高速公路安全用表

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1、盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 安全管理收发文件目录 表C-1序号文件来源文件标题文件日期收发文号备注来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 工程项目开工安全生产条件自查表项目名称 表C-2 序号自查内容 自查结论备注1安全生产规章制度及操作规程建立情况2安全管理组织机构建立情况3安全管理人员到位和持证情况4施工组织设计中

2、安全技术措施和临时用电方案编制审批情况5危险性较大分部分项工程专项施工方案编制计划报批情况6安全生产费用投入计划报批情况检查人： 日期： 项目经理：盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 分部分项工程开工安全生产条件自查表项目名称 表C-3 序号审查内容 审查结论备注1安全专项方案审批情况2特种作业人员持证情况3特种设备检测情况4其他机械设备验收情况5施工人员岗前教育情况6安全技术交底情况7施工现场安全措施落实情况8临时用电设置情况9劳动防护用品配置情况检查人： 日期： 项目经理：盐淮高速公路

3、大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 安全法律、法规及标准清单 表C-4序号名 称生效日期发布机关盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 安全会议签到表 表C-5 会议名称会议时间会议地点主 持 人组织部门实到人数序 号姓 名部门（施工队）职务（岗位）联系电话盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 安全

4、会议记录表 表C-6会议名称会议时间会议地点主持人组织部门记录人出席对象：会 议 主要内 容盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 三级安全教育卡 姓 名： 身份证号码： 单位名称： 岗位（工种）： 建卡日期： 进场日期： 三级教育内容签字栏公司级进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容：1、党和国家的安全生产方针、政策；2、安全生产法规、标准和法制观念；3、本单位施工工程及安全规章制度；4、本单位安全生产形式及历史上发生的重大安全事故及应吸取的教训；5、发生事故后如何抢救伤员，排险，保护现

5、场和及时进行报告教育人被教育人年 月 日项目部级进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容是；1、本工程项目施工特点及现场的主要危险源分布；2、本项目（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全常识、注意事项；3、本工种的安全操作技术规程；4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；6、防护用品发放标准及防护用品、防护用具使用的基本知识教育人被教育人年 月 日班组级进行本岗位安全操作及班组安全制度、纪律主要内容是：1、本班组作业特点及安全操作规程；2、班组安全活动制度及纪律；3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品；

6、4、本岗位发生安全事故的不安全因素及防范对策；5、本岗位的作业环境及使用机械、工具的安全要求教育人被教育人年 月 日表C-7 注：三级教育内容应根据实际情况填写。盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 安全教育培训登记表 表C-8 序号培训内容培训时间培训地点培训方式培训人数主讲人备注盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 安全教育培训记录表 表C-9 组织部门主讲人参加部门（施工队）人数教育

7、培训主题 学时教育培训内容（可附页）为贯彻落实“平安工地”的相关文件要求，防止和减少意外和事故的发生，提高自身安全意识，杜绝隐患和事故的发生，确保通洋高速公路2012S324GY8标项目部各项安全工作的稳定有序的开展。现场施工人员需要遵守以下安全规定：1、保证安全生产是各级员工的职责与义务，必须要时刻牢记安全生产，配合项目部搞好有关安全生产管理工 与会人员签名培训日期： 记录人： 盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位 盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 危险源辨识登记表 表C-10序号过程（区域）行为（活动）设备或环境潜在危险

8、因素可能导致的结果风险评价备 注LECD危险等级12345678910 注：（L）事故或危险事件发生可能性；（E）暴露于危险环境的频繁程度；（C）发生事故产生的后果；（D）风险性；盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位 盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 危险源清单 表C-11序号危险源名称级别过程（区域）行为（活动）设备或环境潜在危险因素可能导致的结果控制措施备注 盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位 盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 危险源检查记录表表C-

9、12日 期危 险 源责 任 人存在隐患及问题整改措施整 改期 限检 查 人名 称级别复查情况复查情况复查情况复查情况盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 危险性较大的工程清单 表C-13序号危险性较大的工程名称监理审查专家论证注：此表作为承包人申报表（通用）的附件上报。盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 安全技术交底记录表 表C-14交底工序或工程名称交底时间 参加对象及人数 共 人交底

10、人 交底地点记录人交底主要内容：接受交底人签名： 注：要求必须交底到每一个现场作业人员，并由双方签字确认，留下相关书面记录。盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 整改通知单 表C-15致： 经检查发现你（部门、施工队、班组）存在如下问题:限于 年 月 日前完成整改，并将整改情况报项目经理部。签发人： 年 月 日签收意见：签收人：年 月 日注：本表一式 2份，检查双方各执一份。盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理

11、有限责任公司 编 号： 整改回复单 表C-16致（项目经理）： 年 月 日 时收到 号“整改通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下： 请尽快组织复查。附件材料：（现场安全施工图片、整改证明材料等）负责人： 年 月 日 复查意见：复查人：年 月 日注：本表一式 2份，检查双方各执一份。盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 安全检查记录表 检查单位检查日期被检查单位负责人参与检查人员检查形式定期检查 、不定期检查 、日常巡查 、其它 检查内容：存在问题：处理意见检 检查负责人： 年 月 日

12、 表C-17盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 现场问题整改回复单表C-18致（总监理工程师）： 年 月 日 时收到 号“现场问题通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下： 请尽快组织复查。附件材料：（现场安全施工图片、整改证明材料等）项目经理： 年 月 日复查意见： 复查负责人： 年 月 日注：本表一式 2份，检查双方各执一份。盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 复 工 申 请

13、表C-19 致（总监理工程师) ： 签于第 号工程暂时停工指令所指 工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。 附件：具备复工条件的情况说明： 项目经理： 年 月 日 总监办意见： 具备复工条件 不具备复工条件 满足上述意见提出的条件后再报 总监理工程师： 年 月 日注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。2、申请批准后，根据总监办签发的复工指令执行。盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位 盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 隐患排查登记表序号隐患名称存在部位（环节）隐患类别可能导致的事故类型控制要点责任人整改完成时间整改情况复查

14、意见表C-20 排查时间： 排查人员： 项目经理：盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 人员登记表 表C-21单位（部门）： 序号姓名性别职务（岗位）身份证号进场时间退场时间备注注：1.所有人员须进行实名登记。2.按项目经理部、各施工队（班组）分类登记。3.身份证复印件按序号附后。盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位 盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 安全管理人员登记表 表C-22序号姓 名性别身份证号职务证书编号发证单位

15、发证时间有效期至备注注：项目经理部安全管理人员是指：项目经理、项目副经理、项目总工程师、专职安全员。盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位 盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 特种作业人员登记表 表C-23序号姓 名性别身份证号作业类别证书编号发证部门发证时间下次复审时间进场时间离场时间备注盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 劳动防护用品发放登记表 表C-24序号安全防护用品名称领用单位领用人时 间备注盐淮高速公路大丰港至盐

16、城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位 盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 安全物资采购验收记录表 表C-25序号物资名称规格型号单位数量验收内容验收结果验收人验收日期注：验收内容包括购物发票复印件、合格证或质保书、检测资料等证明材料盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 临时用电安装验收记录表 表C-26序号验收项目验 收 内 容验收结果1临时用电施工组织设计是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。2外电线路及电气设备防护不得在外电架空线路下施

17、工、搭设作业棚、建造生活设施或堆放构件、架具、材料及其他杂物等；外电架空线路与在建工程周边、机动车道、吊装设备安全距离符合相关规定；电气设备现场周围不得存放易燃、易爆物和腐蚀介质。3接地与防雷严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，电阻值为4，接地体严禁用螺纹钢。施工现场的大型设备，及钢脚手架等金属结构设施按规定安装防雷装置。4配电室及自备电源配电室布置符合相关规定要求, 配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；配电间门要朝外开，配电柜、发电机供电系统装设电源隔离开关及短路、过载、漏电保护器。发电机组、配电室内必须配置灭火器材。5配电线路架空线必须采用绝缘导线，架设在

18、专用电杆上，严禁架设在树木、脚手架、及其他设施上。架空线路有短路、过载保护。配电箱引入引出线要采用套管或横担；进出电线要排列整齐、匹配合理;严禁使用绝缘差、老化、破皮电缆线，防止漏电；电缆线路采用埋地或架空敷设，架空敷设应采用绝缘子固定，绑扎线采用绝缘线；线路过道要有可靠的保护；线路直接埋地，敷设深度不小于0.7m，引出地面从2m高度至地下0.2m处，必须加设防护套管。6配电箱及开关箱配电箱、开关箱装设端正、牢固，固定式电箱中心点与地面垂直距离1.4-1.6m，移动式电箱中心点与地面垂直距离0.8-1.6m，电箱有防雨措施，门锁齐全；进出线有绝缘护套，金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全

19、可靠，进线口和出线口设在箱体的下底面。开关箱要符合一机一闸一保险，箱内无杂物、不积灰；配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加随机开关箱内严禁动力、照明混用；7电动建筑机械手持电动工具电动建筑机械及手持电动工具安全用电装置齐全；负荷线为橡皮护套铜芯软电缆；控制开关严禁使用手动双向转换开关。8现场照明手持照明灯应使用36V以下安全电压；危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V；照明导线应固定在绝缘子上；现场照明灯要用绝缘橡胶套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉；防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用碘钨灯取暖。验收

20、意见：验收人员签字 日期盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 电工巡视维修记录表表C-27电工姓名巡视维修时间项目经理日期序号巡视检查项目巡视检查内容发现隐患维修部位1工地附近高压线防护按防护方案进行防护并做到严密，安全可靠。2接地与接零保护系统工作接地、重复接地、保护零线正确、牢固可靠。重复接地不少于3处。工作接地电阻不大于4，重复接地电阻不大于10。保护零线引出正确，并单独敷设不作它用，采用绿/黄双色线其截面相同是相线的1/2。3配电箱开关箱总配电箱中应在电源隔离开关的负荷侧装置漏电保护

21、器，并灵敏可靠。分配电箱设置正确并与开关箱距离不大于30m。开关箱（一机一闸一漏一箱）漏电保护装置在设备负荷侧，灵敏可靠，并距离设备不大于3m。固定电箱安装位置正确，高度在1.41.6m。移动电箱安装高度在0.81.6m。电箱底进出线，不混乱，箱内无杂物，有门有锁，有防雨措施。闸具齐全完好。4现场照明现场照明回路有漏电保护器，并灵敏可靠。灯具金属外壳已做接接零保护。室内灯具安装高度大于2.4m，低于2.4m使用安全电压供电。手持照明灯具使用36V以下照明。5配电线路电线无老化、破皮，有线路过道保护。并在电杆上用横担固定，绝缘子分档架设。架空线路架在专用电杆上，严禁架在树木、脚手架上。 架空线路

22、符合规范要求并已使用五芯电缆架设或埋地并符合要求。6电器装置闸具、熔断器参数与设备容量匹配，没有用其他金属丝代替熔断丝。7变配电装置露天变压器设置符合规定要求，配电间符合规范要求，并有可靠安全的防护设施，及正确悬挂警告标志，门应朝外开，有锁。变配电室内不得堆放杂物，并没有消防器材。发电机组及其配电室内严禁存放贮油桶，发电机设有短路、负荷保护。8其他除以上内容发现的其他隐患。注：现场电工每日巡检，项目经理每周签认。盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 消防设施配置情况一览表序号位置设施名称单位

23、数量备注表C-28盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 重点防火部位责任人一览表 表C-29序号重点防火部位责任人备注盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 机械设备登记表 表C-30类别： 序号设备名称规格型号使用地点检测（验收）情况进场时间撤场时间操作责任人备注注：此表按特种、关键、主要、一般设备分类登记。盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号

24、： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 机械设备验收记录表 表C-31名称编号使用地点类别特种设备、关键设备、主要设备、一般设备验收项目验 收 内 容 （要求） 检查情况验 收 结 果验收意见：验收人员：年 月 日盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 机械设备维护保养记录表 表C-32类别：名 称牌 号（型号）操作手（责任人）维护保养时间维护保养内容备注盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位 盐城市交通工程咨询监理有

25、限责任公司 编 号： 安全生产费用使用总体计划表 表C-33 安全投入项目预计使用总金额（万元）合同工期( 月)123456789101112131415完善、改造、和维护安全防护设施设备配备、维护、保养应急救援器材、设备和应急演练重大危险源和事故隐患评估、监控和整改安全生产检查、评价、咨询和标准化配备和更新作业人员安全防护用品安全生产宣传、教育、培训安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用安全设施及特种设备检测检验其他与安全生产直接相关小计合计编制人： 日期：注：1、根据合同工期分解至月填报。 2、此表作为承包人申报表（通用）的附件报总监审批。盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2

26、工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位 盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 安全生产费用使用（ 月）计划表安全投入项目预计使用总金额（万元）使用明细计划依据（安全工作计划、专项方案）完善、改造、和维护安全防护设施设备配备、维护、保养应急救援器材、设备和应急演练重大危险源和事故隐患评估、监控和整改安全检查、评价、咨询和标准化配备和更新作业人员安全防护用品安全生产宣传、教育、培训安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用安全设施及特种设备检测检验其他与安全生产直接相关合计（万元）上月计划： 万元； 上月使用： 万元； 累计使用： 万元。 表C-34编制人： 编制日期：盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位 盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 安全生产费用使用（ 月）记录表表C-35序号名称单位单价（元）数量金额（元）用途投入时间备注本页小计（元）合计（元）填表人： 填报时间：注：此表作为安全生产费用计量支付依据，随承包人申报表（通用）报总监。 盐淮高速公路大丰港至盐城段FY-2工程项目承包单位： 南通路桥工程有限公司 合同号： 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司 编 号： 安全生产考核奖（惩）记录表表C-36序号奖（惩）日期奖（惩）原因奖（惩）对象金 额（元）