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1、YTJJB-203-2010报告编号： 压力管道安装安全质量监督检验报告项目名称： 建设单位： 安装单位： 监督检验时间： 榆林市特种设备检验所注意事项1、本报告书或证书无检验机构“检验专用章”或者公章无效。2、本报告书或证书无检验、审核、批准人员签字无效。3、本报告书或证书由计算机打印输出，涂改无效。4、本报告书或证书复印件未重新加盖检验机构“检验专用章”或公章无效。5、受检单位对本报告书或证书结论如有异议，请在收到本报告书或证书之日起15日内，向检验机构提出，逾期不予受理。 单位地址：榆林市西沙柳营中路双灵巷1号邮政编码：719000联系电话：0912-3890061压力管道安装安全质量监
2、督检验报告目录报告编号：序号项 目页码1压力管道安装安全质量监督检验结论报告2压力管道基本情况及监检工作主要内容3压力管道安装安全质量监督检验项目表4受监督检验单位安全质量管理行为评价报告5对遗留质量问题的处理意见压力管道安装安全质量监督检验结论报告 报告编号：工 程 概 括工程名称工程地址工程规模压力管道级别设计压力 MPa输送介质开工时间 年 月 日竣工时间 年 月 日建设单位工程规划许可证号管道设计单位设计证书编号安装单位安装许可证编号防腐施工单位防腐资质证书编号监理单位监理资质证书号检测单位 资格证书编号授权监督检验文号监督检验起止日期年 月 日至 年 月 日监督检验结论根据压力管道安
3、全技术监察规程工业管道和压力管道安装安全质量监督检验规则的规定，依据 要求，经过监督检验，该压力管道安装安全质量监督检验结论为 。 监督检验详细内容附后监检： 年 月 日机构核准证号：TS7110329-2012榆林市特种设备检验所（检验专用章）年 月 日审核： 年 月 日批准： 年 月 日 注：此栏手续不齐全，结论报告无效压力管道基本情况及监检工作主要内容报告编号：压力管道基本情况管道序号管道名称施工图号管道编号管道级别管道起点管道止点长度（m）材质规格（mm）设计压力（MPa）设计温度（）介质压力管道监检工作主要内容主要内容备 注管道元件及焊接材料的材质确认管道焊接或其它固定连接和可拆卸连
4、接装配质量影响管道热补偿和热传导的支承件安装质量管道防腐质量管道焊接、防腐质量检验检测质量管道附属设施和设备安装质量管道穿跨越、隐蔽工程等重要项目安装质量管道强度试验、泄漏性试验管道通球、扫线、干燥管道的单体试验及整体试运行管道安全保护装置及密封性能测试竣工资料审查注：1、基本情况表格不够用时，可按相同表格制表另附。2、涉及的主要内容，在内打“ ”；未涉及的主要内容，在备注栏内注明原因。监 检： 年 月 日 审 核： 年 月 日 压力管道安装安全质量监督检验项目表 报告编号：序号监检项目类别检查结果工作见证确认日期安 装 施 焊 前 监 检安装告知A技术资料C设备条件C人员条件C技术准备C焊接
5、工艺评定A管道组成件及管道支撑件的材质、规格、型号、质量A管道组成件及管道支撑件的检查与复验B焊接材料A10设计变更与材料代用C11管道加工C12压力试验前监检焊工资格C13焊接现场质量控制C14焊接接头B15无损检测报告B16射线底片B17热处理C18防腐C19管道法兰、焊缝及其他连接件安装位置B20埋地管段的防腐及隐蔽工程C21管道预拉伸或预压缩，不锈钢法兰非金属垫片的氯离子含量C22膨胀指示器、监察管段、管道蠕胀测点的安装B23阀门安装B24安全保护装置及密封性能测试A 续表序号监检项目类别检查结果工作见证确认日期25压力试验前监检补偿器安装B26支、吊架的安装C27静电接地安装C28附
6、属设施和设备安装C29压力试验与泄漏性试验压力试验A30泄漏性试验A31总体验收管道吹扫、清洗和干燥C32管道涂漆和绝热C33单体试验和整体试运行C34竣工资料审查B记事：监检结论：注：1、没有的项目在检查结果栏打“”；无问题的项目在检查结果栏打“ ”；有问题或不合格的项目在检查结果栏打“”，并在记事栏中说明。监 检： 年 月 日 审 核： 年 月 日受监督检验单位安全质量管理评价报告 报告编号：建设单位安全质量管理行为的评价：监理单位安全质量管理行为的评价：安装单位安全质量管理行为的评价：无损检测单位安全质量管理行为的评价：防腐单位安全质量管理行为的评价：记事：监 检： 年 月 日 审 核： 年 月 日对遗留问题的处理意见报告编号：监 检： 年 月 日 审 核： 年 月 日 榆林市特种设备检验所 共 页 第 页
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