（优质医学）连续性血液净化及其护理

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1、1 l了解有关连续性血液净化的一些基本理论知识了解有关连续性血液净化的一些基本理论知识l对于做连续性血液净化的病人，我们在护理上要注意哪些对于做连续性血液净化的病人，我们在护理上要注意哪些问题问题2 l19771977年年KramerKramer创造了连续性动创造了连续性动静脉血液滤过（静脉血液滤过（CAVHCAVH）技术技术 将连续性血液滤过引入了血液将连续性血液滤过引入了血液透析领域。透析领域。l19791979年年BishoffBishoff提出连续性静脉提出连续性静脉- -静脉血液滤过静脉血液滤过( (CVVH)CVVH)，并逐渐取代并逐渐取代CAVHCAVH。 l连续性肾脏替代治疗（

2、连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）：）：具有超滤脱水功能，具有超滤脱水功能，在急性肾衰的救治中得到推广应用，衍生出一系列在急性肾衰的救治中得到推广应用，衍生出一系列CRRTCRRT技术，提高技术，提高ARFARF的疗效。的疗效。l后扩展至各种常见危重病的急救，其治疗适应范围远后扩展至各种常见危重病的急救，其治疗适应范围远远超过了肾脏病的领域，成为危重病救治中重要的治远超过了肾脏病的领域，成为危重病救治中重要的治疗方法，疗方法，CRRTCRRT这一名词似乎不能完全概括此项技术这一名词似乎不能完全概括此项技术的实际价值. 3 20002000年将年将CRRTCRRT改为改为CBPCBP（Con

3、tinous Blood Continous Blood Purification)Purification)更强调更强调“连续性连续性”和和“净化净化”的重要。的重要。与机械通气、全胃肠外营养与机械通气、全胃肠外营养( (TPN)TPN)等是临床医学重要等是临床医学重要的进展之一。的进展之一。 它是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的它是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，从而更总称，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，从而更符合生理状态。符合生理状态。4 lCBP的应用指征显然不局限于肾脏疾病，研究的思维的应用指征显然不局限于肾脏疾病，研究

4、的思维也不应被框在肾脏的生理功能范围之内也不应被框在肾脏的生理功能范围之内lCBP的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是能的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是能调节机体内稳状态调节机体内稳状态lCBP的治疗必须强调的治疗必须强调“连续性连续性”5 6 7 8 9 l血流动力学稳定血流动力学稳定l溶质清除率高溶质清除率高l提供充分的营养支持及药物治疗提供充分的营养支持及药物治疗l清除炎性介质清除炎性介质10 l长时间应用抗凝剂可增加出血和血小板减少的发生；长时间应用抗凝剂可增加出血和血小板减少的发生；l若操作过程无菌观念不强可增加感染机会；若操作过程无菌观念不强可增加感染机会；l连接不紧易

5、发生气栓，也可发生穿刺部位出血，血栓形成或连接不紧易发生气栓，也可发生穿刺部位出血，血栓形成或体外循环凝血。体外循环凝血。11 lIHD IHD 需要水处理系统需要水处理系统, ,无法在床边治疗；无法在床边治疗；lIHDIHD为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动较大，对血流为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动较大，对血流动力学影响较大动力学影响较大, ,不利于危重病患者出现不利于危重病患者出现 ARFARF的治疗；的治疗；lIHD IHD 使用的透析器膜相容性差使用的透析器膜相容性差lIHD IHD 不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能，清除毒不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能，清除毒素

6、以中小分子为主；素以中小分子为主；12 lCBPCBP是缓慢连续排除水分和溶质，更符合人体生理状态；是缓慢连续排除水分和溶质，更符合人体生理状态；l能较好维护血液动力学稳定，血容量波动小，更好维持液体平衡；能较好维护血液动力学稳定，血容量波动小，更好维持液体平衡；l溶质清除率高；溶质清除率高；l有利于营养支持；有利于营养支持；l能清除细胞因子及炎症因子；能清除细胞因子及炎症因子；l改善危重病症及改善危重病症及 ARF ARF 患者的愈后。患者的愈后。13 14 CBP溶质清除机制溶质清除机制l弥散：任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的部位流动，弥散：任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的部位流动

7、，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。l对流：在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜对流：在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。半透膜，这种方法即为对流。l吸附：吸附： 指溶质吸附至滤器膜的表面。与溶质和膜的亲和力指溶质吸附至滤器膜的表面。与溶质和膜的亲和力及膜的吸附面积有关。及膜的吸附面积有关。15 代表物质代表物质清除机制清除机制小分子溶质小分子溶质 ( (MW300)MW50000)MW50000)白蛋白白蛋白对流对

8、流16 中中分分子子大大分分子子小小分分子子血脂血脂蛋白蛋白 免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgG/M/A ） 免疫复合物免疫复合物 白蛋白白蛋白 内毒素内毒素 细胞因子细胞因子 炎症介质炎症介质化学中毒化学中毒胆红素胆红素VitBunCr糖糖电解质电解质水分水分血血透透血血滤滤灌灌流流血血浆浆置置换换17 18 l急慢性肾衰急慢性肾衰l少尿患者而又要大量补液时少尿患者而又要大量补液时( (全静脉营养、各种药物治疗）全静脉营养、各种药物治疗）l慢性液体潴留（肾性水肿、腹水）慢性液体潴留（肾性水肿、腹水）l酸碱及电解质紊乱（代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、酸碱及电解质紊乱（代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠

9、血症、高钠血症、高钾血症）低钠血症、高钠血症、高钾血症）19 lSIRSSIRSlMODSMODSlARDSARDSl挤压综合症挤压综合症l乳酸酸中毒乳酸酸中毒lSAPSAPl心肺旁路心肺旁路l慢性心衰慢性心衰l肝性脑病肝性脑病l药物或毒物中毒药物或毒物中毒20 lCVVH CVVH 连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过lCVVHD CVVHD 连续性静脉静脉血液透析连续性静脉静脉血液透析lCVVHDF CVVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过连续性静脉静脉血液透析滤过lSCUF SCUF 缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤lCHFDCHFD连续性高通量透析连续性高通量透析lHVHFHVHF

10、高容量血液滤过高容量血液滤过lHP HP 血液灌流血液灌流lPE PE 血浆置换血浆置换21 22 CBPCBP作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，它是作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，它是近近2020年来血液净化领域最新成就之一；年来血液净化领域最新成就之一；其应用范围已从肾脏疾病扩展到其应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRSSIRS、ARDSARDS、MODSMODS、急性坏死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性脑病、急性坏死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性脑病、挤压综合征等，具有良好的应用前景；挤压综合征等，具有良好的应用前景； 但是由于但是由于CBPCBP机器复杂，价格昂贵，限制

11、了它在临床机器复杂，价格昂贵，限制了它在临床的推广应用。今后仍需要大规模、多中心、前瞻性的的推广应用。今后仍需要大规模、多中心、前瞻性的临床研究，探讨临床研究，探讨CBPCBP对疾病的生理、病理及预后等的影对疾病的生理、病理及预后等的影响。响。23 CBP的护理的护理24 l 严格无菌操作下配合医生置管，严格无菌操作下配合医生置管，l 治疗结束后用肝素液封管，防止导管堵塞。治疗结束后用肝素液封管，防止导管堵塞。l每天换药，防止感染。每天换药，防止感染。l 烦躁患者给予适当约束或使用镇静剂，防止导管意外脱烦躁患者给予适当约束或使用镇静剂，防止导管意外脱出。出。25 l治疗前抽取回血，只有抽、推通

12、畅才上机治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机l防止管路受压、扭曲、打折防止管路受压、扭曲、打折l遵医嘱给予定时盐水冲洗管道，并观察滤器和静脉有无凝遵医嘱给予定时盐水冲洗管道，并观察滤器和静脉有无凝血血 l给予患者合适的体位给予患者合适的体位. . l给予适当的血流速给予适当的血流速 150250ml/min，过低容易引起凝血。过低容易引起凝血。 26 l准确给予肝素的用量（预冲、首剂量、维持量），从前准确给予肝素的用量（预冲、首剂量、维持量），从前稀释入路。稀释入路。l监测凝血象体内监测凝血象体内APTTAPTT保持在保持在35354545秒较安全，滤器后秒较安全，滤器后APTTAPTT延长至

13、延长至100100140140秒才能达到有效抗凝。秒才能达到有效抗凝。l观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色和呼观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色和呼吸机病人的气道分泌物的性质。吸机病人的气道分泌物的性质。l冲洗时观察滤器的颜色，正常治疗时滤器颜色应是均匀冲洗时观察滤器的颜色，正常治疗时滤器颜色应是均匀淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血。凝血。27 l置换液的配置置换液的配置 严格校对医嘱，严格无菌操作，现配现用严格校对医嘱，严格无菌操作，现配现用l液体平衡管理液体平衡管理CBPCBP中需使用大量液体，液体的管

14、理中隐中需使用大量液体，液体的管理中隐藏着藏着“极大的潜在危险极大的潜在危险”有报道：有报道：ICUICU行行CBPCBP治疗的患者治疗的患者中中21%21%的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管理是至的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管理是至关重要的。关重要的。28 一、机器设备一、机器设备二、液体平衡目标的制定二、液体平衡目标的制定 液体平衡目标指单位时间内要求实现的液体平衡计划，通液体平衡目标指单位时间内要求实现的液体平衡计划，通常为出超，但也有少数情况下要求出入平衡，即常为出超，但也有少数情况下要求出入平衡，即“0”0”平衡；平衡；还有部分容量不足患者可能要求入超（大面积烧伤患者

15、）还有部分容量不足患者可能要求入超（大面积烧伤患者） 因此说，液体平衡目标的确定是保证正确的液体管理实现的因此说，液体平衡目标的确定是保证正确的液体管理实现的软件。软件。29 三、液体平衡方法三、液体平衡方法第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量。第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量。第二步：超滤率设置：要求净出超量第二步：超滤率设置：要求净出超量/ /h h碳酸氢钠量碳酸氢钠量/ /h+h+冲水量冲水量/ /h+h+外周静脉入量外周静脉入量/ /h+h+口入量口入量/ /h-h-尿量尿量/ /h-h-引流量引流量/ /h h第三步：计算第三步：计算CBPCBP出超出超= =机显出超

16、量机显出超量- -冲水量冲水量- -碳酸氢钠量碳酸氢钠量实际出超实际出超= =CBPCBP出超出超+ +外周总出量外周总出量- -外周总入量外周总入量30 一级水平：最基本的液体管理水平。预计小时间内液体平衡一级水平：最基本的液体管理水平。预计小时间内液体平衡的出超量，计算超滤率。适用治疗计划变化小，血流动力学相对稳定的出超量，计算超滤率。适用治疗计划变化小，血流动力学相对稳定的患者的患者二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现实现2424小时的液体平衡。适用治疗计划变化大，血流动力学相对不稳小时的液体平衡。适

17、用治疗计划变化大，血流动力学相对不稳定，不能耐受容量波动的患者定，不能耐受容量波动的患者三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压( (CVP)CVP)、肺动肺动脉契压脉契压( (PAWP)PAWP)、平均动脉压平均动脉压( (MAP)MAP)。应需有创血流动力学监测，临床应需有创血流动力学监测，临床应用少，多采用一二级体液管理应用少，多采用一二级体液管理31 体温的监测体温的监测 病人觉得怕冷、寒战、体温下降，这与超滤病

18、人觉得怕冷、寒战、体温下降，这与超滤时大量置换液交换致体温下降，另一方面血液引处体外，时大量置换液交换致体温下降，另一方面血液引处体外，外界温度低于机体温度有关。给予保暖，提高室温，使用外界温度低于机体温度有关。给予保暖，提高室温，使用输液加温器输液加温器BM25BM25仪器有加热盘，可把温度设置高于体温，仪器有加热盘，可把温度设置高于体温，使体温恢复正常。使体温恢复正常。血压的监测血压的监测 在在CBPCBP治疗一开始时即出现血压下降，这主治疗一开始时即出现血压下降，这主要是由于血液被引处体外，体内血容量减少引起，给予从要是由于血液被引处体外，体内血容量减少引起，给予从外周加快补液使血压稳定

19、，另有例病人行外周加快补液使血压稳定，另有例病人行CVVHCVVH或或CVVHDFCVVHDF治治疗疗3 35 5小时后出现血压下降，给予降低超滤率。鉴于这种小时后出现血压下降，给予降低超滤率。鉴于这种情况，情况，5 51010分钟观察血压情况，必要时给予有创血压监测分钟观察血压情况，必要时给予有创血压监测及时准确了解病人循环情况。及时准确了解病人循环情况。32 l清醒病人病情危重，加上大量血液被引出体外，又住清醒病人病情危重，加上大量血液被引出体外，又住在无陪护的在无陪护的ICUICU病房，感到很紧张和恐惧，认为自己的病房，感到很紧张和恐惧，认为自己的病是无法救治，因而失去信心，不配合治疗护

20、理。因病是无法救治，因而失去信心，不配合治疗护理。因此护理中对清醒患者进行耐心的解释，告之此护理中对清醒患者进行耐心的解释，告之CBPCBP治疗的治疗的目的和需要配合的事项。同时举同样的疾病行此项治目的和需要配合的事项。同时举同样的疾病行此项治疗治愈的例子，帮助患者树立战胜疾病的信心和消除疗治愈的例子，帮助患者树立战胜疾病的信心和消除恐惧情绪。恐惧情绪。l由于疼痛、隔离、各种机器的噪音、体外的血液等应由于疼痛、隔离、各种机器的噪音、体外的血液等应激源激源33 生活全部不能自理，加之生活全部不能自理，加之ICUICU病房无陪护，病人的一病房无陪护，病人的一切护理由护士完成。因此每日常规给病人做口

21、腔、会切护理由护士完成。因此每日常规给病人做口腔、会阴护理，床上温水擦洗。机械通气病人及时给予气道阴护理，床上温水擦洗。机械通气病人及时给予气道湿化、拍痰，防止肺部感染。由于导管、血流速的因湿化、拍痰，防止肺部感染。由于导管、血流速的因素，在治疗期间翻身动作要轻，避免管道受压或扭曲。素，在治疗期间翻身动作要轻，避免管道受压或扭曲。为防皮肤受压，在治疗前放置气垫床，预防性使用褥为防皮肤受压，在治疗前放置气垫床，预防性使用褥疮贴。同时加强肠内外营养，增强机体免疫力。疮贴。同时加强肠内外营养，增强机体免疫力。 34 熟悉机器性能，处理常见机器报警熟悉机器性能，处理常见机器报警l空气报警空气报警l动脉压力报警动脉压力报警l滤器前压力报警滤器前压力报警l静脉压力高报警静脉压力高报警l静脉压力低报警静脉压力低报警l跨膜压报警跨膜压报警l漏血报警漏血报警l平衡报警平衡报警35 36 37