医疗质量管理实施细则

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1、医疗质量管理实施细则第一章医疗质量管理组织第一条 医疗质量的主体医生，坚持人人参与质量控制的原则，承担质量责任纳入质量管理体系。第二条 建立一个合理、完整的医疗质量管理体系包括院级的质量管理委员会、医疗质量督导组、机关的质量职能部门、科室质控小组以及各级医务人员个体质量管理等多层组织和网络。白银市第一人民医院医疗质量管理组织网络体系医院医疗质量管理委员会医疗质量督导组机关质量管理职能科室质控小组各级医务人员个体质量管理第三条医院质量管理委员会主要职责：1. 明确各级各类技术人员职责，建立健全各项管理制度、技术标准。2. 研究、评价医院医疗基础质量、环节质量、终末质量的实施情况，制定医疗质量标准

2、。3. 监督各科做好急、危、重、疑难病例，重大手术病例的诊治工作。4. 负责院内医疗纠纷的技术鉴定，提出处理意见。5. 建立健全医院感染监控组织，制定医院感染监控方案、措施、效果评价制度，组织对医务人员的消毒、 隔离技术操作和特殊区进行定期考核与评价。6. 宣传贯彻有关医院感染管理法规。7. 研究、制定加强医院感染控制的措施。8. 负责建立档案管理机构，制定档案管理工作标准。第四条 医疗质量督导组成员：院领导、机关的质量管理职能部门及相关专业技术专家等组成。职责：主要是检查、督导科室积极有效地开展科室质控活动；定期或不定期有重点地深入科室进行现场监控，将检查结果及时反馈给科室，并定期复检；客观

3、准确地评价终末质量和服务效果；严格实施奖惩；适进调整监控目标和方法。第五条 机关的质量管理职能部门主要指医务科、护理部，其次与质量有关的管理部门可根据具体情况协同参与。其职责主要在质量控制中起着上传下达、制定政策及标准、组织协调与监督考评等工作。第六条 各科主任、护士长认真组建科室质量管理小组（也可代替质控小组），其职责根据医院要求制定本科室发展规划和具体实施的年度计划，并负责监督落实。第七条各级医务人员个体质量管理，严格要求按照各种技术操作规程和各种规章制度、法律法规执行，同时是院、科两级年度计划实施的具体人 , 有责任、有义务监督医疗质量活动中存在的问题。第二章医疗综合质量管理标准第八条

4、终末医疗质量标准项目，是以住院部医疗质量和门诊部的门、急诊医疗质量为主的医疗质量标准为中心所形成的终末质量标准体系。医疗终末质量是医疗质量管理的最终结果，其管理主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。发现问题，并解决质量问题。医疗终末质量是评价质量的重要内容，终末质量管理虽然是事后检查，但从医院整体来讲仍然起到质量反馈控制的作用，可通过不断总结医疗工作中的经验教训，促进医疗质量循环上升。根据医院工作实际情况暂制定以下可行性指标， 具体参考考核标准和相关规定：1. 门诊部：门诊日就诊人次与实际床位比、平均日门诊量 200人次、出诊人次、健康检查人次、门诊量各科构成比、医师日均门诊人次、门诊

5、疑诊率。2. 医技科室：医技科室工作次数、专业技术质量控制、综合性质量控制、与临床科室协同质控，以及诊断符合率、临床随访率。一般检验项目：急诊检查项目 2小时内出报告，平诊、病房检查项目 12小时内出报告（特殊检查项目除外），放射科普通平片：急诊 30分钟内出报告，平诊 2小时内出报告。3. 住院部：平均病床工作日、 实际病床使用率、 出院者平均住院日 14天、出院者平均医疗费用、医疗设备使用率、病人入院到确诊平均住院天数（供参考）、入院三日确诊率、某病误诊率、某病漏诊率、治愈率、好转率、病死率、危重病人抢救成功率 84%、医疗差错事故发生率为 0、入出院诊断符合率 95%、院内感染率 10%

6、、传染病漏报率 5%、择期手术病人术前住院日 72小时（重点为普外科、 神经外科、泌尿外科、眼科、妇科、耳鼻喉科）、手术并发症发生率（标准值为 3% 4%）、手术后死亡率（指术后 10天以内）（参考标准值为 1%以下）、麻醉死亡率（参考标准值为 0.02%以下）、新生儿死亡率（参考标准值为 2%以下）、分娩死亡率（参考标准值为 0.25%以下）、输血（液）反应率、注射化脓率、褥疮发生率、产妇会阴破裂率、无菌手术感染率（包括分娩）（参考标准值在 1% 2%以下）、切口甲级愈合率、 B超检查阳性率、 X线检查阳性率、 CT检查阳性率、生化全项化验阳性率、麻醉方式改变率（记录分析原因）等，健康体检进

7、行的化验检查不作为阳性率统计。4. 急诊急救：急诊抢救病人到院后必须在 5分钟内开始处置，急诊科必须有一名副高以上医师负责业务技术把关，院内急诊（含会诊）必须 15分钟内到位，急诊留观病人以 24小时内为界，如需继续留观则应为收住院。第九条严格环节质量标准，抓好环节质量管理：环节质量标准1. 诊断工作质量标准：包括诊断工作的各项技术操作标准，诊断判定标准及诊断符合率等指标。2. 治疗工作质量标准：包括一切治疗工作的实施标准，如医疗决断和治疗方案选定标准、手术标准、抢救工作标准、处方用药和各种医疗处置标准以及实施人员分级标准、毒麻限制药品使用人员分级标准等。3. 护理工作质量标准：包括各项护理工

8、作质量标准和分级护理标准。4. 诊断和治疗医技工作质量标准：包括其各项工作质量标准。5. 药剂科工作质量标准：包括药品保管、储运、制剂、调剂、备药、领发、购置计划帐目和统计管理等工作质量标准。6. 卫生学管理质量标准：包括消毒隔离设施、操作、管理标准；各项卫生学管理标准；各种卫生学检测标准。7. 院外防治工作质量标准：应根据具体任务规定。一般以长期固定任务制定相应标准；院外随访工作质量标准。8. 教学、科研工作质量标准：包括课堂教学、临床见习、实习工作和进修生管理和带教质量、医药护技培训等工作标准质量标准，科研质量主要从完成课题数、新业务、新技术及成果质量等方面评价。9. 物质消耗标准：各类疾

9、病检查治疗的经济核算、成本分析管理及工作质量标准，各科室可申报几种病种，参照单病种管理进行。环节质量管理 . 医疗服务过程环节质量内容：诊断质量、治疗质量、护理质量、医技科室工作质量、药剂管理质量、后勤保障质量、经济管理等。 临床科室：1. 明确整个工作流程护理人员接待和办理住院手续。经治或值班医师首次参与接诊，与病人进行沟通交流，了解病人一般情况、发病经过、病程进展和既往史、 家族史情况，进行体格检查（物理诊断） ，结合门诊病历记载、检查检验结果以及病人提供的其他医学资料，做出本次住院的初步诊断。经治（或值班）医生根据对疾病和病情急、危、重程度的初步诊断，下达常规医嘱（含护理等级、饮食种类、

10、基本治疗等）。从进一步验证或明确诊断、 有助于实施治疗的角度， 确定拟进行的检查、检验项目并开具相应申请单。按时限和质量要求，完成病历书写。对于诊断尚不明确的疑难病例，病情较为复杂的急症、危重病例，应按要求完成三级检诊，在上级医师的分析指导下，完成必要的检查、检验项目，修正或明确诊断，确定处置方案。对主要诊断非本专业疾病的病人，应转入专业科室诊治。经本专科三级检诊仍不能明确诊断的病例，应根据权限和职责划分，适时申请、组织科间、院内或院际联合会诊，必要时组织不同层次规模的病情讨论会，根据会诊、讨论意见，完成一些特殊检查、检验项目，进一步修正或明确诊断及处置方案。组织实施处置方案，严密观察病情变化

11、，进行系统的疗效评估，适时调整治疗方案，获取最佳治疗效果。2. 明确关键环节医师准入 重点是按照“三严”标准，强化“三基”培训，搞好岗位前培训和考核验收，把好年轻医师临床工作准入关。医嘱的下达与执行 重点是医嘱下达要全面准确， 规范标准，层次分明；医嘱执行要及时准确，三查七对。病案 重点是病案书写和记录要及时、完整、真实、准确；病案质量检查要突出重点，责任到人；病案使用管理要规范、严格，归档要及时。三级检诊 重点是保证时间，强化上级医师对下级医师在诊断、病情和资料的综合分析、治疗方案制定和调整以及落实上级医师指示方面的指导、纠偏、把关作用。会诊 重点是把握会诊的必要性、 应诊时限和应诊人员的资

12、质标准要求和会诊的效果。四讨论（疑难、危重、手术、急诊）重点是讨论时机的掌握、讨论的形式、内容和解决问题的效果。病人知情同意 重点是诊断、处置方案、医疗费用、预后等内容的全面、准确、通俗告知和签字手续的履行。三查七对 重点是医嘱执行过程中标本采集、治疗处置、药品准备及发放过程中的准确无误。标本处置 重点是标本采集准确性， 标本标识的唯一性和标本交接过程的可追溯性。值班、听班、交接班 重点是技术力量配置合理，值班人员资质符合要求，值班人员在岗在位情况，病情交接班突出重点，重要病情交接仔细，内容全面，有的放矢。3. 明确“接口”部位所谓“接口”部位，就是一件工作涉及到多个不同隶属关系的单位或隶属关

13、系相同但涉及不同工种的工作。衔接接口部位的前提，就是首先作好自己管辖内的各项工作，在此基础上，通过协商一致或行政指令明确接口部位的工作职责和任务划分，完善规章制度，从制度上保证消除扯皮和推委现象。围绕病人诊疗过程这条线索，存在的较为重要的“接口”部位包括：住院处或门诊部急诊科与临床科室在病人转运中的“接口”。医护之间在医嘱下达和执行中的“接口”。临床与医技科之间标本交接中的“接口”。临床与医技、辅助科室在检查申请、预约、特殊准备和结果回报方面的“接口”。临床与医疗保障部门在药品、器械请领、发送上的“接口”。特殊处置（手术、麻醉）中临床科室和执行科室之间关于病人交接、病情资料交接等方面的“接口”

14、。 . 医技科室工作的过程控制：（一）分析前的质量保证1. 从循证医学的观点选择检查项目。2. 临床医生正确选择检查项目。3. 标本的采集前应注意的问题。病人的准备饮食对标本采集的影响标本采集时间的影响体力活动对检测结果的影响药物影响4. 标本采集1采集标本必须以保证质量为前提。2为了保证血液质量，要采用真空系统。3采血体位对检查结果也有影响。4静脉采血时用止血带压迫时间不宜过长，不能太紧。5采取血标本是应考虑是否需加入合适的抗凝剂。5. 标本运送（二）分析中的质量控制1. 标本前处理1标本前处理包括标本的分离和保留。2在采血及分离过程中应尽可能避免溶血。3标本采集后应该及时检测，不要存放。2

15、. 分析过程。3. 室内复核。4. 填发和登记报告，准确真实、简洁易辨、报告规范、填写全面。5. 医技科室必须有各种分类结果记录本，要求保存 5年，可作随时查对需要和回顾性资料分析的依据。（三）分析后的质量控制1. 结合临床资料分析检查结果。2. 结合以前的实践结果记录分析结果。3. 根据直方图及参数变化确定白细胞分类是否需要显微镜检查。4. 回顾性质量控制。5. 建立质量监督小组，注重质量的持续改进。 . 病人就医流程：门诊一般流程是挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费。住院就医流程大体可分为：就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出院六个阶段。诊断环节质量管理：根据诊断环节的几个步骤，诊断

16、环节质量主要应该加强：落实检诊制度中规定的新入院病人，医师应在 2小时内进行检诊；疑难、急危重病人，应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正（副）主任医师和科主任分级检诊。落实查房制度规定的一般经治医师最少每天要查房一次，特殊情况要随时查。科室主任每周查房一次，主治医师每天也应对本组重点病人查房一次。落实会诊、疑难病例讨论和术前讨论制度。 治疗环节质量管理：治疗结果、治疗环节（包括医生、护士、药师）、技术水平、制度执行。 护理环节质量管理：护理工作质量；护士素质；管理要点：监督落实规章制度、 督促履行工作职责、 规范护理技术操作和加强操作技术培训。第十条 结构质量是由符合质量要求

17、，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础质量，是保证医疗质量正常运行的物质基础和必备条件。其主要标准：主要指人员质量标准、技术质量标准、设备质量标准、药品物资质量标准和工作时限标准等。第三章医疗病例质量的监控与考核第十一条 医疗质量管理的考核主要从医疗综合质量管理标准和病例质量监控两方面进行，满分 400分。第十二条医疗质量管理的考核与评审方法：1. 科室监控考评：一般由科主任负责，每周一次大查房，应该对本周入院病人和重点病人逐一进行医疗质量评审；每月组织本科医生和有关人员，对本月出院的病例逐一进行医疗质量评审（即病历管理中的月科评）。2. 医院监控考评：由医疗质量督导组和机关的质量职

18、能部门负责。 医疗质量督导组每半年进行一次对科室医疗质量管理的综合质量考评：根据终末质量标准、环节质标准和结构质量标准以及方针政策、规章制度、法律法规执行落实情况，给予医疗质量管理的综合质量得分（满分100分），违反规定或执行不到位者，每项扣 10分，但不得出现负值；根据病例质量监控内容，给予病例医疗质量的得分（满分 300分），根据评审项目，违反规定者，每项扣 10分，但不得出现负值。 机关的质量管理职能部门对科室不定期进行质量监督，或者结合科室反馈的意见随机检查或者针对具体问题重点检查，但应每月或每季度进行一次对科室医疗质量管理的综合考评（内容同上）。第十三条 医疗质量的综合判断和监控与考

19、评，必须坚持三个方面：一是疗效的高低，二是疗程的长短，三是超限度损害的有无和程度（诊治疾病有时对机体带来一定程度的损伤，应当尽量避免和减少这种损害）。对一个病人来说，主要表现在住院时间短、疗效高、安全无事故。评价医疗质量高低好坏的过程中，这三个方面是相互联系的，必须把三者综合判断，才能比较正确地评价医疗质量的优劣。第十四条 医院的医疗质量单元应以病人病例为质量单元，应该以每位病人（病例）的诊疗经过和结果作为评价医疗质量的单元，做出科学的分析考核评价。第十五条 病例医疗质量评审：要求以病历和其他医疗记录作为资料，按诊疗经过和结果来进行判断， 将实际的结果与预计的合理的结果进行比较评审，其评审项目

20、包括：门诊病例和住院病例。门、急诊病例质量监控内容 ：分为门、急诊病历质量、 诊断质量、处方质量、治疗处置质量疗效四个部分，主要监控内容：1. 问诊是否抓住要点？记述是否完整、准确？2. 必要检诊项目是否做了认真检查，描述是否正确？3. 初诊病历是否做到六全（主诉、病史、体检、诊断、处理、签名）。4. 病人姓名、年龄等项目是否按规定填写齐全？5. 医学术语是否正确、恰当？6. 是否做了必要的化验？报告是否及时？7. 是否做了必要的 X线检查？报告是否及时？8. 是否根据特殊检查项目标准，进行了必要的食品或器械检查？9. 是否三次确诊？三次未确诊者，是否会诊或转诊？10. 诊断依据是否充分？11

21、. 首选药是否恰当、合理？12. 药物剂量是否准确、合理？13. 药物配伍有无禁忌？14. 用法是否注明、正确，抗生素使用是否依据药敏结果？15. 有无乱开方、乱用药？16. 姓名、年龄、日期、签字是否齐全、正确？17. 注射、输液是否按规程执行？18. 需做皮试的药品是否按规定做了试验？19. 注射、输液有无感染或外漏？20. 换药或其它处置有无拖延或不当？21. 传染病是否及时准确做了疫情报告和按规定认真进行登记？22. 饮食及其它注意事项是否向病人或家属交待？住院病例监控内容 ：1. 院内感染。2. 病人的病情讨论和会诊。3. 并发症（如果发生，必须考虑这种并发症可否预防）。4. 诊断是

22、否正确，主次是否合理。5. 临床诊断与病理诊断是否符合。6. 手术前准备是否全面（包括有麻醉医生参加的术前讨论和手术、麻醉知情同意书签署以及术前谈话详细记录等）。7. 手术时，有否把不该切除的正常组织切除了。8. 发生医疗意外是否可以避免。9. 对照既往史、病程经过记录、手术记录，检查最后诊断有无错误。10. 诊断依据是否充分，鉴别诊断是否合适，诊疗计划是否落实，治疗用药的选择是否合理，调整治疗的依据是否合理，病程记录是否全面。11. 死亡是否因术后处理和麻醉技术失误或实施的医疗措施不当造成。12. 常规化验检查是否合理、齐全。13. 是否存在不合理用药、化验检查的情况。14. 尸检。15.

23、治疗结果是否与预想的一致。16. 其他医师和上级医师的意见。17. 每个病例医疗花费是否合理。第十六条 在医疗活动过程中，经调查落实医务人员确实存在过失行为（医疗客观条件限制除外），并给患者造成直接或间接损害引起医疗纠纷（或事故），医院医疗质量监控考评得分为 0。第十七条诊疗计划与医疗缺陷监控：诊疗计划：病人入院后，接诊医生经过询问病史、查体、书写病历，要立即制定诊疗计划。一般可分为：一次性诊疗计划、阶段性诊疗计划、随机性诊疗计划。内容包括三个方面：病程状态分析、治疗方案的选择、许多疾病的病程转化往往有一定的规律可循。诊疗计划的实施：接诊医生制定诊疗计划后，主管医生应按规定检查病人和完成住院病

24、历，研究诊疗计划，并会同上级医生作必要的补充和修改。诊疗计划确定后，按计划逐项开列医嘱，及时执行。主治医师和主任（或副主任）医师每次查房时，都要检查诊疗计划的执行情况，并随时修正计划。诊疗计划的执行结果须记入病程记录。医疗缺陷的监控：在整个临床医疗过程中，应自始至终以控制医疗缺陷为中心，包括：预先采取措施，防止缺陷发生；对即将形成的缺陷（缺陷苗头）及时发现，及时纠正，对已经形成的缺陷则应及时检查、登记，分析原因，同时采取补救措施等。第十八条 各科室根据医院医疗质量管理的实施细则，可制定科室医疗质量管理的具体办法，要求落实到人，使人人有压力，人人有责任，做到人人参与质量控制，人人监督质量。第四章

25、医疗质量的综合评价第十九条 针对各科室不同工作特点及不同工作性质，建立以工作效率、经济效率、工作质量三个方面综合评价体系。第二十条 工作效率评价，对不同的部门，给予不同的评价内容。内科、急诊科评价内容为：出院人数、病床使用率；外科评价内容：出院人数、手术例数、病床使用率、甲乙丙手术分类比；医技科室评价内容为：各科检查工作量（项目、人次）、设备使用率、设备完好率；门诊部评价内容：门诊人次、门诊工作人员人均诊疗数；麻醉科评价内容：手术例数、甲乙丙手术分类比、设备使用率、设备完好率；职能科室评价内容：目标管理、工作计划；药剂部门评价内容：药品全部销售收入、自制药品销售收入、制剂成本利润率。第二十一条

26、 经济效益评价，对不同部门，给予不同的评价内容。内科、外科、急诊科评价内容为：完成纯收益、人均纯收益、医药费用比率、床日费执行评价、单病种费用执行评价、人均住院费评价；医技科室、药剂部门评价内容为：药品纯收益、人均纯收益、设备维护维修费用列支超额率；门诊部评价内容为：完成纯收益、人均纯收益、医药费用比率、门诊人均费用评价；手术室评价内容为：完成纯收益、人均纯收益、医药费用比率、手术者床日手术费执行评价、单病种费用执行评价、设备维护维修费用列支超额评价、手术者平均手术费评价；职能科室评价内容为：办公费执行评价、财产物资安全管理。第二十二条 工作质量评价，分四类进行评价，个类依影响程度不同分别给予

27、不同的权重。一类、二类工作质量评价，针对不同的部门给予不同的评价内容，职能科室除外。三类、四类工作质量评价，针对不同的部门给予相同的评价内容。一类工作质量 ：内科、急诊科评价内容为：出入院诊断符合率、出院者平均住院日、治疗有效率、单病种质量评价、基础护理合格率、急救药、抢救器械完好率；外科评价内容为：出入院诊断符合率、出院者平均住院日、治疗有效率、病人出院后再次因同病住院间隔时间、单病种质量评价、基础护理合格率、急救药、抢救器械完好率、手术前后诊断符合率、无菌切口感染率；医技科室评价内容为：省市室间质评、甲级片率、各种检查阳性率（健康体检除外）、病理报告率、高压氧安全隐患杜绝率；门诊部评价内容

28、为：门诊甲级病案率、基本消除病人“三长一短”现象综合评价、处方合格率；手术室评价内容为：无菌切口感染率、麻醉死亡率、无菌物品合格率、危重病人 24小时随访率；药剂部门评价内容为：上级主管部门和省、市药检部门抽查评价。二类工作质量：内科、外科、急救科评价内容为：危重病人抢救成功率，入院三日确诊率，病区甲级病案率，特级、一级护理合格率，医院感染发生率，灭菌合格率，护理文件书写合格率，消毒合格率，健康教育覆盖率，医院感染漏报率，新生儿病死率；医技科室评价内容为：报告书写登记合格率、消毒合格率、灭菌合格率；门诊部评价内容为：一人一针一管执行率、消毒合格率、灭菌合格率、健康教育覆盖率；手术室评价内容为：

29、麻醉单书写合格率、消毒合格率、灭菌合格率；药剂部门评价内容为：院内药品抽检合格率、消毒合格率、灭菌合格率。三类工作质量 ：各部门均为差错事故发生次数。四类工作质量 ：年质量考评平均分（按标准折算）。职能科室管理评价 内容为：科室内务管理规范评价、科室工作程序评价、科室二级质控落实评价、科室出勤率评价、年质量考评。第五章医疗质量评价结果的正确利用第二十三条 为了使质量监督与考评工作发挥其应有的作用，提倡每半年一次“开好三个会，做到三个结合”。“三个会”即考评前布置会，考评后汇报会和讲评会；“三个结合”即平时检查与半年末检查相结合，将平时的科室质量情况纳入半年考评范围；考评与讲评相结合，对科室进行

30、监督、考评时，每检查完一个科室就讲评一个科室；考评与解决问题相结合。第二十四条 为了使质量考评工作落到实处，取得实效，一是重视环节质量考评，将平时检查发现的问题都记录在案并与终末考评结合。二是加强对考评过程的监控，考评前召开考评工作会议，明确考评计划、重点和要求；要求考评人员严格标准，不徇私情，不留情面；要求参与考评的各部门和职能部门，每次考评结束后，均要分析问题存在的原因，提出相应的整改意见，并及时反馈考评信息。第二十五条 客观、公正地对待考评结果是做好医疗质量管理工作的根本，充分利用好考评结果，并能使之起到进一步促进医疗质量。第二十六条 通过医疗质量考评结果分析、研究医疗活动中存在的问题与

31、不足，制定进一步解决问题的办法和措施。才能保证医疗质量管理工作得到不断完善，确保医疗质量得到不断提高。第二十七条 坚持及时公布考评结果，将考评情况与全院见面，尤其要将存在的问题与科室和有关人员见面，要切实制定解决问题的对策和措施，并督促落实做到不走过场。第二十八条坚持考评结果与兑现激励政策相结合，做到奖惩严明，切忌好坏不分，泾渭不明。具体办法为：月效益兑现采用单项扣罚制，考评每扣 10 分，扣罚当月效益工资 20元。对经医疗质量考评成绩突出的科室，每年予以一次性奖励 1000元，同时作为患者信得过科室和先进科室的必备条件， 否则，予以否决。第二十九条 建立好考评档案，定期进行考评结果的纵横向比较和分析，切实用好考评结果，不断提高医疗质量。第六章附则第三十条 医疗质量的监督与考评，要坚持以提高质量为主，树立正确的导向作用，同时将医疗质量的考评结果与科室、个人的经济利益挂钩，要公正、公平，避免人为因素，确保监督、考评工作的严肃性、权威性。第三十一条 医疗质量考评得分，是采用医疗质量督导组每半年进行一次监督考评后的综合质量考核和病例质量考核分值总合。第三十二条医疗质量的综合评价作为科室半年或全年的考评。