医院肿瘤科培训材料恶性肿瘤的化学治疗学习资料

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1、恶性肿瘤的化学治疗恶性肿瘤的化学治疗 CANCER CHEMOTHERAPY 新乡医学院三附院肿瘤科新乡医学院三附院肿瘤科 贾建伟贾建伟 癌症癌症: :危危 害害 性性 全世界每年新发病约全世界每年新发病约10001000万万; ;每年死亡约每年死亡约700700万万. . 发达国家发达国家: : 第二位常见死因第二位常见死因, , 预计预计2121世纪人类第一杀手世纪人类第一杀手. . 我国目前年发病我国目前年发病160160万万, ,年死亡年死亡130130万万. .现症病人现症病人200200多万多万. . 我国癌症年死亡率我国癌症年死亡率105.53128.08/10105.53128

2、.08/10万万, , 占总死亡的占总死亡的1622%, 1622%, 平均每年增加平均每年增加1.52.0%, 1.52.0%, 居各类死因的第二位居各类死因的第二位. . 控制恶性肿瘤成为全球性卫生战略重点之一控制恶性肿瘤成为全球性卫生战略重点之一. . 癌症的治疗方法癌症的治疗方法 外科手术治疗。外科手术治疗。 放射治疗。放射治疗。 化学药物治疗。化学药物治疗。 生物治疗。生物治疗。 中医中药治疗。中医中药治疗。 概概 述述(1)(1) 肿瘤化疗是应用抗癌药物杀伤肿肿瘤化疗是应用抗癌药物杀伤肿瘤细胞，与适于局限性肿瘤的肿瘤细胞，与适于局限性肿瘤的肿瘤外科学和放射学有着本质的不瘤外科学和放

3、射学有着本质的不同，是肿瘤综合治疗重要手段之同，是肿瘤综合治疗重要手段之一。一。 概概 述述(2)(2) 肿瘤化疗起于二十世纪肿瘤化疗起于二十世纪4040年代：氮芥应年代：氮芥应用为开端用为开端 叶酸拮抗剂及更多抗癌药物的研究开发叶酸拮抗剂及更多抗癌药物的研究开发 儿童白血病的暂时缓解儿童白血病的暂时缓解 ALL,NHLALL,NHL和绒癌的治愈和绒癌的治愈 实体瘤疗效的确立实体瘤疗效的确立 辅助化疗概念的形成辅助化疗概念的形成 综合治疗的概念在临床上广泛实践综合治疗的概念在临床上广泛实践 概概 述述(3)(3) 4040年代年代: :氮芥氮芥 5050年代年代: :MTX,MTX,马利兰马利

4、兰, ,塞替哌塞替哌, ,CTX,CTX, 6060年代年代: :VLB,5FU,VCR,HU,PCZ,AraVLB,5FU,VCR,HU,PCZ,Ara- -C C 7070年代年代: :MMC,BLM,ADR,DTIC,CCNU,MMC,BLM,ADR,DTIC,CCNU, 8080年代年代: :DDP,Carbo,EDDP,Carbo,E- -ADR,NVB,TaxolADR,NVB,Taxol 9090年代年代: :Taxotere,CPTTaxotere,CPT- -11,Oxaliplatin11,Oxaliplatin 20002000年年: :Heceptin, Mabther

5、a,.Heceptin, Mabthera,. 概概 述述(4)(4) 单用化疗可能治愈的肿瘤单用化疗可能治愈的肿瘤： 白血病白血病( (ALL,AML) ALL,AML) 、中中, ,高度恶性淋巴瘤高度恶性淋巴瘤、 HD HD 、生殖细胞肿生殖细胞肿瘤瘤、绒癌绒癌、恶性葡萄胎恶性葡萄胎、小细胞肺癌小细胞肺癌、 WilmWilm瘤瘤、 EwingEwing瘤瘤、胚胎性横纹肌肉瘤等。胚胎性横纹肌肉瘤等。 辅助化疗能提高生存，减少手术和放射范围辅助化疗能提高生存，减少手术和放射范围： 乳癌乳癌、成骨肉瘤成骨肉瘤、胃肠癌等胃肠癌等 化疗有效但不能治愈化疗有效但不能治愈： 膀胱癌膀胱癌、宫颈等宫颈等

6、晚期阶段化疗效果很差的肿瘤晚期阶段化疗效果很差的肿瘤： 肾癌肾癌、胰腺癌胰腺癌、恶黑等恶黑等 肿瘤临床化疗的基本问题肿瘤临床化疗的基本问题 肿瘤生物学概念肿瘤生物学概念 抗肿瘤药物抗肿瘤药物 分类和作用机理分类和作用机理 药物代谢动力学药物代谢动力学 药物对肿瘤的杀灭模式药物对肿瘤的杀灭模式 抗肿瘤药物的不良反应抗肿瘤药物的不良反应 合理用药原则合理用药原则 耐药性耐药性 肿瘤化疗的发展方向肿瘤化疗的发展方向( (临床临床) ) 肿瘤生物学概念肿瘤生物学概念(1)(1) 细胞增值周期细胞增值周期 G1 DNA合成前期 S DNA合成期 M G2 DNA合成后期 G2 M 有丝分裂期 G1 G0

7、 G0 静止期 S 肿瘤生物学概念肿瘤生物学概念(2)(2) 肿瘤细胞动力学肿瘤细胞动力学 肿瘤细胞的肿瘤细胞的S,G2,MS,G2,M期分别为期分别为7 7h,3h,1hh,3h,1h 各种肿瘤的各种肿瘤的G1G1变化较大变化较大, ,& &从从2 2h h- -48h48h 肿瘤细胞周期时间基本相近肿瘤细胞周期时间基本相近:2:2- -3 3天天 问题问题: :但用细胞周期能否描述肿瘤的生长但用细胞周期能否描述肿瘤的生长? ? TcTc相近相近, ,但临床上肿瘤生长速率不同但临床上肿瘤生长速率不同 肿瘤倍增时间与临床观察不一致肿瘤倍增时间与临床观察不一致 肿瘤生物学概念肿瘤生物学概念( (

8、3)3) 肿瘤组织动力学肿瘤组织动力学 标记指数标记指数( (Labeling Index, LI):SLabeling Index, LI):S期细胞的期细胞的多少。多少。 增值比率增值比率( (Growth Fraction, GF):Growth Fraction, GF):处于增殖处于增殖周期的肿瘤细胞与肿瘤细胞总数之比周期的肿瘤细胞与肿瘤细胞总数之比 。 GF=LIGF=LI Tc/TsTc/Ts 细胞周期（细胞周期（TcTc）：）：肿瘤细胞一次分裂结束后肿瘤细胞一次分裂结束后到下一次分裂结束的时间。到下一次分裂结束的时间。 倍增时间（倍增时间（ Doubling Time, Dou

9、bling Time, DT DT ）：）：细胞总细胞总数或体积增加一倍所需时间。数或体积增加一倍所需时间。 肿瘤生物学概念肿瘤生物学概念( (4)4) 肿瘤组织动力学肿瘤组织动力学 肿瘤的生长模式肿瘤的生长模式: :GompertzianGompertzian曲线曲线 开始时肿瘤增殖细胞多，肿瘤呈指数开始时肿瘤增殖细胞多，肿瘤呈指数生长；肿瘤达到一定体积后，引起缺生长；肿瘤达到一定体积后，引起缺氧、出血、坏死，增殖细胞减少，倍氧、出血、坏死，增殖细胞减少，倍增时间延长，曲线趋向平坦。增时间延长，曲线趋向平坦。 抗肿瘤药物抗肿瘤药物 分类：分类： 按细胞周期分：按细胞周期分： 细胞周期非特异性

10、（细胞周期非特异性（CCNSACCNSA）：）：直接作用于直接作用于DNADNA的药物如烷化剂的药物如烷化剂、抗肿瘤抗生素及金属抗肿瘤抗生素及金属药等对整个增殖周期中的细胞均有杀灭作用，药等对整个增殖周期中的细胞均有杀灭作用，人们把这类药物称为人们把这类药物称为CCNSACCNSA。 细胞周期特异性（细胞周期特异性（CCSACCSA）：）：只对某一时期有只对某一时期有杀伤作用的药物称为杀伤作用的药物称为CCSACCSA。如抗代谢药，主。如抗代谢药，主要作用于要作用于S S期，植物药主要作用于期，植物药主要作用于M M期等。期等。 抗肿瘤药物抗肿瘤药物 分类：分类： 按作用机制分：按作用机制分：

11、 旧分法：烷化剂、抗代谢药、植物类药、旧分法：烷化剂、抗代谢药、植物类药、抗癌抗生素、杂类、激素类、其他。抗癌抗生素、杂类、激素类、其他。 新分法：烷化剂、拓扑异构酶新分法：烷化剂、拓扑异构酶I I抑制剂、抑制剂、拓扑异构酶拓扑异构酶IIII抑制剂、抗抑制剂、抗DNA/RNADNA/RNA代谢药、代谢药、抗抗DNADNA代谢药、抗有丝分裂药、其他。代谢药、抗有丝分裂药、其他。 常用化疗药物(一) 烷化剂(1)：经典 氮芥氮芥(HN2) 噻替派噻替派(Thio-Tepa) 环磷酰胺环磷酰胺(CTX) 白消安白消安(Myleran) 异环磷酰胺异环磷酰胺(IFO) 顺顺 铂铂(PDD) 瘤可宁瘤可

12、宁(CB1348) 卡卡 铂铂(CBDCA) 美法兰美法兰(Melphalan) 草酸铂草酸铂(Oxaliplatin) 常用化疗药物(二) 烷化剂(2)：非经典 亚硝基脲亚硝基脲(BCNU) 甲基苄肼甲基苄肼(Procabacin) 环已亚硝脲环已亚硝脲(CCNU) 氮烯咪胺氮烯咪胺(DTIC) 甲环亚硝脲甲环亚硝脲(m-CCNU) 替莫唑胺替莫唑胺(Temozolamid) 链脲霉素链脲霉素(Streptozotocin) 丝裂霉素丝裂霉素(MMC) 六甲密胺六甲密胺(HMM) 博来霉素博来霉素(BLM) 常用化疗药物(三) 抗代谢类 甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX) 疏基嘌呤疏基嘌呤(6MP)

13、 三甲曲沙三甲曲沙(TMTX) 疏鸟嘌呤疏鸟嘌呤(6TG) 氟尿嘧啶氟尿嘧啶(5-FU) 羟基脲羟基脲(HU) 氟嘧啶核苷氟嘧啶核苷 (5-FUdR) 氟达拉滨氟达拉滨(Fludarabin) 阿糖胞苷阿糖胞苷(Ara-C) 氯特利滨氯特利滨(Cladribine) 双氟脱氧胞苷双氟脱氧胞苷(Gemcitabin,健择健择) 左旋门冬酰胺酶左旋门冬酰胺酶(L-Asparaginase) 常用化疗药物(四) 蒽环类及其类似物 阿霉素阿霉素(ADM) 米托蒽醌米托蒽醌(Noventron) 柔红霉素柔红霉素(DNR) 放线菌素放线菌素D(Act-D) 表阿霉素表阿霉素(Epirubicin) 伊达

14、比星伊达比星(Idarubicin) 吡柔比星吡柔比星(THP) 常用化疗药物(五) 抗 微 管 药 长春新碱长春新碱(VCR) 紫 杉 醇紫 杉 醇 (Paclitaxel, Taxol) 长春花碱长春花碱(VLB) 泰素帝泰素帝(Docetaxel, Taxotere) 长春碱酰胺长春碱酰胺(VDS) 失碳长春花碱失碳长春花碱(Vinorelbin) 常用化疗药物(六) 拓扑异构酶抑制剂 TOPO I抑制剂：抑制剂： TOPO II抑制剂：抑制剂： 依立替康依立替康(CPT-11, Irinotecan) 鬼臼乙义甙鬼臼乙义甙(VP-16) 托泊替康托泊替康(Hycamtin, Topot

15、ecan) 鬼臼噻吩甙鬼臼噻吩甙(VM-26) 羟基喜树碱羟基喜树碱 常用化疗药物(七) 杂杂 类类 顺氯氨铂顺氯氨铂 （DDP） 卡铂卡铂 （CBP） 氮烯氮烯 咪胺（咪胺（DTIC） 甲基卞肼甲基卞肼 （PCB,PCZ） 常用化疗药物(八) 激激 素素 类类 雄激素雄激素/抗雄激素抗雄激素前列腺（前列腺（Flutamide） 雌激素雌激素 / 雌激素受体阻断剂、抑制雌激素合雌激素受体阻断剂、抑制雌激素合 成乳腺癌（三苯氧胺）成乳腺癌（三苯氧胺） （氨基导眠能）（氨基导眠能） 皮质激素皮质激素淋巴瘤、白血病、淋巴瘤、白血病、 孕孕 激激 素素宫体癌宫体癌 九十年代以后新药九十年代以后新药 P

16、aclitaxel(Taxol) 非小细胞非小细胞肺癌、肺癌、乳癌乳癌 Docetaxel(Taxotere) 非小细胞非小细胞肺癌、肺癌、乳癌乳癌 Gemcitabine(Gemzar) 非小细胞非小细胞肺癌、胰腺癌肺癌、胰腺癌 Vinorelbine(Navelbine) 非小细胞非小细胞肺癌肺癌 CPT-11 大肠癌、非小细胞大肠癌、非小细胞肺癌肺癌 Topotecan 小细胞小细胞肺癌肺癌 Oxaliplatin 大肠癌大肠癌 抗肿瘤药物抗肿瘤药物 药物对肿瘤的杀灭模式药物对肿瘤的杀灭模式 （1 1）完全杀灭概念（）完全杀灭概念（Total killTotal kill） （2 2）药

17、物杀伤肿瘤细胞的模式药物杀伤肿瘤细胞的模式 I I级动力学级动力学(First Order Kinetics ) ) 一定时间一定时间内一定浓度的药物能杀伤一定比例的细胞称为一级内一定浓度的药物能杀伤一定比例的细胞称为一级动力学或对数杀灭动力学或对数杀灭(Log Kill) 。 0 0级动力学：一定的免疫活性细胞或抗体可级动力学：一定的免疫活性细胞或抗体可以消灭一定数量的细胞。以消灭一定数量的细胞。 （3 3）药物杀伤与肿瘤细胞周期的关系）药物杀伤与肿瘤细胞周期的关系 抗肿瘤药物作用与细胞周抗肿瘤药物作用与细胞周期的关系期的关系 抗癌抗生素 抗代谢类 S (2-6h) G2 (2-32h) M

18、 (0.5-2h) 烷化剂 G1 (2-h) G0 长春碱类 抗有丝分裂类 Taxoids 嘌呤合成嘌呤合成 嘧啶合成嘧啶合成 6 6MPMP，6 6TG HUTG HU(抑制嘌呤环的合成和核苷酸的转变) 核苷酸核苷酸 (抑制核苷酸还原酶) MTX 5-FUMTX 5-FU(抑制嘌呤环合成和 dTMP 合成) 脱氧核苷酸脱氧核苷酸 (抑制 dTMP 合成) Ara- Ara-C BLMC BLM (抑制 DNA 多聚酶) DNA DNA (损伤 DNA 并阻碍修复) 烷化剂，烷化剂， ADR,DNA,Act-D ADR,DNA,Act-D (与 DNA 交叉连结) RNA RNA (嵌入 DN

19、A，抑制 RNA 合成) L-ASP L-ASP 蛋白质合成蛋白质合成 紫杉醇类紫杉醇类 (使 L 门冬酰胺水解) (抑制微管解聚) 长春碱类长春碱类 有丝分裂有丝分裂 (抑制微管聚合)抗肿瘤药物的作用机制抗肿瘤药物的作用机制 药物对肿瘤的杀灭药物对肿瘤的杀灭 Skipper-Schabel-Wilcox Model 无效 早期复发 晚期复发 体 1012 内 (1kg) 肿 109 临床检出水平 瘤 (1g) 细 106 长期缓解 胞 (1mg) 数 103 宿主免疫清除 目 (1ug) 1 诱导 巩固 维持 根治 分类：对化疗的反应分类：对化疗的反应( (广泛病变广泛病变) ) 霍奇金病霍

20、奇金病 睾丸癌睾丸癌 绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌 急性淋巴母细胞白血病急性淋巴母细胞白血病 儿童癌症儿童癌症 I. 高高CR率、高治愈率率、高治愈率 分类：对化疗的反应分类：对化疗的反应(广泛病变广泛病变) 肉瘤肉瘤(NHL，软组织，软组织) 卵巢癌卵巢癌 乳腺癌乳腺癌 小细胞肺癌小细胞肺癌 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 II. 高高CR率、低治愈率率、低治愈率 分类：对化疗的反应分类：对化疗的反应(广泛病变广泛病变) 非小细胞肺癌非小细胞肺癌 结直肠癌结直肠癌 胰腺癌胰腺癌 膀胱癌膀胱癌 前列腺癌前列腺癌 脑胶质瘤脑胶质瘤 其它其它(头颈、食管、肝、子宫、黑瘤头颈、食管、

21、肝、子宫、黑瘤) III. 低低CR率、低治愈率率、低治愈率 抗肿瘤药物抗肿瘤药物 毒副作用毒副作用 近期近期 共性共性 骨髓抑制骨髓抑制 恶心、呕吐恶心、呕吐 脱发脱发 局部刺激（药物外渗）局部刺激（药物外渗） 过敏反应过敏反应 抗肿瘤药物抗肿瘤药物 毒副作用毒副作用 近期近期 个性个性 心脏毒性心脏毒性 肺毒性肺毒性 神经系统毒性神经系统毒性 肝脏毒性肝脏毒性 肾脏毒性肾脏毒性 皮肤毒性皮肤毒性 其他其他 抗肿瘤药物抗肿瘤药物 毒副作用毒副作用 远期远期 致癌致癌 烷化剂和亚硝胺类烷化剂和亚硝胺类 急性非淋巴细急性非淋巴细胞胞 白血病白血病,非何杰金氏淋巴瘤非何杰金氏淋巴瘤 生殖系统毒性：

22、睾丸、卵巢功能下降，生殖系统毒性：睾丸、卵巢功能下降，不育不育 化疗常见毒性反应及处理(一) 靶器官靶器官 毒毒 性性 主要药物主要药物 处处 理理 骨骨 髓髓 白细胞减白细胞减少少 除激素除激素、博苯霉素博苯霉素、L-门冬酰胺酶以外的门冬酰胺酶以外的大多数药物大多数药物(如亚硝脲如亚硝脲、蒽环蒽环、紫杉紫杉、喜树碱喜树碱、长春碱长春碱、健择健择.) G-CSF GM-CSF (预防治疗预防治疗) 成份输血成份输血 血小板减血小板减少少 同上同上(如亚硝脲如亚硝脲、健择健择、甲苄肼甲苄肼、卡铂卡铂) IL-11 、TPO 输血小板输血小板 贫血贫血 同上同上、出现较慢出现较慢 EPO 化疗常见

23、毒性反应及处理(二) 靶器官靶器官 毒毒 性性 主要药物主要药物 处处 理理 消化道消化道 高度高度 (60%) DDP、HN2、CTX、IFO(HD) 、 BCNU 、Ara-C(HD)、DTIC 5HT-3受体拮受体拮 抗剂：抗剂： Onndansetron Granisetron Tropisetron Azasetron Ramosetron 地塞米松地塞米松、吩吩噻嗪类噻嗪类 中度中度 (3060%) 5FU、ADM、CBDCA、MMC、MTX、BLM、VP-16、CPF11、Gemzar、HU、VLB、NVB 轻度轻度 (30%) VCR、6-TG、Texans、Xeloda、 M

24、yleran 恶心恶心 呕吐呕吐 化疗常见毒性反应及处理(三) 靶器官靶器官 毒毒 性性 主要药物主要药物 处处 理理 消化道消化道 粘膜炎粘膜炎 5FU类类、ADM类类、Ara-C MTX、BLM、Act-D 嗽口嗽口、维生素维生素 腹腹 泻泻 5FU类类、MTX、CPT-11 易蒙仃易蒙仃，对症对症 便便 秘秘 VCR、5HT-3止吐止吐 对症对症、停药停药 皮皮 肤肤 脱脱 发发 ADM类类、VP-16、Taxans、CTX、Act-D等等 不需处理不需处理 色素沉着色素沉着 BLM、Myleran 不需处理不需处理 手足征手足征 Xeloda、5FU 停药停药、减量减量 化疗常见毒性反

25、应及处理(四) 靶器官靶器官 毒毒 性性 主要药物主要药物 处处 理理 神 经 系神 经 系统统 感觉异常感觉异常 周围神经炎周围神经炎 听力障碍听力障碍 嗜睡嗜睡 VCR、L-OHP、DDP Texans、NVB DDP L-门冬酰胺酶门冬酰胺酶 停药停药、Vit B 停药停药 心脏心脏 心力衰竭心力衰竭 (晚 发晚 发 、长期长期用药用药) ADM、DNR、Taxol Herceptin 总量控制总量控制 肺肺 纤维化纤维化(晚发晚发) BLM、Myleran、MTX、CTX 总量控制总量控制 化疗常见毒性反应及处理(五) 靶器官靶器官 毒毒 性性 主要药物主要药物 处处 理理 肝肝 肝功

26、能异常肝功能异常 CTX 、 5FU、 ADM、VP-16 CPT-11、L-门冬酰胺酶门冬酰胺酶 减量减量、停药停药 护肝护肝 肾肾 肾功能异常肾功能异常 尿酸性肾病尿酸性肾病 DDP、CBDCA、MTX(HD) 敏感巨大恶性肿瘤敏感巨大恶性肿瘤 水化水化、利尿利尿、碱化碱化 别嘌呤醇别嘌呤醇、水水化化 膀胱膀胱 膀胱炎膀胱炎 IFO、CTX Mesna、水化水化 过敏过敏 寒战发热皮疹寒战发热皮疹 水肿水肿 BLM、Taxol、健择健择、单抗单抗 Taxotere、IL-2 预防用药预防用药 抗过敏抗过敏、监护监护 化疗可能引起的远期毒性反应 致癌：致癌：PCZ、HN2、TSPA、VCR、

27、VLB 致畸胎：致畸胎：MTX、6MP、CTX、CB-1348、5FU、 PCZ 、 HU、VLB、Myleran 无月经、无精子、不育症：无月经、无精子、不育症：HN2、TSPA、CB-1348、 PCZ、Myleran、ADM 小脑萎缩：小脑萎缩：5FU、VCR 颅神经麻痹：颅神经麻痹：VCR 骨髓增生低下：骨髓增生低下：BCNU、CCNU、Myleran、PCZ 白内障：白内障：Myleran 化疗的适应证化疗的适应证 对化疗敏感的全身恶性肿瘤，如白血病，多发性骨髓瘤对化疗敏感的全身恶性肿瘤，如白血病，多发性骨髓瘤恶性程度较高和恶性程度较高和-期的恶性淋巴瘤等并认为化疗的期的恶性淋巴瘤等

28、并认为化疗的首选对象。首选对象。 已无手术和放疗指征的播散性的晚期肿瘤或术后放疗后已无手术和放疗指征的播散性的晚期肿瘤或术后放疗后复发的转移病人。复发的转移病人。 对化疗疗效差的肿瘤，可采用特殊给药途径或特殊给药对化疗疗效差的肿瘤，可采用特殊给药途径或特殊给药方法，以获得较好疗效，如原发性肝癌，采用肝动脉给方法，以获得较好疗效，如原发性肝癌，采用肝动脉给药或大剂量化疗加解救治疗的方法。药或大剂量化疗加解救治疗的方法。 癌性胸、腹腔和心包积液，采用腔内给药或双路化疗。癌性胸、腹腔和心包积液，采用腔内给药或双路化疗。 肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内压增高病肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压

29、迫、颅内压增高病人，先作化疗，以减轻症状，再进一步采用其他治疗。人，先作化疗，以减轻症状，再进一步采用其他治疗。 有化疗，生物治疗指证的综合治疗病人，手术前后需辅有化疗，生物治疗指证的综合治疗病人，手术前后需辅助化疗。助化疗。 化疗的禁忌证化疗的禁忌证 白细胞数低于白细胞数低于4.0109L或血小板低于或血小板低于80 109 L者。者。 肝、肾功能异常者。肝、肾功能异常者。 心脏病人心功能障碍，不选用蒽环类抗癌药。心脏病人心功能障碍，不选用蒽环类抗癌药。 一般状况衰竭者。一般状况衰竭者。 有严重感染的病人。有严重感染的病人。 精神病病人不能合作治疗者。精神病病人不能合作治疗者。 食管、胃肠道

30、有穿孔倾向的病人。食管、胃肠道有穿孔倾向的病人。 妊娠妇女，可先做人工流产或引产。妊娠妇女，可先做人工流产或引产。 过敏体质病人应神勇，对所用抗癌药过敏者忌用。过敏体质病人应神勇，对所用抗癌药过敏者忌用。 注意事项注意事项 内科治疗必须在有经验医师指导下进行，治疗中应根据内科治疗必须在有经验医师指导下进行，治疗中应根据病情变化和药物毒副反应随时调整治疗以及进行必要的病情变化和药物毒副反应随时调整治疗以及进行必要的处理。处理。 治疗过程中密切观察血象，肝肾功能和心电图变化，定治疗过程中密切观察血象，肝肾功能和心电图变化，定期检查血象（包括血红蛋白、白细胞、血小板计数），期检查血象（包括血红蛋白、

31、白细胞、血小板计数），一般检查一般检查1-2次次/周，当白细胞和血小板降低时查周，当白细胞和血小板降低时查2-3次次/周，直到化疗疗程结束后血象恢复正常为止；肝肾功能周，直到化疗疗程结束后血象恢复正常为止；肝肾功能于每周期之前检查于每周期之前检查1次，疗程结束时检查次，疗程结束时检查1次；心电图根次；心电图根据情况复查。据情况复查。 年龄年龄65岁以上或一般状况较差者应酌情减量用药。岁以上或一般状况较差者应酌情减量用药。 有骨髓转移者应密切注意观察。有骨髓转移者应密切注意观察。 既往化疗、放疗后骨髓抑制严重者用药应注意。既往化疗、放疗后骨髓抑制严重者用药应注意。 全骨盆放疗后病人应注意血象，并

32、根据情况掌握用药。全骨盆放疗后病人应注意血象，并根据情况掌握用药。 严重贫血的病人应先纠正贫血。严重贫血的病人应先纠正贫血。 停药指证停药指证 白细胞低于白细胞低于3 .0109L或血小板低于或血小板低于80 109 L时应停药观察。时应停药观察。 肝肝、肾功能或心肌损伤严重者。肾功能或心肌损伤严重者。 感染发热，体温在感染发热，体温在38以上。以上。 出现并发症，如胃肠道出血或穿孔，肺出现并发症，如胃肠道出血或穿孔，肺大咯血。大咯血。 用药两周期，肿瘤病变恶化，可停用此用药两周期，肿瘤病变恶化，可停用此方案，改用其它方案。方案，改用其它方案。 化疗的临床应用化疗的临床应用 根治性化疗根治性化

33、疗 (Curative Chemotherapy) 辅助性化疗辅助性化疗 (Adjuvant Chemotherapy) 新辅助化疗新辅助化疗 (Neoadjuvant Chemotherapy)指对指对 临床表现为局限性肿瘤可用局部治疗手段（手术或临床表现为局限性肿瘤可用局部治疗手段（手术或 疗）者，在手术或放疗前先使用化疗叫新辅助化疗。疗）者，在手术或放疗前先使用化疗叫新辅助化疗。 姑息化疗姑息化疗 (Palliative Chemotherapy) 研究性化疗研究性化疗 (Investigational Chemotherapy) 化学治疗的临床应用化学治疗的临床应用 1. 根治性化疗（

34、根治性化疗（Curative chemotherapy） 化疗敏感肿瘤如绒毛膜上皮癌、恶性淋巴瘤、睾丸化疗敏感肿瘤如绒毛膜上皮癌、恶性淋巴瘤、睾丸肿瘤（生殖细胞）、尤文氏肉瘤（肿瘤（生殖细胞）、尤文氏肉瘤（Ewings）、小细胞）、小细胞肺癌肺癌, 急性淋巴细胞白血病等，经正规强烈化疗后，大急性淋巴细胞白血病等，经正规强烈化疗后，大部分病人可治愈，此类肿瘤，部分病人可治愈，此类肿瘤，应尽早开始正规、强烈、应尽早开始正规、强烈、足够疗程的化疗，不能随意调整剂量和化疗间隔足够疗程的化疗，不能随意调整剂量和化疗间隔。临床。临床应尽量用应尽量用 标准标准 方案方案( MOPP,ABVD , PE,CA

35、V ); 鼓励鼓励患者忍受暂时的毒性反应。患者忍受暂时的毒性反应。 一级动力学一级动力学 ( first order kinetics) ;完全杀灭完全杀灭 (total kill ) 根治性化疗重要观察指标是无复发生存率即长期无病根治性化疗重要观察指标是无复发生存率即长期无病生存。生存。 2. 辅助性化疗辅助性化疗（adjuvant chemotherapy） 指手术和放疗把原发肿瘤或主要的病灶切除后，再指手术和放疗把原发肿瘤或主要的病灶切除后，再给予的化疗。给予的化疗。目的清除远处微小转移病灶目的清除远处微小转移病灶。不少实。不少实体肿瘤在局部治疗的时，已有亚临床转移。如体肿瘤在局部治疗的

36、时，已有亚临床转移。如IIII期期乳腺癌乳腺癌1010年内转移率达年内转移率达50508080，骨肉瘤截肢后，骨肉瘤截肢后一年内肺转移率一年内肺转移率8585；下列肿瘤辅助化疗后可取得；下列肿瘤辅助化疗后可取得肯定的改善疗效的结果：肯定的改善疗效的结果： 腋窝淋巴结腋窝淋巴结(+)(+)乳腺癌、乳腺癌、Duke CDuke C结肠癌、骨肉结肠癌、骨肉瘤、软组织肉瘤、儿童瘤、软组织肉瘤、儿童WilmsWilms瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、小细胞肺癌、瘤、小细胞肺癌、EwingsEwings肉瘤、卵巢腺癌等。作肉瘤、卵巢腺癌等。作为辅助化疗方案，有效率至少为辅助化疗方案，有效率至少50

37、50以上。以上。 3. 新辅助化疗新辅助化疗（Neo-Adjuvant chemotherapy） 目目 的：的： 一一 . 化疗使局部肿瘤缩小，减少手术或放疗的化疗使局部肿瘤缩小，减少手术或放疗的 范围。范围。 二二 . 清除远处微小转移灶，改善预后。清除远处微小转移灶，改善预后。 1. 使巨大肿瘤缩小利于随后的手术、放疗；使巨大肿瘤缩小利于随后的手术、放疗； 2. 缩小肿瘤，改善供血、供氧，对随后放疗缩小肿瘤，改善供血、供氧，对随后放疗敏感敏感 ； 3. 及早开始治疗可能存在的微小转移；及早开始治疗可能存在的微小转移； 4. 可观察到肿瘤对化疗的反应。可观察到肿瘤对化疗的反应。 新辅助化疗

38、的好处新辅助化疗的好处 1. 肿瘤缩小，原来范围变得不清楚，以致手术肿瘤缩小，原来范围变得不清楚，以致手术范围难以确定；范围难以确定； 2. 化疗无效，失去随后手术的可能性；化疗无效，失去随后手术的可能性； 3. 因化疗的严重毒性，需推迟计划中的手术；因化疗的严重毒性，需推迟计划中的手术； 4. 术后合并症可能增加；术后合并症可能增加； 5. 肿瘤消散，患者有可能拒绝下一步的手术。肿瘤消散，患者有可能拒绝下一步的手术。 新辅助化疗的缺点新辅助化疗的缺点 4. 姑息性化疗姑息性化疗 （palliactive chemotherapy） 现今不少肿瘤（肝癌、非小细胞肺癌、现今不少肿瘤（肝癌、非小细

39、胞肺癌、胰腺癌、结肠癌）化疗效果很差，对此胰腺癌、结肠癌）化疗效果很差，对此类晚期肿瘤，化疗为姑息性，可能类晚期肿瘤，化疗为姑息性，可能减轻减轻症状、延长生命作用，症状、延长生命作用，故应权衡利弊，故应权衡利弊，避免过分强烈的化疗而降低生活质量、避免过分强烈的化疗而降低生活质量、加重病情恶化。加重病情恶化。 5. 研究性化疗研究性化疗（Investigational Chemotherapy） 是指探索性的新药或新化疗方案的临床试验。是指探索性的新药或新化疗方案的临床试验。但必须遵循：但必须遵循： （1）符合公认的医疗道德准则，受试者同）符合公认的医疗道德准则，受试者同 意，（伦理委员会）意，

40、（伦理委员会） （2）严密、科学的试验设计（）严密、科学的试验设计（GCP， Good Clinical Practice） 全面评估患者的情况全面评估患者的情况 血常规血常规 、肝肾功能、肝肾功能 、血糖、血压、血糖、血压 心电图心电图 伴随疾病伴随疾病 一般状况评分一般状况评分 病人一般状况评分标准病人一般状况评分标准（ECOG) 0分分 正常活动正常活动 1分分 有症状，但几乎完全可以自由活动有症状，但几乎完全可以自由活动 2分分 有时卧床，但白天卧床时间不超过有时卧床，但白天卧床时间不超过50% 3分分 需要卧床，卧床时间白天超过需要卧床，卧床时间白天超过50% 4分分 卧床不起卧床不

41、起 5分分 死亡死亡 用药途径的正确选择用药途径的正确选择 l 静脉注射静脉注射：（滴注，连续静脉灌注）常用于：（滴注，连续静脉灌注）常用于全身化疗全身化疗 l 口口 服服：方便，可用年老病例：方便，可用年老病例 l 腔内化疗腔内化疗：恶性胸腹水，心包积液（顺铂、：恶性胸腹水，心包积液（顺铂、卡铂、丝裂霉素卡铂、丝裂霉素,氮芥氮芥); 双途径化疗（双途径化疗（two route chemotherapy） l 鞘内化疗鞘内化疗：白血病，淋巴瘤：白血病，淋巴瘤 l 局部动脉内化疗局部动脉内化疗：即介入治疗，治疗肝癌、：即介入治疗，治疗肝癌、头颈癌头颈癌 化疗效果与下列因素有关化疗效果与下列因素有

42、关 1 病病 种：淋巴瘤、白血病、儿童肿种：淋巴瘤、白血病、儿童肿 2 病病 期：肿块大，疗效差；肿块小，疗期：肿块大，疗效差；肿块小，疗 效好效好 3 病人全身情况：病人全身情况：(Performance Status )好，疗效好好，疗效好 4 以往治疗，初治效果好，复治疗效以往治疗，初治效果好，复治疗效 5 化疗剂量强度（化疗剂量强度（Dose Intensity）有关有关 剂量强剂量强 度与疗效度与疗效 呈正相关。呈正相关。 剂量强度的有关概念剂量强度的有关概念 剂量强度剂量强度(Dose Intensity)（ DI ）：每周药物按体表面）：每周药物按体表面积每平方米的剂量（积每平方

43、米的剂量（mg/m2/wk ）而不计较给药途径。）而不计较给药途径。 相对剂量强度相对剂量强度(RDI)：单位时间内实际给予的药量与标：单位时间内实际给予的药量与标准方案中某单药剂量的比率。准方案中某单药剂量的比率。 平均相对剂量强度平均相对剂量强度(ARDI)：联合化疗方案内各药相对：联合化疗方案内各药相对剂量强度的平均值。剂量强度的平均值。 累加剂量强度累加剂量强度(SDI)：各单药与剂量强度的总和：各单药与剂量强度的总和。 合理用药的原则合理用药的原则(1)(1) 选方原则：选方原则：有标准治疗方案的，应首选有标准治疗方案的，应首选标准治疗方案。标准治疗方案。 组方原则：组方原则： 单药

44、有效，单药有效， 作用机制、作用时相不同，作用机制、作用时相不同， 毒性不同，毒性不同， 临床证实有效临床证实有效。 合理用药的原则合理用药的原则(2)(2) 疗效疗效 安全性安全性 合理用药的原则合理用药的原则(3)(3) 根据目的不同确定不同的治疗方针：根据目的不同确定不同的治疗方针： 根治性化疗，辅助性化疗，新辅助化根治性化疗，辅助性化疗，新辅助化疗，疗， 姑息性化疗，研究性化疗。姑息性化疗，研究性化疗。 剂量强度原则：剂量强度概念。剂量强度原则：剂量强度概念。 合理用药的原则合理用药的原则(4)(4) 合理用药的原则合理用药的原则(5)(5) 1.1.If what you are d

45、oing is doing If what you are doing is doing good, keep doing it.good, keep doing it. 2.If what you are doing is not 2.If what you are doing is not doing good, stop doing it.doing good, stop doing it. 3.If you dont know what to do, do 3.If you dont know what to do, do nothing.nothing. 4.Never make t

46、he treatment worse 4.Never make the treatment worse than the disease.than the disease. WHO WHO 抗肿瘤药物疗效评抗肿瘤药物疗效评价标准价标准 完全缓解（完全缓解（Complete remission,CR) 所有所有可见的肿瘤病灶完全消失，持续可见的肿瘤病灶完全消失，持续4周以上周以上 部分缓解（部分缓解（Partial Remission,PR) 所有可所有可测量病灶的最大径和最大垂直径乘积之和缩小测量病灶的最大径和最大垂直径乘积之和缩小 50%，持续，持续4周以上周以上 稳定稳定(Stable D

47、isease,SD)所有可测量病灶的所有可测量病灶的最大径和最大垂直径乘积之和缩小最大径和最大垂直径乘积之和缩小50%，或，或增大增大25%或出或出现新病灶现新病灶 WHO与与RECIST疗效评价标准比较疗效评价标准比较 疗效 WHO RECIST (两个最大垂直径乘积变化) (最长径总和变化) CR 全部病灶消失维持4周 全部病灶消失维持4周 PR 缩小50%维持4周 缩小30%维持4周 SD 非PR/PD 非PR/PD PD 增加25% 增加20% 病灶增加前非CR/PR/SD 病灶增加前非CR/PR/SD 完全缓解完全缓解(CR)(CR) Primary Tumor Nodes Meta

48、stases Disappearance of all clinical, radiologic and biologic signs of tumor Treatment WHO, 1980. 部分缓解部分缓解(PR) Decrease of the multiple of two tumor diameters by at least 50% (ab) 1.25 (ab) Treatment WHO, 1980. a b a b 耐药性耐药性化疗失败原因化疗失败原因(1)(1) (1)(1)Goldie and ColdmanGoldie and Coldman理论：肿瘤理论：肿瘤细胞产生

49、耐药是由于基因突变，肿细胞产生耐药是由于基因突变，肿瘤细胞以其本身固定的频率产生基瘤细胞以其本身固定的频率产生基因变异，肿瘤越大，增殖次数越多，因变异，肿瘤越大，增殖次数越多，抗药细胞数也越多。抗药细胞数也越多。 耐药性耐药性化疗失败原因化疗失败原因(2)(2) (2)(2)多药耐药（多药耐药（MDRMDR）：）：肿瘤细胞对肿瘤细胞对一种抗癌药物产生抗药性后，不仅一种抗癌药物产生抗药性后，不仅对同类型抗癌药抗药，对许多非同对同类型抗癌药抗药，对许多非同类型抗癌药亦产生交叉抗药。类型抗癌药亦产生交叉抗药。 耐药性耐药性化疗失败原因化疗失败原因(3)(3) (3)(3)肿瘤细胞进入避护所肿瘤细胞进

50、入避护所 中枢神经系统中枢神经系统 睾丸睾丸 (4)(4)假抗药假抗药 药物剂量不足、疗程不足；药物剂量不足、疗程不足； 对药物吸收、分布、代谢或排泄了解不足对药物吸收、分布、代谢或排泄了解不足 肿瘤化疗的发展方向肿瘤化疗的发展方向(1)(1) 开发新的细胞毒药物药开发新的细胞毒药物药 肿瘤细胞分化诱导剂肿瘤细胞分化诱导剂 抗转移抗转移 信号传导通路信号传导通路 血管生成抑制剂血管生成抑制剂 基因治疗基因治疗 肿瘤化疗的发展方向肿瘤化疗的发展方向(2)(2) 克服耐药性克服耐药性 交替使用无交叉耐药的药物交替使用无交叉耐药的药物 提高剂量强度或密度提高剂量强度或密度 生物反应调节剂生物反应调节

51、剂 MDRMDR的逆转剂的逆转剂 乏氧细胞增敏剂乏氧细胞增敏剂 肿瘤化疗的发展方向肿瘤化疗的发展方向(3)(3) 改善机体的耐受性改善机体的耐受性 细胞保护剂的使用细胞保护剂的使用 造血因子及造血干细胞的支持造血因子及造血干细胞的支持 肿瘤外科治疗 治疗原则治疗原则 1.1.明确诊断：病理诊断、分期明确诊断：病理诊断、分期 2.2.制定合理的治疗方案制定合理的治疗方案 肿瘤病理类型、分化程度、肿瘤病理类型、分化程度、 临床分期、病人体质状况临床分期、病人体质状况 3.3.选择合理的术式选择合理的术式 依据肿瘤病理及生物学特性选择术依据肿瘤病理及生物学特性选择术式式 保证足够的切除范围，争取手术

52、治保证足够的切除范围，争取手术治愈愈 依据年龄、全身状况选择术式依据年龄、全身状况选择术式 4.4.避免医源性肿瘤播散避免医源性肿瘤播散 术术 式式 诊断性手术诊断性手术 治愈性手术治愈性手术 姑息性手术姑息性手术 远处转移癌切除术远处转移癌切除术 激素依赖型肿瘤的内分泌腺切除术激素依赖型肿瘤的内分泌腺切除术 重建与康复术重建与康复术 癌症的预防性手术癌症的预防性手术 肿瘤外科的原则肿瘤外科的原则 实施肿瘤外科手术除遵循外科学一般原实施肿瘤外科手术除遵循外科学一般原则外，还应遵循肿瘤外科的基本原则。则外，还应遵循肿瘤外科的基本原则。 这些原则，自这些原则，自18941894年年 Halsted

53、 Halsted 发明了经发明了经典的乳癌根治术以来就已奠定。典的乳癌根治术以来就已奠定。 以后有人相继提出了以后有人相继提出了“无瘤技术无瘤技术”的概的概念，使这些原则得到不断的发展和完善念，使这些原则得到不断的发展和完善。 不切割原则不切割原则: : 手术中不直接切割癌肿组织手术中不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖，一切操作均应在，由四周向中央解剖，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行。远离癌肿的正常组织中进行。 整块切除原则整块切除原则: : 将原发病灶和所属区域淋将原发病灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切除，而不应将其巴结作连续性的整块切除，而不应将其分别切除。分别切除。 无瘤技术

54、原则无瘤技术原则: : 无瘤技术的目的是，防止无瘤技术的目的是，防止手术过程中肿瘤的种植和转移。其主要手术过程中肿瘤的种植和转移。其主要内容为：手术中的任何操作均不接触肿内容为：手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶。瘤本身，包括局部的转移病灶。 组织活检原则组织活检原则 咬取活检咬取活检(Biting biopsy) (Biting biopsy) ：最好在肿瘤边缘：最好在肿瘤边缘与正常组织之间。与正常组织之间。 切取活检切取活检(Incisional biopsy) (Incisional biopsy) ：在肿瘤边缘：在肿瘤边缘切取足够组织，切取足够组织， 淋巴结活检，要求

55、取出完整淋巴结活检，要求取出完整包膜的淋巴结包膜的淋巴结 。 切除活检切除活检(Excisional biopsy) (Excisional biopsy) ：体表肿瘤很：体表肿瘤很小者，应将肿块全切除。小者，应将肿块全切除。 针吸活检针吸活检(Fine(Fine- -needle aspiration needle aspiration ：用于体：用于体表肿块、淋巴结、乳腺等肿块表肿块、淋巴结、乳腺等肿块 。 刮取活检：刮取活检：多用于肿块表面，子宫颈等肿块多用于肿块表面，子宫颈等肿块 。 注意：注意： 如果临床上拟诊为黑色素瘤时，不应如果临床上拟诊为黑色素瘤时，不应作针穿、咬取或切取活检，

56、应该在准备作针穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。彻底切除时作切除活检。 活检切口与进路必须在下一次手术时活检切口与进路必须在下一次手术时能整块切除能整块切除，不要给下次手术造成麻烦不要给下次手术造成麻烦，又可以防止切口种植又可以防止切口种植。 减瘤手术减瘤手术 (cytoreductive surgery)(cytoreductive surgery) 当肿瘤体积较大，单靠手术无法根治时，作当肿瘤体积较大，单靠手术无法根治时，作大部切除，术后继以其他非手术治疗，诸如大部切除，术后继以其他非手术治疗，诸如化疗、放疗、生物治疗等以控制残留的肿瘤化疗、放疗、生物治疗等以控制残留的肿

57、瘤细胞，称为减瘤手术。细胞，称为减瘤手术。 减瘤手术是否与减瘤手术是否与Halsteds Halsteds 原则原则相反，能取相反，能取得疗效吗？得疗效吗？ 是！是！但但Halsted Halsted 生活在不同时代。生活在不同时代。 减瘤手术是否对大多数肿瘤有治疗作用减瘤手术是否对大多数肿瘤有治疗作用 ？ 不！不！仅适用于原发病灶大部切除后仅适用于原发病灶大部切除后，残残留肿瘤能用其他治疗方法有效控制者留肿瘤能用其他治疗方法有效控制者，如如卵卵巢癌、睾丸癌巢癌、睾丸癌等。等。 其它手术其它手术 （手段）（手段） 激光手术激光手术: : 切割或激光气化治疗，快速简切割或激光气化治疗，快速简便，

58、出血少，对正常组织损伤少。激光切割便，出血少，对正常组织损伤少。激光切割多应用于头面部肿块多应用于头面部肿块 。 超声手术超声手术: : 出血少，损伤少，现已较成功出血少，损伤少，现已较成功地应用于颅内肿瘤及肝叶切除等手术。地应用于颅内肿瘤及肝叶切除等手术。 冷冻手术冷冻手术: : 为应用液氮汽化后降温原理，为应用液氮汽化后降温原理，有刺入冷冻及接触冷冻等方式，具有出血少有刺入冷冻及接触冷冻等方式，具有出血少、安全、组织反应较轻的特点，应用于脑肿、安全、组织反应较轻的特点，应用于脑肿瘤、血管瘤。瘤、血管瘤。 术术 后后 随随 访访 随访目的随访目的 早期发现有无复发或转移病灶。早期发现有无复发

59、或转移病灶。 研究、评价、比较各种恶性肿瘤治疗方法的研究、评价、比较各种恶性肿瘤治疗方法的疗效，提供改进综合治疗的依据，以进一步疗效，提供改进综合治疗的依据，以进一步提高疗效。提高疗效。 随访对肿瘤病人有心理治疗和支持的作用。随访对肿瘤病人有心理治疗和支持的作用。 随访内容（随访内容（结肠癌为例，复查的内容应结肠癌为例，复查的内容应不同肿瘤而异）不同肿瘤而异） 电子结肠镜（复发、异性时癌）电子结肠镜（复发、异性时癌） 手术后手术后3 36 6121218183030424254546666月月 0.5y 1y 4y 0.5y 1y 4y B B超超肝肝 胸片胸片肺肺 CT CT 腹膜后淋巴结等腹膜后淋巴结等 CEACEA复发复发 血常规、肝肾功能血常规、肝肾功能、粪隐血等、粪隐血等