓣植入术的存在的问题经导管主动脉瓣植入术的存在的问题 经心尖经心尖

44、 78 经导管二尖瓣植入术 79 经导管肺动脉瓣植入术 80 心脏病的外科治疗 冠心病 瓣膜病 先心病 大血管外科 终末心衰的外科治疗 81 先心病背景先心病背景 我国现状我国现状 新生儿新生儿/ /每年：约每年：约16001600万万 先心病发病率：先心病发病率：88 每年新生先心病患儿：每年新生先心病患儿：1414万万 目前全国手术量目前全国手术量4 45 5万万/ /年年 病因病因 外界环境因素：宫内感染（风疹、流行性感冒、外界环境因素：宫内感染（风疹、流行性感冒、腮腺炎）放射线接触、高龄孕妇，吸烟饮腮腺炎）放射线接触、高龄孕妇，吸烟饮酒酒 遗传因素遗传因素 营养因素营养因素 与国外先进

45、中心的差距与国外先进中心的差距 起步较晚：起步较晚：7070年代中期专业诊疗队伍年代中期专业诊疗队伍 治疗情况：治疗情况： 国外：国外：1 1岁岁5050% %；复杂；复杂60607070% %，死亡率死亡率1 1. .5 5% % 国内：简单国内：简单9090% %；大中心；大中心1 1岁岁20203030% %，复杂复杂2525% % 死亡率死亡率3 3% % 82 先心病分类构成先心病分类构成 83 紫绀型先心病分类构成紫绀型先心病分类构成 84 非紫绀型先心病分类构成非紫绀型先心病分类构成 85 概述概述 发病率1/1500 占先心病的610 手术死亡率接近零 非紫绀型先心病非紫绀型先

46、心病 外科治疗外科治疗 经典外科手术 体外循环直视下修补 介入房间隔缺损封堵术 十余年历史 中等大小中央型房间隔缺损 新技术杂交技术 外科手术+介入治疗 针对于婴幼儿 房间隔缺损（房间隔缺损（ASDASD） 86 解剖 房间隔的下部 合并二尖瓣前叶裂 症状表现 与房缺大小和二尖瓣返流大小有关 治疗 外科手术（体外下修补） 非紫绀型先心病非紫绀型先心病 部分性心内膜垫缺损（部分性心内膜垫缺损（原发孔型房缺）原发孔型房缺） 87 占先心病 20 分类： 膜周 肌部 干下 多发 非紫绀型先心病非紫绀型先心病 室间隔缺损（室间隔缺损（VSD） 手术手术 限制性室缺（直径小于5mm ）-暂不手术 巨大室

47、缺（非限制性）巨大室缺（非限制性） 体外循环下修补体外循环下修补 手术径路手术径路 右房 肺动脉 右室流出道 介入室缺封堵术介入室缺封堵术 88 占先心病 10 动脉导管治疗动脉导管治疗 生后 1天 4周自然闭合 1岁以前有自发闭合可能 1岁 出现心衰/反复肺炎/粗大PDA - 手术治疗 1岁 确诊即应手术 - 手术或介入治疗 非紫绀型先心病非紫绀型先心病 动脉导管未闭动脉导管未闭 89 非紫绀型先心病非紫绀型先心病 主动脉缩窄和弓中断主动脉缩窄和弓中断 可合并主动脉弓发育不良 侧支形成 PDA供血或侧支供血 手术方法手术方法 病变主动脉切除、端端吻合（病变局限） 人工血管旁路（成人） 加宽成

48、形 90 Ebstein 畸形畸形 解剖: 三尖瓣下移畸形 房化右室 伴右心发育不良 重症患儿 伴右室发育不良 婴儿期出现重度心衰 死亡率高 婴儿期需要急诊手术 非紫绀型先心病非紫绀型先心病 法法 鲁鲁 氏氏 四四 联联 症症(TOF) 室间隔缺损 肺动脉狭窄 右室肥厚 主动脉骑跨 紫绀型先心病紫绀型先心病 症状症状 手术时机手术时机 610 月 就应外科手术 3月 缺氧发作 急诊手术 手术方案手术方案 一期根治手术 体肺分流手术 92 肺肺 动动 脉脉 瓣瓣 狭狭 窄窄(PS) 病理生理病理生理：右心室排血受阻 重度狭窄患者重度狭窄患者 三尖瓣和右心室常常发育不良 伴三尖瓣关闭不全 右心房扩

49、大 治疗策略治疗策略 新生儿期新生儿期 重度狭窄 急诊外科手术 （肺动脉瓣切开+体肺分流） 婴儿期婴儿期 择期手术（单纯切开） 幼儿期幼儿期 介入治疗 （球囊切开） 外科手术 （肺动脉瓣切开+流出道疏通） 紫绀型先心病紫绀型先心病 93 病理生理病理生理 主动脉起自右室 肺动脉起自左室 大循环小循环各自独立 依赖动脉导管和房缺交通两个循环 手术治疗策略手术治疗策略 单纯TGA 生后2周内手术 手术成功率90% TGA合并大室缺 生后3月内手术 手术成功率80% 单纯TGA就诊超过1月左室功能退化 左室锻炼+二期动脉调转 大大 动动 脉脉 转转 位（位（TGA） 紫绀型先心病紫绀型先心病 94

50、TGATGA新生儿，新生儿，ASDASD小小, PDA, PDA闭合闭合 95 肺肺 动动 脉脉 闭闭 锁锁(PAA)(PAA) 紫绀型先心病紫绀型先心病 病理解剖病理解剖 肺动脉瓣闭锁 不同程度的右心室、三尖瓣发育不全 室间隔完整 肺动脉及分支多正常(8585在出生后半年内死亡在出生后半年内死亡) ) 手术手术 膜样闭锁穿刺扩张或切开 体肺分流 矫治手术 Fantan类手术 96 6月内死亡率 65% 1年死亡率 75% 生后3个月后出现不可逆的肺动脉高压 出生后26周手术最佳 永存动脉干永存动脉干 紫绀型先心病紫绀型先心病 手术手术 97 心脏病的外科治疗 冠心病 瓣膜病 先心病 大血管外

51、科 终末心衰的外科治疗 98 胸主动脉瘤的外科治疗胸主动脉瘤的外科治疗 概述 病因分类病因分类 动脉粥样硬化 主动脉囊性中层坏死（马凡综合征） 创伤性 细菌性感染 梅毒-弹性纤维破坏 先天性主动脉瘤 定时炸弹定时炸弹 99 胸主动脉瘤的外科治疗胸主动脉瘤的外科治疗 概述-分类 病理分类病理分类 真性动脉瘤 假性动脉瘤 夹层动脉瘤 形态学分类形态学分类 梭形主动脉瘤 囊形主动脉瘤 混合型主动脉瘤 100 传统主动脉夹层的分型传统主动脉夹层的分型 StanfordStanford (A,B)(A,B) DebakeyDebakey ( (,) ) 主动脉夹层可发生于任何部位 的主动脉，有1或多个原

52、发破口 升主动脉 主动脉弓 降主动脉 主动脉夹层的主动脉夹层的分型分型 101 Stanford A 型 主动脉夹层 手术为主 Stanford B 型 主动脉夹层 内科治疗 介入治疗 外科手术治疗 主动脉夹层的治疗方法 102 主动脉夹层的外科治疗发展趋势主动脉夹层的外科治疗发展趋势 1956年DeBakey, Cooley同种异体主动脉移植 20世纪80年代开始的 开放式人工血管手术 杂交手术 发展趋势：发展趋势： 创伤小 深低温体外循环的避免 开放手术和介入技术的相结合 血管材料，手术器械的改进 103 传统分期 孙氏分期 主动脉夹层的分期及发病率主动脉夹层的分期及发病率 急性夹层：急性

53、夹层：2周以内周以内 慢性夹层：大于慢性夹层：大于2周周 急性夹层：急性夹层：72h以内以内 慢性夹层：大于慢性夹层：大于72h 发病率发病率 我国发病率远高于以前预计发病率，估计高达20/10万50/10万 ，而北美估计为5/10万左右。 病程凶险！病程凶险！ 前48h内，每一小时1%，1周内70%，1月内90%死亡率！ Stanford AStanford A 104 1. 根据主动脉根部病变情况,分为A1、A2、A3型,并据此规范近心端主动脉的处理方法,夹层剥离的远端范围不影响此分型。 A1型:主动脉窦部正常型,窦管交界和其近端正常或仅有一个主动脉瓣交界撕脱,无明显主动脉瓣关闭不全; A

54、2型:主动脉窦部轻度受累型,主动脉窦部直径 5.0 cm,或3.55.0 cm但窦管交界结构因内膜撕裂而破坏,有严重主动脉瓣关闭不全。 按部位分型按部位分型-阜外医院孙阜外医院孙氏细化主动脉夹层分型氏细化主动脉夹层分型 105 按部位分型按部位分型-阜外医院孙氏细化主动脉夹层分型阜外医院孙氏细化主动脉夹层分型 106 2. 根据主动脉弓部病变情况,分为C型、S型。 C型:复杂型( comp lex type) ,符合下列任意一项者: 原发内膜破口在弓部或其远端,夹层逆行剥离至升主动脉或近端主动脉弓部; 弓部或其远端有动脉瘤形成(直径 5.0 cm) ; 头臂动脉有夹层剥离; 病因为马凡综合征。

55、 S型:单纯型( simple type) ,原发内膜破口在升主动脉,不合并C型的任何病变。 按部位分型按部位分型-阜外医院孙氏细化主动脉夹层分型阜外医院孙氏细化主动脉夹层分型 107 Stanford A型主动脉夹层型主动脉夹层 主动脉破裂 主动脉夹层致死的首要原因 主动脉瓣关闭不全 近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生 率在70%90% 重要脏器供血障碍 严重者可引起脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭 危害前48h内，每一小时1%死亡率！ 治疗方法治疗方法-急诊手术治疗急诊手术治疗 手术时机手术时机-发现即手术适发现即手术适应症应症 诊断诊断 症状症状 CTA 经胸或经食管超声经胸或经食管超声 10

56、8 Stanford A型主动脉夹层的外科治疗型主动脉夹层的外科治疗 手术方法 Bentall手术手术- Carbrol手术手术- David手术手术 升主动脉替换术升主动脉替换术; 主动脉弓置换术主动脉弓置换术 升主动脉加主动脉弓置换术升主动脉加主动脉弓置换术 主动脉根部加全主动脉弓置换加改良象鼻手术主动脉根部加全主动脉弓置换加改良象鼻手术 根据主动脉夹层的内膜破口根据主动脉夹层的内膜破口 动脉夹层累及的范围动脉夹层累及的范围 假腔的位置假腔的位置 深低温停循环选择性脑灌注保护深低温停循环选择性脑灌注保护脑、脊髓脑、脊髓！ 109 近心端的处理方法近心端的处理方法升主动脉置换升主动脉置换 夹

57、层未累及冠状动脉开口及主动脉窦，夹层未累及冠状动脉开口及主动脉窦， 主动脉瓣无关闭不全主动脉瓣无关闭不全 110 近心端的处理方法近心端的处理方法主动脉瓣修补加升主动脉置换主动脉瓣修补加升主动脉置换 夹层累及主动脉窦和主动脉瓣环，造成主动夹层累及主动脉窦和主动脉瓣环，造成主动脉瓣交界撕脱，引起轻、中度主动脉瓣关闭脉瓣交界撕脱，引起轻、中度主动脉瓣关闭不全不全 111 近心端的处理方法近心端的处理方法主动脉根部替换主动脉根部替换(Bentall或或Carbol手术手术) 重度主动脉关闭不全者或慢性主动脉夹层，重度主动脉关闭不全者或慢性主动脉夹层，主动脉窦扩张明显或主动脉根部瘤继发夹层主动脉窦扩张

58、明显或主动脉根部瘤继发夹层 112 弓部的处理方法弓部的处理方法半弓置换半弓置换 破口位于升主动脉，弓部夹层位于小弯侧，头臂干血管未受累破口位于升主动脉，弓部夹层位于小弯侧，头臂干血管未受累 升主动脉置换或右半弓置换升主动脉置换或右半弓置换 113 破口位于升主动脉或主动脉弓，头臂干血管破口位于升主动脉或主动脉弓，头臂干血管有夹层有夹层 主动脉弓置换主动脉弓置换 弓部的处理方法弓部的处理方法全主动脉弓置换全主动脉弓置换 114 弓部的处理方法弓部的处理方法杂交和介入技术杂交和介入技术 探索阶段探索阶段 不同区域不同区域 不同方法不同方法 杂交 开槽 开窗 烟囱 分支 115 降主动脉的处理方法

59、降主动脉的处理方法术中改良象鼻植入或支架植入术中改良象鼻植入或支架植入 破口位于降主动脉，逆行剥离至升主动脉破口位于降主动脉，逆行剥离至升主动脉 主动脉弓置换或术中支架主动脉弓置换或术中支架 如果破口远离左锁骨下动脉，可术后经股动脉放支架如果破口远离左锁骨下动脉，可术后经股动脉放支架 116 象鼻手术的发展和改进象鼻手术的发展和改进 1983年, Borst 教授发明用于治疗此类疾病的象鼻手术方式，但该技术仍有缺陷与不足。 象鼻技术 l人工血管“象鼻”植入困难 l象鼻扭结闭塞导致远端器官灌流不足 l象鼻随血流拍打可导致血栓脱落引起周围器官栓塞甚至引起截瘫可能 117 Kato M, et al

60、. Circulation 1996;94(Suppl-II):188-93 在1996年，Kato M, et al. 2002年，Tomohiro Mizuno引进在“象鼻”人工血管远端配以支架固定，达到防止象鼻摆动引起血栓脱落及血管扭结的危险。 在2004年，孙立忠等将软象鼻“骨骼化”形成“支架象鼻”，达到增加假腔闭合率，简化手术，降低死亡率的目的。 Tomohiro Mizuno, et al. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 22 (2002) 504509 Li-Zhong Sun, et al. The Journal of

61、 Thoracic and Cardiovascular Surgery 2006;131:107-113 象鼻手术的发展和改进象鼻手术的发展和改进 118 119 传统治疗策略传统治疗策略 内科保守治疗内科保守治疗 出现并发症出现并发症 外科手术外科手术 存在问题存在问题 外科手术外科手术 死亡率高死亡率高 32.1% 32.1% 内科保守内科保守 长期随访结果不理想长期随访结果不理想 1010年生存率年生存率 303055%55% 新技术应用改变治疗策略新技术应用改变治疗策略 介入治疗介入治疗 Stanford BStanford B 积极的干预治疗 急性期治疗策略 内科保守 介入治疗 外

62、科手术 介入治疗指征 外科手术指征方法 B B型治疗现状型治疗现状 如何改善如何改善B B型夹层预后型夹层预后 120 降主动脉的扩张部位降主动脉的扩张部位 主动脉弓部有无受累主动脉弓部有无受累 分型依据分型依据 Stanford BStanford B型夹层细化分型型夹层细化分型 121 根据降主动脉扩张部根据降主动脉扩张部 位将其分成三个亚型位将其分成三个亚型 B B1 1型型（降主动脉近端型降主动脉近端型） 降主动脉近端扩张降主动脉近端扩张 中中远端直径接近正常远端直径接近正常 B B2 2型型（全胸降主动脉型全胸降主动脉型） 整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常整个胸降主动脉都扩张

63、腹主动脉直径接近正常 B B3 3型型（全胸降主动脉全胸降主动脉、腹主动脉型腹主动脉型） 胸降主动脉和腹主动脉都扩张胸降主动脉和腹主动脉都扩张 C C 型型Complex TypeComplex Type 夹层累及左锁骨下动脉或远端夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部主动脉弓部 S S 型型Simple TypeSimple Type 远端主动脉弓部未受累远端主动脉弓部未受累 夹层位于左锁骨下动脉开口远夹层位于左锁骨下动脉开口远端端 分型依据分型依据弓部有无受累弓部有无受累 122 分型的意义分型的意义确定治疗手段确定治疗手段 B1S型 介入治疗 其余 手术治疗 术前 术后 123 B1B1型

64、型 部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术远端支架植入术部分胸降主动脉替换术远端支架植入术 B2B2型型 部分胸降主动脉替换远端血管成形术部分胸降主动脉替换远端血管成形术 血管壁质量很差的血管壁质量很差的2 2型：全胸降主动脉替换术型：全胸降主动脉替换术 B3B3型型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术全胸降主动脉及腹主动脉替换术 分型的意义分型的意义选择手术方法选择手术方法 124 B2型全胸降主动脉替换术 B1型-部分胸降主动脉替换术 +远端支架植入术 B3型胸腹主动脉替换术 所有BC型和部分 B3S型深低温 停循环 125 微创手术治疗微创手术治疗 瓣膜外科瓣膜外科 冠

65、心病外科冠心病外科 先心外科先心外科 大血管外科大血管外科 心脏外科的微创手术治疗心脏外科的微创手术治疗 126 心脏外科的微创手术治疗 为何微创 ？ 患方 创伤小，恢复快 出血少，输血少 切口小，更美观 阴影小，更自信 医方 住院日降低 输血量降低 病人量增加 美誉度增加 医患双方“双赢”医患双方“双赢” 127 开展微创，首先要树 立正确的微创理念！ 前提 不牺牲良好暴露 不降低操作质量 不增加手术风险 目标 最大限度减小对胸壁机构的破坏 最大限度减小对机体功能的破坏 最大限度减小对患者心理的影响 128 机器人手术-达芬奇系统 器械 如何开始？ -微创手术器械 129 微创主动脉瓣手术

66、胸骨上段切口AVR 右胸骨旁第三肋间横切口AVR da Vinci机器人辅助Sutureless AVR 130 2007年，Cohn LH等报道1996年7月-2006年2 月，1005例经胸骨上段切口 平均住院天数6天 围手术期死亡率1.9% 5年生存率91% 10年生存率88% 结论：微创主动脉瓣置换术安全可靠 结果分析结果分析 - 安全可靠安全可靠 131 右胸前外侧切口二尖瓣手术 腔镜辅助下瓣膜手术 全胸腔镜二尖瓣置换术 微创微创二尖瓣置换二尖瓣置换手术手术 132 胸腔镜下二尖瓣置换 133 微创微创二尖瓣置换二尖瓣置换手术手术现状现状 欧美四大心脏外科中心MVP现状 134 小儿心脏外科的微创手术小儿心脏外科的微创手术 微创、小创外科手术应用 满意矫治同时，减少手术创伤 非传统路径进胸 小切口与介入相结合 胸腔镜辅助外科治疗 VS. 接受介入治疗发展的挑战 杂交技术的发展 术中封堵 侧支封堵 术中球囊扩张 135 影像、介入和外科医生在同一空间下工作影像、介入和外科医生在同一空间下工作 进入新世纪国际先心病治疗先进行列进入新世纪国际先心病治疗先进行列 136 成功心脏外科