水、电解质代谢障碍

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1、一、体液的容量和分布一、体液的容量和分布(volume and distribution of body fluid)体液体液(body fluid)体内的水和溶解在其中的物质体内的水和溶解在其中的物质胖胖瘦瘦年年龄龄性性别别影响体液容量的因素影响体液容量的因素Body fluid TBW (%) Adult male TBW(%) Adult femaleTBW(%) InfantNormal605070Lean706080Obese504260Total body water (TBW) 60%v细胞内液细胞内液intracellular fluid (ICF)40v细胞外液细胞外液ext

2、racellular fluid (ECF)组织间隙组织间隙15组织液组织液interstitial fluid(ISF) 血浆血浆5%plasmaTranscellular fluid(thirdthird space space) 1二、体液的电解质二、体液的电解质 (electrolyte in body fluid)ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF: K +、 Mg2 +、 HPO42- Pr- 细胞内液组织间液血浆NaKClHCO3HPO42-101603870145 4 11530 11404104271细胞内、外液的主要电解质成份（mmolL） 三、体液的渗透压和水的

3、交换三、体液的渗透压和水的交换(osmotic pressure of body fluid and water movement)( (一一) )体液的渗透压体液的渗透压(Osmotic pressure of body fluid) 280310 mOsm/L血浆渗透压血浆渗透压 ( (二二) ) 水的交换水的交换(water movement ) 1. 1.细胞内外水的运动细胞内外水的运动(water movement between outside-inside of cell) 水自由通过水自由通过, ,蛋白质、蛋白质、NaNa、K K、CaCa2+2+等不能等不能自由通过自由通过2

4、.2.血管内外水的运动血管内外水的运动(water movement between outside-inside of capillary) 蛋白质等大分蛋白质等大分子物质受限子物质受限, ,水和电解质自水和电解质自由交换由交换 日需要量日需要量 1500ml 分析钠水紊乱病因，从出入途径入手分析钠水紊乱病因，从出入途径入手体钠分布体钠分布60mmol/L骨骨 （40%）ECF （50%） 140mmol/L (血钠）血钠）ICF（10%） 10mmol/L 食盐食盐1. 1.渴感渴感(thirst) 渴中枢渴中枢ECF渗透压渗透压 血容量血容量 渴则思饮寻水饮水降渗压止渴感2.2.抗利尿激

5、素抗利尿激素(antidiuretic hormone , ADH)ECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECFECF量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器疼痛、情绪紧张血管紧张素ATPcAMP蛋白激酶激活的蛋白激酶ADHRADH的作用机制AQPADH3.3.醛固酮醛固酮(aldosterone)有效循有效循环血量环血量醛固酮醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+ +高血高血K K+ +致致密密斑斑四、心房钠尿肽的调节作用四、心房钠尿肽的调节作用 （一）主要根据血钠浓度分类主要根据血钠浓度分类血钠浓度血钠浓度 E

6、CF量量 钠水量钠水量 机制机制高钠血症高钠血症低钠血症低钠血症钠正常钠正常 * 水不足水不足 失水为主失水为主 正常正常 中枢对中枢对Na+阈值阈值 钠过多钠过多 钠潴留钠潴留 * 钠不足钠不足 失钠为主失钠为主 正常正常* ADH异常异常 * 水过多水过多 摄水摄水 排水排水 * 钠水均不足钠水均不足 失水失钠失水失钠 钠水均多钠水均多 钠贮水贮钠贮水贮（二）（二）主要根据体液容量分类v体液容量不足体液容量不足(deficit) 高渗性高渗性 低渗性低渗性 等渗性等渗性v体液容量过多体液容量过多(excess) 水中毒水中毒 盐中毒盐中毒 水水 肿肿 体液容量体液容量 血钠浓度血钠浓度 细

7、胞外液渗透压细胞外液渗透压 低血钠性细胞外液减少低血钠性细胞外液减少 低容量性低钠血症低容量性低钠血症 低渗性脱水低渗性脱水 高血钠性体液容量减少高血钠性体液容量减少 低容量性高钠血症低容量性高钠血症 高渗性脱水高渗性脱水 正常血钠性体液容量减少正常血钠性体液容量减少 等容量性低钠血症等容量性低钠血症 等渗性脱水等渗性脱水 （ADH分泌异常综合症）分泌异常综合症） 低血钠性体液容量增多低血钠性体液容量增多 高容量性低钠血症高容量性低钠血症 水中毒水中毒 高血钠性体液容量增多高血钠性体液容量增多 高容量性高钠血症高容量性高钠血症 （ 医源性或原发性）医源性或原发性） 正常血钠性组织间液增多正常血

8、钠性组织间液增多 等容量性高钠血症等容量性高钠血症 水肿水肿 (原发性高钠血症）原发性高钠血症） 等渗性脱水等渗性脱水 水肿水肿 水、钠代谢紊乱的分类总结水、钠代谢紊乱的分类总结二、体液容量不足（二、体液容量不足（fluid fluid volume deficit)volume deficit) 体液容量减少体液容量减少(2%)(2%)To describe water deficit 脱水脱水(dehydration)1. 1.概念概念(concept) 低容量性低钠血症低容量性低钠血症 (hypovolemic hyponatremia)( (一一) ) 低渗性脱水低渗性脱水(hypot

9、onic dehydration) v sodium loss water lossv serumNa+ 130 mmol/L v plasma osmotic pressure 失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF渗渗 透压透压 ECF量量 血容量血容量 脉速、脉速、BP 、V萎陷萎陷ADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮质血症尿少、氮质血症尿尿Na+ 脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 肾重吸肾重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）组织液组织液 3. 3. 影响影响(effects)无渴感血血Na+ 血渗透压血渗透压 低渗性脱水的主要脱水部位低渗性脱水的主要

10、脱水部位 ECF ECF 对病人的主要威胁对病人的主要威胁 循环衰竭循环衰竭4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment) v轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水 ( (机体排水量大于排机体排水量大于排NaNa+ +量量) )v重度补少量高渗盐水重度补少量高渗盐水 ( (减轻细胞水肿减轻细胞水肿) )1. 1.概念概念(concept) 低容量性高钠血症低容量性高钠血症 (hypovolemic hypernatremia)( (二二) ) 高渗性脱水高渗性脱水(hypertonic deh

11、ydration) v water losssodium lossv serumNa+ 150 mmol/L v plasma osmotic pressure 310 mOsm/L2.2.原因原因 (causes) (1)(1)入量不足入量不足(decrease of intake) v 水源断绝水源断绝v 丧失口渴感丧失口渴感v 进食困难进食困难 (2)丢失过多丢失过多(lost from ECF) v大量大量出汗出汗v呼吸道蒸发呼吸道蒸发 v尿崩症和渗透性利尿尿崩症和渗透性利尿v肠道失液（部分婴幼儿腹泻）肠道失液（部分婴幼儿腹泻）失水失水失失NaNa+ +渴中枢渴中枢口渴口渴 血容量血容

12、量脉速脉速,BP,BP皮肤蒸发皮肤蒸发脱水热脱水热ECF量量ECF渗透压渗透压 3. 3. 影响影响(effects)细胞内脱水细胞内脱水 CNSCNS功能障碍功能障碍幻觉幻觉, ,躁动躁动 ADH 肾重吸收水肾重吸收水尿少比重高尿少比重高血血Na+血浆渗透压血浆渗透压醛固酮分泌早期不增多晚期增多脱水热脱水热 (dehydration fever) 因因皮肤蒸发水减少皮肤蒸发水减少引起的体温上升。引起的体温上升。 高渗性脱水的主要发病环节高渗性脱水的主要发病环节 ECF高渗主要脱水部位高渗主要脱水部位 ICF减少减少4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础(pathophysiologica

13、l basis of prevention and treatment) v 及时补水及时补水v 适当补钠适当补钠1. 1.概念概念(concept) ( (三三) ) 等渗性脱水等渗性脱水(isotonic dehydration) v sodium loss water lossv serumNa+ 130150 mmol/Lv plasma osmotic pressure 280310 mOsm/L2.2.原因原因 (causes) 丢失丢失(lost isotonic fluid) v 胃肠道丢失胃肠道丢失(gastrointestinal losses) :麻麻痹性肠梗阻时；大量呕

14、吐、腹泻或胃、痹性肠梗阻时；大量呕吐、腹泻或胃、肠吸引；新生儿消化道先天畸形所引肠吸引；新生儿消化道先天畸形所引起的消化液丧失起的消化液丧失v 皮肤丢失皮肤丢失(skin losses)：大面积烧伤大面积烧伤v 液体积聚在第三间隙液体积聚在第三间隙(accumulate in third space)：大量抽放胸、腹水大量抽放胸、腹水 3. 3. 影响影响(effects)ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+ + 正常正常ECFECF减少减少 血容量血容量组织液量组织液量 ICFICF变化不明显变化不明显(1)(1)血浆渗透压和血钠的变化？血浆渗透压和血钠的变化？(2)(2)容量

15、的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主要部位？醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 (3)(3)激素水平的变化？激素水平的变化？4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment) 补水量多于补补水量多于补NaNa+ +量量 高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 发病发病 水摄入不足或水摄入不足或 体液丧失体液丧失 水和钠水和钠原理原理 丧失过多丧失过多 而而 而单纯补水而单纯补水 等比例丧失等比例丧失 未予补充未予补充发病发病 细胞外液高渗，细胞外液高渗， 细

16、胞外液低渗，细胞外液低渗， 细胞外液等渗，细胞外液等渗，原因原因 细胞内液丧失细胞内液丧失 细胞外液丧失细胞外液丧失 以后高渗，细胞以后高渗，细胞 为主为主 为主为主 内外液均有丧失内外液均有丧失主要主要 口渴、尿少、口渴、尿少、 脱水体征、休脱水体征、休 口渴、尿少、脱口渴、尿少、脱表现表现 脑细胞脱水脑细胞脱水 克、脑细胞水肿克、脑细胞水肿 水体征、休克水体征、休克 血钠血钠 150150以上以上 130130以下以下 130130150150尿钠尿钠 有有 减少或无减少或无 减少，但有减少，但有治治 疗疗 补充水分为主补充水分为主 补充生理盐水或补充生理盐水或 补充偏低渗的补充偏低渗的

17、3%3%氯化钠溶液氯化钠溶液 氯化钠溶液氯化钠溶液三 型 脱 水 的 比 较等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水只补水只补水只补水只补水不处理不处理不处理不处理三、体液容量过多三、体液容量过多(fluid volume excess)体液容量增多体液容量增多渗透压渗透压【Na+】分布分布( (一一) ) 水肿水肿(edema) 1 1概念概念(concept) 过多的液体积聚在组织间隙过多的液体积聚在组织间隙Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces 1 1分类分类(classificatio

18、n ) 心性、肝性、肾性、炎症性、心性、肝性、肾性、炎症性、 过敏性、特发性过敏性、特发性( (1) 1)按原因按原因皮下水肿、喉头水肿、视乳皮下水肿、喉头水肿、视乳头水肿、肺水肿、脑水肿头水肿、肺水肿、脑水肿(2)(2)按部位按部位局部性局部性(local edema)全身性全身性(anasarca)(3)(3)按范围按范围(4)(4)按水肿液存在状态按水肿液存在状态 v显性水肿显性水肿（frank edema) 又称凹陷性水肿又称凹陷性水肿(pitting edema) v隐性水肿隐性水肿（recessive edema)v黏液性水肿黏液性水肿(myxedema)2. 2. 水肿的机制水肿

19、的机制 (mechanisms of edema) 组织液生成大于回流组织液生成大于回流 钠、水潴留钠、水潴留 影响组织液生成回流的基本因素影响组织液生成回流的基本因素v毛细血管内压毛细血管内压v血浆胶渗压血浆胶渗压v组织胶渗压组织胶渗压v组织静水压组织静水压v淋巴回流淋巴回流(1)(1)血管内外液体交换异常血管内外液体交换异常(imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid) 组织液生成组织液生成回流回流Alteration in capillary hemodynamics that favors the move

20、ment of fluid from the vascular space into interstitium. v毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高(increased capillary hydrostatic pressure)v血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低(decreased plasma colloid osmotic pressure)摄入摄入；合成合成；丢丢失失；分解；分解v 微血管壁通透性微血管壁通透性(increased capillary permeability) v漏出液漏出液( (transudate) )蛋白质含量低，比重低，细胞数少蛋白质含量低，比重

21、低，细胞数少v渗出液渗出液( (exudate) )蛋白质含量高，比重高，蛋白质含量高，比重高， 白细胞多白细胞多 v 淋巴回流障碍淋巴回流障碍(lymphatic obstruction) (2) (2) 体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调(imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid)Na+ and water are retained by the kidney.肾小球滤出钠、水肾小球滤出钠、水999999.599.5 肾小管重吸收肾小管重吸收65657070 近曲小管吸收近曲小管吸收0.50.51 1 滤出

22、液排出滤出液排出( (decreased glomerular filtration rate) ) 滤过面积滤过面积 有效循环血量有效循环血量 v 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降肾内血流重新分布肾内血流重新分布近曲小管重吸收近曲小管重吸收 远曲小管和集合管重吸收远曲小管和集合管重吸收 ( (醛固酮、醛固酮、ADH) )肾小球滤过分数增高肾小球滤过分数增高( (滤过分数肾小球滤过率滤过分数肾小球滤过率/ /肾血浆流量肾血浆流量) )球球- -管平衡失调的机制管平衡失调的机制心房钠尿肽分泌减少心房钠尿肽分泌减少(net filtration pressure)肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压B

23、lood hydrostatic pressure( (BHP) ) 60 mmHg outColloid osmotic pressure( (COP) ) -32 mmHg inCapsular pressure( (CP) ) -18 mmHg inNet filtration pressure( (NFP) ) 10 mmHg outNFPBHP60 outCOP32 inCP10 out18 in循环血量减少循环血量减少: :出球小动脉收缩出球小动脉收缩入球小动脉收缩入球小动脉收缩, ,滤过滤过分数增加分数增加( (肾小球滤过率肾小球滤过率 / /肾血浆流量肾血浆流量 ) )因血浆从

24、肾小球滤出增多血浆从肾小球滤出增多管周血管中胶体渗透压相对增高管周血管中胶体渗透压相对增高血流量减少，流体静压相对降低血流量减少，流体静压相对降低近曲小管重吸收钠水增多近曲小管重吸收钠水增多漏出液（transudate）：为比重低于1.015、蛋白含量低于25gL、细胞数少于500个/100ml的水肿液；3水肿的特点及对机体的影响水肿的特点（1）水肿液的特点渗出液（exudate）：为比重高于1.018、蛋白含量可达3050gL、且可见多数白细胞的水肿液。水肿器官的体积增大，重量也增加，包膜被牵引而紧张发亮。此外，在组织学上水肿部的间质纤维可被分隔而稀疏。（2）水肿器官和组织的特点 全身水肿时

25、，体重能敏感地反映细胞外液容量的变化。因而动态检测体重的增减，是观察水肿消长的最有价值的指标，它比观察皮肤凹陷体征更敏感。（3）体重变化（4）水肿的皮肤特征显性水肿（frank edema），也称凹陷性水肿（pitting edema）。隐性水肿（recessive edema）。（5）全身水肿的分布特点 组织结构特点 重力和体位 局部血液动力因素水肿的有利效应 水肿是循环系统的重要“安全阀” 炎症性水肿的有利效应 水肿液能稀释毒素；阻碍有害物质其入血；能阻碍细菌扩散，又有利于吞噬细胞游走。（6）水肿对机体的影响）水肿对机体的影响水肿造成细胞组织的营养不良水肿造成细胞组织的营养不良 水肿对器官

26、组织机能活动的影响水肿对器官组织机能活动的影响水肿的有害效应4.4.常见全身性水肿的常见全身性水肿的 发病机制及特点发病机制及特点v心性水肿心性水肿(cardiac edema)左心衰左心衰心源性肺水肿心源性肺水肿机制机制右心功能右心功能V V淤血、淤血、V V压压肾血流量肾血流量Cap内压内压水肿水肿胃肠肝淤血胃肠肝淤血蛋白吸收合成蛋白吸收合成血浆胶渗压血浆胶渗压GFR 钠水潴留钠水潴留肾小管重吸收肾小管重吸收醛固酮、醛固酮、ADHADH心输出量心输出量肾性水肿（nephritic edama 肾性水肿分为两类：F肾病性水肿：是肾病综合征的四大特征之一：全身水肿、蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症

27、。 F肾炎性水肿。肾小球血管内皮细胞和间质细胞肿胀增生、炎细胞渗出、纤维蛋白堆积和充塞肾小球囊腔严重损伤的肾小球失去功能肾小球滤过总面积减小水肿肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾血流减少肝性水肿（hepatic edema） F原发于肝脏疾病导致的体液异常积聚称为肝性水肿（hepatic edema）。它常常以腹水（ascites）为主要表现。F肝性水肿的发生机制是多因素综合作用的结果 1. 1.概念概念(concept) 高容量性低钠血症高容量性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia)等容量性低钠血症等容量性低钠血症（isovolemic hyponatremia)( (

28、二二) )水中毒水中毒(water intoxication)v 低渗性液体在体内潴留的病理过程低渗性液体在体内潴留的病理过程v serumNa+ 130 mmol/L v plasma osmotic pressure 280 mmol/L2.2.原因原因 (causes) (1)(1) (decrease of water excretion) v 急、急、慢性慢性肾功能障碍肾功能障碍v等容量性低钠血症等容量性低钠血症(2)(2) 水潴留水潴留 3. 3. 影响影响(effects)ECF量量 ECF渗透压渗透压 水移入细胞水移入细胞血血Na+ 血液稀释血液稀释脑细胞水肿脑细胞水肿嗜睡、躁嗜睡、躁动、脑疝动、脑疝ICF渗透压渗透压 ICF量量 v细胞内外液量均细胞内外液量均 ，渗透压均，渗透压均 4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment) v 预防预防v 限水限水v排泄：利尿排泄：利尿v转移：小剂量高渗盐水转移：小剂量高渗盐水 ( (减轻细胞水肿减轻细胞水肿) )