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1、医学院附属医院三甲医院评建工作推进方案根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神，为进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，确保我院顺利通过“三甲”医院评审，现结合医院实际，制订方案如下：一、指导思想认真按照卫生部三级综合医院评审标准与评审细则（2011年版）切实做好各项工作，坚持“六重、三不”原则（重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障，不搞形式、不搞运动、不弄虚作假）和“十六字”评建方针（以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵），确保医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过
2、等级评审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。二、组织保证为确保“评建”工作的顺利进行，成立医院评建工作领导小组，全面负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作。组 长： 常务副组长： 成 员：领导小组下设评建办公室，成员如下：分管领导：主 任： 副 主 任： 成 员： 职 责：1 制定全院评建工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体组织实施；相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查；收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息，做好上传下达；完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料；负责对全院评建工作进行督导检查。负责做好
3、院内自查、邀请院外专家评审、预评审与正式评审各项工作，制定各次实施方案和接待方案。（三）评建工作小组：全院成立7个工作组，由院领导牵头负责，按照医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各工作组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。1、医、护、药、技、院感组：分管领导： 组 长： 成 员： 主要职责:（1）负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应急管理；临床路径与单病种质量；ICU、感染性疾病、中医、康复、介入、血液净化、麻醉、疼痛、临床营养等特殊诊疗；病案质量；患者合法权益、转院专科流程、投诉管理；基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。（2）负责
4、预约诊疗、门诊流程、急诊绿色通道管理和改善就诊环境。负责药事和药物合理使用管理、临床检验管理、病理、医学影像、输血、放射治疗等管理与持续改进。（3）负责临床护理质量管理、护理安全、特殊护理单元质量管理与监测和护理人力资源管理。负责医院公共卫生管理、感染监测、预防、控制，以及医院感染管理的持续改进。（4）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。2、科研教学组：分管领导：组 长： 成 员： 主要职责：（1）负责临床医学教育、全员继续教育培训、住院医师规范化培训和县级医院骨干医师医师培训任
5、务；承担各级各类科研项目及科研经费管理，科研成果推广，落实药物临床试验管理规范等。（2）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。3、后勤保障组：分管领导：组 长：成 员：主要职责：（1）负责后勤保障；信息与图书管理；财务审计和价格管理；安全保卫；医学装备管理等工作。（2）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。4、综合管理组：分管领导：组 长：成 员： 主要职责：（1）负责
6、医院依法执业；内部管理机制、管理问责制和中长期发展规划；人力资源管理；全院质量控制；基本医疗保障；院务公开、公益服务及医院社会评价。 （2）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。5、文化、宣传组分管领导：组 长：成 员： 主要职责：（1）负责医院文化建设；医德医风管理；广告发布管理；患者就诊导向标识管理；社会公益服务等工作。（2）建立医院评建工作专题网页；定期编辑出版评建工作简报；定期出版医院院报；及时维护、更新医院门户网站；加大宣传力度，营造浓厚的评建工作氛围。（3）根据三级甲等
7、医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。6、评建材料组分管领导：组 长： 成 员： 主要职责：（1）负责医院院级评建材料的收集、建档、整理；（2）负责指导、督促、检查各科室台账资料的建立和充实；（3）负责撰写医院自查报告、医院评建工作汇报材料；凝炼医院管理、质量、技术、服务等方面的特色。7、专家督导组分管领导：组 长： 成 员： 主要职责：（1）对照评审标准要求，组织自查、评价、打分，督导、检查各工作组开展工作情况，逐项落实目标任务。（2）每2周写出自评报告，说明丢分原因，以表格形式将自查报告上
8、交评建办。（3）督导检查和自查工作中发现的问题，及时向医院评建工作领导小组及评建办汇报，及时研究改进办法和措施。各科室成立“迎评”工作小组，在科长、科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。三、目标任务确保我院顺利通过三级甲等医院评审。通过评审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，使医院整体实力和技术水平上一个新的台阶，促进医院全面、协调、可持续发展。四、工作步骤（一）细化指标阶段（2013年5月底）1、召开“迎评”推进大会，层层签订
9、责任状，将工作责任到人，营造人人参与评审达标、人人重视评审达标的氛围。2、建立健全组织机构，明确工作职责及任务分工；调整充实领导小组、评建办公室和各工作组成员。3、下发评建工作推进方案、评审标准实施细则细解、各科室台账资料目录及格式规范、医院规章制度汇编、各级各类人员工作职责汇编、各类应急预案汇编、需培训演练的项目清单、质量与安全知识手册、关于严明评建工作纪律的要求、评建工作奖惩办法等配套文件。3、评建办公室召开职能科室会议，细化评审指标并落实责任到各科室。（二）强化落实阶段（2013年6月）1、集中学习培训：各部门、各科室根据工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，开展全院强化学习培训；对照
10、预案和流程科室内自行组织培训演练。 2、各部门、各科室对照评审指标要求和分解的任务，逐项进行落实，按格式规范形成文字材料，备份后交评建办。3、评建办收集、整理全套台账资料并分档归类。4、评建办工作人员走进科室，主动沟通，逐项按指标要求落实各种材料，要求每项指标中均要体现持续改进内容。5、适时召开专题会议，通报工作进展情况，布置下阶段工作安排。6、各工作组、各科室对照等级评审标准，进行自查评分，并将得分情况交评建办，根据自查评分情况进一步查漏补缺。要求各工作组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院
11、统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各部门都无权放弃任何一个评审项目的分值。（三）督查促进阶段（2013年7月）1、评建办公室将前段工作情况形成书面材料报迎评领导小组审阅。2、各工作组对所负责的评审内容和所辖的部门进行一次全面的检查，对照评审细则的每一条款进行对比，确认目前此项工作的“A、B、C”级水平。3、召开专题会议进行反馈，对存在的问题限期进行整改。4、邀请院外专家进行专题讲座，借鉴评建方法和经验。（四）整改提高阶段（2013年8月）1、组织全院自查，召开阶段性总结会议，实事求是的分析迎评工作的准备结果，对于依然存在的缺陷和不足，予以协调解决。2、各部门、各科室对照细化分解的任务指
12、标，进一步查漏补缺；对照迎评资料台账和格式规范，进一步完善各种评审资料。3、医院评建办督导组及时跟进督导，进行全面内审检查。（五）冲刺“迎评”阶段（9月）1、组织进行医护质量、评建材料、应急管理、急诊流程、病历质量、药事管理、患者安全等专题检查，查找细节问题，持续整改。2、邀请院外专家进行模拟评审两次，查找不足，根据专家意见，持续改进。3、完成自查报告和汇报材料，进行细化精炼。4、全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、翔实的评建材料，迎接三甲医院预评审和正式评审。五、工作要求统一思想，加强领导医院等级评审工作，是进一步深化医药卫生体制改革的重要举措，也是强化医院内涵建设，提升医院综
13、合实力的重要推力。“迎评”工作是今年医院各项工作任务的重中之重，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。各科室、各部门要高度重视,充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作 , 确保医院“三甲”评审顺利通过。精心组织，狠抓落实各科室、各部门及工作督导组要按照“迎评”工作实施方案的总体安排，统筹规划，认真组织对三级综合医院评审标准与实施细则（2011年版）的学习和培训，并严格对照评审标准组织自查，对在自查工作中发现的问题，要认真对待，及时整改，对达不到标准的要提出切实可行的整改计划和整改时限，不容许存在半点虚假。广泛宣传，
14、及时总结通过网站、宣传栏等多种宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造浓厚的“迎评”氛围，使全院职工自觉参与，确保迎评工作有序开展。建立“迎评”工作例会制度每月不定期召开迎评工作领导小组会议，研究部署阶段性“迎评”工作，协调解决迎评工作存在的问题，督促指导各部门、各科室迎评工作，认定迎评工作岗位职责履行情况及责任追究。定期督查，严肃纪律1、“迎评”工作时间紧、任务重，各科室主任是“迎评”工作第一责任人，要充分发挥主观能动性，认真自查整改。领导小组、各工作组及相关负责人要定期督查各项工作的落实情况。凡对“迎评”工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范的，医院将严格执行责任追究制度。2、“迎评”工作资料完善与准备工作重点，以等级医院评审迎评指南为准。各科室、各部门要将规定时间内下发的文件、通知等文字材料按照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由评审办公室协调办理。3、评审工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为定岗、晋级及绩效工资考核的重要依据。二一三年五月三十一日10
附属医院 三甲医院评建工作推进方案
