中小学学籍 学生信息采集表

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1、学生信息采集表学籍号入学时间姓名身份证号出生日期性别男 女民族曾用名户口类型农业户口非农业户口血型未知血型 A型 B型 AB型 O型监护人监护人身份证号监护人关系父亲 母亲 继父或养父 继母或养母 祖父 祖母 外祖父 外祖母 兄 弟 姐姐 妹妹 伯父 伯母 叔父 舅父 舅母 姨夫 姨母 姑父 姑母 其他政治面貌群众 少先队员 团员 预备党员 党员 户口所在地入党团时间籍贯地(省-市-县区)出生地(省-市-县区)家庭住址家庭邮编家庭联系人家庭联系电话父亲姓名父亲单位父亲电话母亲姓名母亲单位母亲电话原毕业学校学生类别普通学生 视力残疾学生 听力残疾学生 智力残疾学生 肢体残疾学生 病孩 其他随班就

2、读学生入学成绩高考报名号中考准考证号学区外是 否外地学生是 否独生子女是 否择校生是 否留守儿童否 随父母一方生活 随祖父母生活 寄宿学校留守儿童 随其他亲戚生活 独自生活流动人口否 外省迁入 本省外县迁入 其他流动健康状况健康或良好 一般或较弱 有慢性病 心血管病 脑血管病 慢性呼吸系统病 慢性消化系统病 慢性肾炎 结核病 糖尿病 神经或精神疾病 其他慢性病 有生理缺陷 聋哑 盲人 高度近视 其他缺陷 残疾 特等残疾 一等残疾 二等甲残疾 二等乙残疾 三等甲残疾 三等乙残疾 其他残疾入学方式普通入学 民族班 体育特招 艺术特招 外校转入 恢复入学资格 其他就读方式走读 住校 借宿 其他港澳台侨无 归侨 华侨 侨眷 港澳 台胞 外籍华人 华籍外人 非华裔外人 其他家庭情况正常 低收入户 外籍生 外籍配偶子女 教职员子女 单亲 隔代教养 家长身心障碍 家长身心障碍重度 孤儿院身心障碍无 智能障碍 视觉障碍 听觉障碍 语言障碍 肢体障碍 身体病弱 严重情障 学习障碍 多重障碍 自闭症 发育迟缓 其他显著障碍特长

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