（优质课件）陈良华-房室结折返性心动过速的射频消融

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1、房室结折返性心动过速的射频消融1 房室结折返性心动过速 传统观点认为传统观点认为AVNRTAVNRT是由房室结内功能上纵向是由房室结内功能上纵向分离的双径路之间的折返形成，现代电生理标测与分离的双径路之间的折返形成，现代电生理标测与射频消融实践均证实典型（慢快型）射频消融实践均证实典型（慢快型）AVNRTAVNRT的折返的折返环不是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房环不是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房室结之间位于不同部位的两条径路（快径路和慢径室结之间位于不同部位的两条径路（快径路和慢径路）及这两条径路之间的心房组织构成路）及这两条径路之间的心房组织构成。经快径路。经快径路逆行传导

2、时最早心房激动点在逆行传导时最早心房激动点在TadaroTadaro腱腱(TT)(TT) 心房心房侧希氏束后下区域，经慢径路逆行传导时最早心房侧希氏束后下区域，经慢径路逆行传导时最早心房（慢径）激动点在房室结下（慢径）激动点在房室结下KOCHKOCH三角及三尖瓣环与三角及三尖瓣环与冠状静脉窦口之间冠状静脉窦口之间 2房室结快径和慢径逆传模式图 房室结快径出口房室结快径出口( (FP)FP)在希氏束（在希氏束（HBHB）后下区域（点状区域），慢径出口后下区域（点状区域），慢径出口( (SP)SP)在房室结（在房室结（AVNAVN）下下KOCHKOCH三角及三尖瓣环（三角及三尖瓣环（TATA）与冠

3、状静脉窦口（与冠状静脉窦口（CSCS）之间区域（网状区域），两者之间可有交叉。之间区域（网状区域），两者之间可有交叉。 3房室结折返性心动过速分类又称典型ANNRT，占AVNRT的78%，被认为是由慢径前传和快径逆传折返形成心房刺激易诱发心动过速，并且心房程序刺激诱发心动过速前房室结多有跳跃性传导（A-H间期延长50ms以上）最早逆行心房激动点在希氏束下后方，接近Koch三角顶部，这是与慢慢型AVNRT不同之处AH间期通常200ms（平均290 ms），HA间期在2590 ms（中位数50ms），短HA间期使P波与QRS波同时激动，P波与QRS波融合，在V1导联表现假r波，在II、III、 a

4、VF导联表现为假s波。慢快型：慢快型：452.5%有向心房侧的传导阻滞，快径和慢径在心房侧不同出口及左心房参与折返都不好解释这种现象。少数慢快型AVNRT慢径消融部位不在右后间隔，而在冠状静脉窦上缘甚至左后间隔，原因可能是慢径也在该处走行 房室结折返性心动过速分类慢快型：慢快型：6慢快型AVNRT折返环路假说 心动过速时冠状静脉窦内的刺激可心动过速时冠状静脉窦内的刺激可重整重整AVNRTAVNRT，而而TTTT腱右房侧腱右房侧刺激不能，说明刺激不能，说明TTTT腱右腱右房侧不参与折返环房侧不参与折返环，而冠状静脉窦参与折返，而冠状静脉窦参与折返环。环。7慢快型AVNRT折返环路模式图图中实环线

5、（图中实环线（）代表慢快型）代表慢快型AVNRTAVNRT折返环路，激动顺序依折返环路，激动顺序依次是：快径次是：快径房间隔房间隔左心房左心房左房后间隔左房后间隔冠状静脉窦冠状静脉窦低位右房间隔（低位右房间隔（kochkoch三角）三角）慢径（房室结）慢径（房室结）回到快径，回到快径，因此在低位右房间隔消融可成因此在低位右房间隔消融可成功阻断或改良慢径路。功阻断或改良慢径路。少部分少部分慢快型慢快型AVNRTAVNRT慢径同时起自左慢径同时起自左后间隔（粗虚线）或冠状静脉后间隔（粗虚线）或冠状静脉窦口上缘（细虚线）窦口上缘（细虚线），因此需，因此需在这两个部位消融。在这两个部位消融。 8属非典

6、型ANNRT，少见，被认为是由慢径前传和慢径逆传折返形成心房程序刺激诱发心动过速前房室结多有跳跃性传导，并且常常有一次以上的跳跃，说明有多条慢径路心动过速时最早逆行心房激动点在三尖瓣环与冠状静脉窦口之间或冠状静脉窦口内，早于希氏束部位心房激动30ms60ms，这是与慢快型AVNRT不同之处慢径前传使AH间期与慢快型AVNRT相似（平均240 ms），HA间期在-30260ms（中位数120ms）。短HA间期的慢慢型AVNRT与慢快型AVNRT相似，P波与QRS波融合，以前这种慢慢型AVNRT多诊断为“慢快型AVNRT”，并且也有学者认为这种“慢慢型AVNRT”就是慢快型AVNRT，只不过是后者

7、快径出口在典型慢径出口位置；相对长的HA间期时P波与QRS波的关系与AVRT相似，应鉴别诊断。房室结折返性心动过速分类慢慢型：慢慢型：9短HA间期的慢慢型AVNRT与慢快型AVNRT的鉴别 心动过速时最早逆行心房激动点位置不同慢慢型AVNRT时心室早搏刺激至少使希氏束激动提前3060ms时才能逆行夺获心房并重整心动过速；而慢快型AVNRT时心室早搏刺激只要使希氏束激动提前，就能逆行夺获心房并重整心动过速慢慢型AVNRT时的HA间期明显短于同频率心室起搏时的HA间期（平均30ms），而慢快型AVNRT时的HA间期略长于同频率心室起搏时的HA间期。后两点说明慢慢型AVNRT下部有较长的共同通路房室

8、结折返性心动过速分类慢慢型：慢慢型：10属非典型ANNRT，占AVNRT的10%，被认为是由快径前传和慢径逆传折返形成。心动过速时最早逆行心房激动点在三尖瓣环与冠状静脉窦口之间或冠状静脉窦口内。AH间期30185ms（中位数80ms），HA间期在135435ms（中位数260ms）。P波与QRS波的关系与房性心动过速和慢旁路参与的AVRT相似。心动过速时心室早搏刺激至少使希氏束激动提前3060ms时才能逆行夺获心房并重整心动过速，说明快慢型AVNRT下部有较长的共同通路。房室结折返性心动过速分类快慢型：快慢型：116%的AVNRT有多种类型，射频消融难度大房室结前传3条径路以上者心动过速周长长

9、，房室结逆传差，复合AVNRT发生率高10%可诱发出2：1阻滞 房室结折返性心动过速分类复合型：复合型：12AVNRT的一些特殊表现V：A 2：1 罕见V：A 1：2 少见V：A 文氏 罕见V：A 分离 罕见13AVNRT的消融多数经心房S1S1和/或S1S2刺激可诱发心动过速当一个早搏刺激不能诱发时，有时2个早搏刺激（S1S2S3）刺激可诱发少部分经心室刺激可诱发心动过速，如慢慢型AVNRT以上刺激不能诱发时应用异丙肾上腺素有助于诱发尽管如此仍有病例不能诱发心动过速 心动过速诱发：心动过速诱发：14左前斜位透视对判断消融电极是否贴靠间隔帮助大，尤其是在放电过程中持续左前斜位下透视有助于保持消

10、融电极恒定于有效靶点消融电极不易稳定到位时可采用SR 0号Swartz鞘管支持放电过程应持续X线透视，确保消融电极稳定于有效靶点AVNRT的消融投照角度、导管选择与放电过程中投照角度、导管选择与放电过程中X X线监视：线监视：15左前斜位在AVNRT消融时的意义A A：RAO 30RAO 30 大头大头“贴靠于贴靠于”希氏束与冠状静脉窦口中下希氏束与冠状静脉窦口中下1/31/3交点处，但是电极位置有三种可能，见交点处，但是电极位置有三种可能，见LAO 45LAO 45 分别是分别是 B B：贴靠于间隔；贴靠于间隔；C:C:偏向心室腔；偏向心室腔；D: D: 进入冠状静脉窦进入冠状静脉窦16方法

11、：影像与局部双极心内电图相结合确定消融靶点；也可以心动过速时最早逆行心房激动点或慢径逆传最早心房激动点为消融靶点靶点位置：右前斜位30透照希氏束与冠状静脉窦口中点偏下，部分病人位于冠状静脉窦下方（1015%）或在左后间隔部（1%）。合并永存左上腔静脉畸形时靶点位于巨大冠状静脉窦口的上后缘靶点图特征：双极心内膜电图呈碎、宽、小的A波和大V波，A/V2/1，无希氏束电位适用范围：快径消融仅适于慢快型AVNRT改良慢径失败时，这种情况发生III度房室传导阻滞的可能性显著增大。 快径消融：快径消融：18老年人：部分老年人希氏束位置低，可能与心脏转位有关儿童：冠状窦口位置高肥胖：冠状窦口位置低瘦长型：冠

12、状窦口位置高AVNRT的消融不同人群特殊性：不同人群特殊性：19老年人AVNRT希氏束及消融位置 A A图为希氏束位置的图为希氏束位置的RAORAO和和LAOLAO实图及示意图；实图及示意图； B B图为消融图为消融位置的位置的RAORAO和和LAOLAO实图及示意图，可见成功消融靶点与希氏束实图及示意图，可见成功消融靶点与希氏束部分非常靠近。部分非常靠近。20慢慢型AVNRT除消融慢径外有时还需自三尖瓣环至冠状静脉窦口之间划线消融消融快径对快慢型AVNRT无效AVNRT的消融不典型不典型AVNRTAVNRT消融的特殊性：消融的特殊性：21建议采用温度控制消融，预设温度为5560C非温度控制消

13、融时根据消融电极贴靠程度选择功率1530W，放电过程中严密监测阻抗和心律放电1520秒后无交界心律者应重新标测。但即使出现一次交界心律，则仍应继续放电30-60s放电方法有时间递增法、能量递增法和固定能量连续放电等方法，通常情况下采用固定能量连续放电法放电过程中交界心律逐渐减少是消融成功的间接指标，放电时间一般在60s以上，当然在有停止放电指征时应随时停止冠状静脉窦内消融可导致交界心律，这种交界心律发生的机制不明，实际上属于无效的交界心律，我们将其成为“假交界律”，应注意鉴别AVNRT的消融射频功率及放电方法射频功率及放电方法：22AVNRT的消融放电过程中严密监测先兆 包括快速交界心律、交界

14、心律伴VA阻滞、PR间期延长，消融过程中消融电极向上移位会导致安全有效的放电过程中出现房室传导阻滞先兆。快速交界心律 交界心律频率过快（150bpm）提示消融部位邻近快径或希氏束，易发生VA阻滞，应立即停止放电，并在偏低部位标测与消融VA阻滞 VA阻滞是指交界心律VA间期明显延长或A波脱落。交界心律是消融有效的表现，是消融慢径后激动同时沿希氏束下传和经快径路逆传所致，VA阻滞说明消融慢径的同时阻断了快径，因此这种心电表现是发生房室阻滞的前兆，出现VA阻滞后应立即停止放电，以避免造成不可逆性损伤。部分病例即使在远离房室结和希氏束的较低位置消融也易造成VA阻滞，如果在多次放电中反复出现VA阻滞，而

15、停止放电后房室传导完全正常，可逐渐延长每次放电时间至消融成功PR间期延长 应立即停止放电消融电极位置 要保持电极位置稳定，放电过程中因受交界心律的影响电极易移位，因此需在持续X线透视下放电，并且需要适当动态调整以保持消融电极位置，当导管明显移位时应停止放电并重新标测，但在有效放电部位受心脏随呼吸的移动和交界心律的影响，导管如仅有一定程度的摆动，则可继续放电IIIIII度房室传导阻滞预防（停止放电的指征）：度房室传导阻滞预防（停止放电的指征）：23 VAVA阻滞后发生阻滞后发生IIIIII0 0 AVBAVB 患者，男性，患者，男性，6565岁，消融部位偏岁，消融部位偏高，多次消融均有明显的交界

16、变化，但仍能诱发高，多次消融均有明显的交界变化，但仍能诱发AVNRTAVNRT。图图中第中第7 7个个QRSQRS波群发生波群发生VAVA阻滞及阻滞及VAVA分离，发现分离，发现IIIIII0 0 AVBAVB后方后方停止放电（停止放电（RF OFFRF OFF），），停止放电延迟时间为停止放电延迟时间为4.54.5s s。此例患此例患者的者的IIIIII0 0 AVBAVB未能消失，成为永久性未能消失，成为永久性24房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRT房室结前传跳跃现象未消失，房室结前传跳跃后心房回波存在或消失，并且在静滴异丙肾上腺素条件下不能诱发心动过速消融后新出现的持续性I度或

17、I度以上的房室阻滞AVNRT的消融消融终点：消融终点：25房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRT（可不用异丙肾上腺素）房室结前传跳跃现象未消失，但是用异丙肾上腺素后仍不能诱发AVNRT无I度以上的房室传导阻滞AVNRT的消融成功标准：成功标准：26慢快型 + 0.6% 慢慢型 + 7.7%快慢型 + AVNRT的消融复发率（多少代表复发率高低）：复发率（多少代表复发率高低）：27根据V波起始部形态判断 一般情况下心动过速时心室激动顺序和窦性心律时相同，因此心动过速过速时局部V波形态不变，如果V波起始部变形，说明是A波，因此局部激动顺序应该是HAV，否则可能是HVA根据H波与其后局部激动

18、的间期 如果心动过速时该间期短于窦性心律时，则说明V波起始部有A波，局部激动顺序应该是HAV根据移动希氏束部位的电极导管时局部电图的动态变化判断 向心房侧回撤时VA（或AV）起始部振幅增大而终末部振幅减小、向心室侧推送时VA（或AV）起始部振幅减小而终末部振幅减小，据此可判断A波在V波之前。 AVNRTAVNRT时希氏束部位记录的顺序是呈时希氏束部位记录的顺序是呈HAVHAV或或HVAHVA，可通过可通过3 3种方法判断：种方法判断：28 老年人希氏束位置可以很低，可能与老年人希氏束位置可以很低，可能与心脏顺钟心脏顺钟向转位向转位有关，有关，心脏顺钟向转位后不仅希氏束位置心脏顺钟向转位后不仅希

19、氏束位置变低，而且右中后间隔的位置也会相应变低变低，而且右中后间隔的位置也会相应变低，因，因此在经典位置不能记录到希氏束电位时应在右侧此在经典位置不能记录到希氏束电位时应在右侧间隔较低位置寻找，并且在偏心室腔方向，尤其间隔较低位置寻找，并且在偏心室腔方向，尤其是对于老年人。记录不到希氏束电位对导管消融是对于老年人。记录不到希氏束电位对导管消融改良房室结有改良房室结有2 2种影响，一方面不易找到有效消种影响，一方面不易找到有效消融靶点，使消融失败；另一方面，盲目消融时消融靶点，使消融失败；另一方面，盲目消融时消融部位有可能在希氏束、接近希氏束或融部位有可能在希氏束、接近希氏束或在快径与在快径与慢

20、径的共同通道处慢径的共同通道处消融，这有可能增加消融，这有可能增加IIIIIIAVBAVB的风险。的风险。29AVNRT的消融实践（1）慢快型慢慢型慢快型慢慢型AVNRTAVNRTAA A、窄窄QRSQRS心动过速心动过速1212导联体表心电图导联体表心电图 窄窄QRSQRS心动过速，周长心动过速，周长450450msms，可见可见P P波，波，RPPRRPPR， HA间期间期270ms，AH间期间期95ms，类似快慢型类似快慢型AVNRT，但是希氏束部位与冠状静脉窦近端的心房激动均为最早，不但是希氏束部位与冠状静脉窦近端的心房激动均为最早，不很符合快慢型很符合快慢型AVNRT，可能与冠状静脉

21、窦电极位置过深有关。另外，该心动过速与第可能与冠状静脉窦电极位置过深有关。另外，该心动过速与第1种种心动过速心房激动不是同一起源点，因两者在希氏束和冠状静脉窦近端记录的心动过速心房激动不是同一起源点，因两者在希氏束和冠状静脉窦近端记录的A波形态（包波形态（包括初始方向）不同，根据这一点可基本排除两种心动过速是同一房速的可能性。括初始方向）不同，根据这一点可基本排除两种心动过速是同一房速的可能性。 44AVNRT的消融实践（2）慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRTGG G、第第2 2种心动过速种心动过速1212导联体表心电图导联体表心电图 RPPRRPPR，IIII、IIIIII、aVF

22、aVF导联导联P P波倒置，波倒置，aVLaVL导联导联P P波直立，符合快慢型波直立，符合快慢型AVNRTAVNRT。45AVNRT的消融实践（2）慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRTHH H、心室心室S S1 1S S2 2刺激刺激 心室心室S S1 1S S2 2刺激自刺激自450/400450/400msms扫描至扫描至450/240450/240msms，逆行心房激动顺序不逆行心房激动顺序不变，均为希氏束部位激动最早，明显提前于冠状窦近端，考虑第变，均为希氏束部位激动最早，明显提前于冠状窦近端，考虑第2 2种心动过速是种心动过速是AVRTAVRT的可能性不大，假设第的可能性不

23、大，假设第2 2种心动过速是种心动过速是AVRTAVRT，旁道位于后间隔部位，则心室旁道位于后间隔部位，则心室S S1 1S S2 2扫描时扫描时应有后间隔部位逆行心房最早激动点，即冠状窦近端应有后间隔部位逆行心房最早激动点，即冠状窦近端A A波早于希氏束部位波早于希氏束部位A A波，因此该波，因此该刺激序列可排除刺激序列可排除AVRTAVRT。但是排除但是排除AVRTAVRT最好的办法是希氏束不应期内心室的最好的办法是希氏束不应期内心室的RSRS2 2刺激。刺激。46AVNRT的消融实践（2）慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRTII、标测标测 慢快型快慢型这两种慢快型快慢型这两种AV

24、NRT消融方法类似，均是消融房室结慢径路。首先常规以影消融方法类似，均是消融房室结慢径路。首先常规以影像结合心内电图确定消融靶点，但是消融过程中无交界心律出现，因此在第像结合心内电图确定消融靶点，但是消融过程中无交界心律出现，因此在第2种心动过速发作时种心动过速发作时标测最早心房激动点（标测最早心房激动点（事实上无论房速、事实上无论房速、AVRT或是快慢型或是快慢型AVNRT，均适合在最早心房激动点均适合在最早心房激动点处消融处消融）。该记录为心动过速时标测消融电极（）。该记录为心动过速时标测消融电极（ABL）在希氏束与冠状静脉窦口之中下在希氏束与冠状静脉窦口之中下1/3交界交界处记录到最早心

25、房激动点，该处处记录到最早心房激动点，该处A波振幅随呼吸变化较大（大波振幅随呼吸变化较大（大A小小A）。）。47AVNRT的消融实践（2）慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRTJJ J、消融消融 在图在图H H记录的靶点部位在心动过速时消融，放电记录的靶点部位在心动过速时消融，放电1 1s s心动过速终止，心动过速终止，在以后的放电过程中间断出现交界心律。共放电在以后的放电过程中间断出现交界心律。共放电120120s s，房室结跳跃性前传房室结跳跃性前传现象消失，两种心动过速均不能诱发，射频消融成功。现象消失，两种心动过速均不能诱发，射频消融成功。48AVNRT的消融实践（2）慢快型快慢

26、型慢快型快慢型AVNRTAVNRTK K、消融成功部位消融成功部位X X线影像线影像 左前斜位，可见冠状静脉窦电极、右心房电极和左前斜位，可见冠状静脉窦电极、右心房电极和标测消融电极。标测消融电极位于希氏束与冠状静脉窦口中下标测消融电极。标测消融电极位于希氏束与冠状静脉窦口中下1/31/3交界处，交界处，标测消融电极是在首先确定过希氏束位置后再置放于消融靶点部位。标测消融电极是在首先确定过希氏束位置后再置放于消融靶点部位。K49AVNRT的消融实践（2）慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRT （1 1）两种心动过速的诱发过程强烈支持）两种心动过速的诱发过程强烈支持AVNRTAVNRT，第

27、第1 1种种为典型为典型AVNRTAVNRT，心房刺激房室结跳跃性前传后诱发心动心房刺激房室结跳跃性前传后诱发心动过速，第过速，第2 2种为快慢型种为快慢型AVNRTAVNRT，心房刺激诱发心动过速时心房刺激诱发心动过速时无房室结前传跳跃性现象。（无房室结前传跳跃性现象。（2 2）第）第2 2种心动过速与第种心动过速与第1 1种心动过速最早心房激动点不同，因此这两种心动过速种心动过速最早心房激动点不同，因此这两种心动过速是同一房速的可能性没有，但是不能完全排除第是同一房速的可能性没有，但是不能完全排除第2 2种心种心动过速是房速动过速是房速 （3 3）对该患者排除第）对该患者排除第2 2种心动

28、过速是房种心动过速是房速的方法速的方法一是心动过速时心室超速刺激，根据心室超速一是心动过速时心室超速刺激，根据心室超速刺激对心房激动的影响鉴别是房速或是刺激对心房激动的影响鉴别是房速或是AVNRTAVNRT；另一方另一方法是心动过速时法是心动过速时RS2RS2刺激，刺激，RSRS2 2夺获心房并且心房激动顺夺获心房并且心房激动顺序不变者为序不变者为AVNRTAVNRT，否则为房速否则为房速。50AVNRT的消融实践（3）慢慢型慢慢型AVNRT AVNRT 心房侧文氏阻滞心房侧文氏阻滞女，女，1111岁岁AA A、慢慢型慢慢型 AVNRT12AVNRT12导联体表心电图导联体表心电图 心动过速周

29、长心动过速周长370370msms，P P波形态与逆钟向大波形态与逆钟向大折返性房扑的锯齿波相似，折返性房扑的锯齿波相似，IIII、IIIIII、aVFaVF导联深倒置，导联深倒置，V V1 1导联直立，导联直立，RPPRRP1A1。右图出现右图出现2 2：1 1希氏束内阻滞，导致心室率减慢一半，心房率不希氏束内阻滞，导致心室率减慢一半，心房率不变。体表心电图可在两个变。体表心电图可在两个QRSQRS波之间有一个波之间有一个P P波。这也说明房室结折返时，波。这也说明房室结折返时，希氏束及心室不是折返环的一部分。希氏束及心室不是折返环的一部分。56AVNRT的消融实践（6）AVNRTAVNRT

30、伴伴2 2：1 1 希氏束阻滞或希氏束阻滞或LBBB LBBB AA A、窦性心律及心动过速时体表窦性心律及心动过速时体表1212导联心电图导联心电图 左图为窦性心律心电图；左图为窦性心律心电图；右图为心动过速时心电图。在右图为心动过速时心电图。在V V1 1导联导联QRSQRS波终末可见假性波终末可见假性rr波，提示房波，提示房室结折返性心动过速。室结折返性心动过速。57AVNRT的消融实践（6）AVNRTAVNRT伴伴2 2：1 1 希氏束阻滞或希氏束阻滞或LBBB LBBB BB B、房室结折返性心动过速伴左束支阻滞时心内电图房室结折返性心动过速伴左束支阻滞时心内电图 左侧心率为左侧心率

31、为222222次次/ /分，心分，心房逆行激动以希氏束为最早，房逆行激动以希氏束为最早，A AH/HH/HA1A1。右侧为心率加快至右侧为心率加快至240240次次/ /分，出现分，出现左束支传导阻滞。由于发生左束支阻滞，左心室激动时间晚，导致冠状静脉窦电左束支传导阻滞。由于发生左束支阻滞，左心室激动时间晚，导致冠状静脉窦电极记录的心内电图极记录的心内电图AVAV间期增大。间期增大。58AVNRT的消融实践（6）AVNRTAVNRT伴伴2 2：1 1 希氏束阻滞或希氏束阻滞或LBBB LBBB CC C、房室结折返伴心室传导阻滞心动过速时心内电图房室结折返伴心室传导阻滞心动过速时心内电图 房室结折返频率为房室结折返频率为240240次次/ /分，图左侧的三个心动周期向心室传导发生文氏阻滞，后四个心动分，图左侧的三个心动周期向心室传导发生文氏阻滞，后四个心动周期表现为希氏束阻滞，周期表现为希氏束阻滞，2 2：1 1向心室传导。纸速向心室传导。纸速100100mm/smm/s59谢谢！ Thank you very much!60