医疗质量管理与持续改进方案

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1、医疗质量管理与持续改进方案 医疗质量管理和持续改进措施医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制及持续改进方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。1、 指导思想 （1） 、实行全面质量管理和全程质量控制 1、建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。 2、明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （2） 、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善

2、质量考核体系、考核标准。 （3） 、强化各种医疗核心制度的执行力度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （4） 、医院各质量控制部门(医务部、护理部、质控办、控感办、门诊部等)有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系（1） 、医院质量与安全管理委员会结构医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医务部病案质量管理委员会输血管理委员会药事管理与药物治疗委员会伦理委员会放射防护安全管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会设备管理委员会消防安全委员会护理部控感办设备科保卫科各科室

3、质量与安全管理小组 质量控制办公室 各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。(二)、各委员会职责1、医院质量与安全管理委员会职责： （1）、树立各级医务人员全心全意为患者服务的思想， 落实“以病人为中心”的措施， 改进医疗作风， 改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2） 、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3） 、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4） 、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

4、 （5） 、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 （6） 、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 办公室：院办 常务秘书：院办 黄东主任2、 质量控制办公室职责（1） 、负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。（2） 、根据上级有关规定、要求以医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如：目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等。（3） 、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反溃。（4） 、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和

5、评价方法。（5） 、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。 1)、负责基础质量的监控a. 协助完善有关的医疗规章制度。b. 提高全员的质量意识。 2) 负责环节质量的监控 每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。a. 督促临床科室每月自查病区的运行病历;b. 组织院质控领导小组每月到临床科室抽检运行病历;c. 及时复查有问题、有争议的运行病历;d. 负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。 3)、负责终未质量的监控a. 对各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊

6、断符合率等指标进行监控;b. 对住院病历的终末质量进行三级监控; 4）、汇总党办、院办、医务部、门诊部、护理部、信息科、总务科、财务科、后勤等有关医疗质量管理部门的监控结果，报经主管院长执行扣罚。 5）、定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。办公室：质控办常务秘书：王晋文主任3、医疗质量与安全管理委员会 （1）、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。（2）、完成部门规定的各项工作计划，工作安排。（3）、定期完成各委员会的安排。（4）、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。（5）、

7、监督检查医院管理法律法规、操作 规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。 （6）、以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并负责修订考核细则。 （7）、对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的措施。办公室：医务部 常务秘书：医务部 杨 舒 副主任3、 医院感染委员会：（职责、办公室、常务秘书） （1） 、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 （2） 、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 （3）、研究并确

8、定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 （4） 、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 （5） 、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 （6） 、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 （7） 、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 （8） 、其他有关医院感染管理的重要事宜。 办公室：控感办 常务秘书：控感办 赵 云主任4、 护理质量管理委

9、员会：（职责、办公室、常务秘书） （1） 根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。 （2）审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。 （3）审核医院各级护理岗位职责。 （4） 确定医院护理质量考核标准及实施方案。 （5） 每月对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。 办公室：护理部 常务秘书：护理部 刘雪莲主任5、 药事管理与药物治疗委员会：（职责、办公室、常务秘书） （1） 、贯彻执行中华人民共和国药品管理法等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施， 监督各科实施情况 （2） 、依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院

10、药品目录，并定期修订目录。 （3） 、根据医院药品目录，检查审定医院药品计划；审核医院新药的购进。 （4） 、督医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。 （5） 、组织检查医院医疗毒性药品、 麻醉药品、 精神药品和放射药品的使用和管理情况， 发现问题及时纠正。 （6） 、支持医院药学向临床发展，开展医院临床药学事业的发展。 办公室：药剂科会议室 常务秘书：药剂科 任晓明主任6、病案管理委员会：（职责、办公室、常务秘书） （1） 、贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。 （2） 、定期组织医务人员学习有关病历质量书写

11、的规范要求。 （3） 、定期组织病案质量考核小组对病历进行质量检查。 （4） 、根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。 （5） 、根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。 （6）对医院病历的安全管理情况监督检查。 办公室： 信息科常务秘书：病案室 刘海云副主任7、 输血管理委员会：（职责、办公室、常务秘书） （1） 、组织实施中华人民共和国献血法等相关的法律法规。 （2） 、制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。 （3） 、审核医院输血室的各项操作规程 （4） 、指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用 （5） 、对临床严重的输血反应进行调查处理 （6） 、不定期组织相

12、关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。 办公室：输血科 常务秘书：输血科 刘宏伟副主任 8、 伦理委员会：（1） 、承担伦理审查任务，对本机构或所属机构涉及人的生物医学研究和相关技术应用项目进行伦理审查和监督；（2） 、可根据社会需求，受理委托审查；（3） 、审查研究方案，维护和保护受试者的尊严和权益；（4） 、确保研究不会将受试者暴露于不合理的危险之中；（5） 、对已批准的研究进行监督和检查，及时处理受试者的投诉和不良事件。（6） 、同时组织开展相关伦理培训。办公室：中心实验室 常务秘书：中心实验室 候宗柳主任 9、 放射防护安全管理委员会（1） 、按照国家和医院有关规定，实行放射工作

13、许可登记制度。 （2） 、根据有关规定和医院具体情况，以主体身份向政府环境放射主管部门申请许可证。 （3） 、管理各涉源科室需取得“许可登记”方能开展相关工作，其制度建设、人员培训、安全防护等纳入医院统一管理。（4） 、督查各科室根据所属科室的放射性同位素或射线装置的具体情况，制定相应的操作规程、放射防护和安全保卫制度、人员岗位职责、放射事故应急处理预案、放射安全责任书（需盖科室公章）等，报放射防护安全管理委员会备案，作为许可申请和环保部门检查的依据。 （5） 、对涉源科室购买、处置放射性同位素（新购源、同位素试剂）和射线装置进行审批备案，经审核批准后方可进入后续工作程序。办公室：放射科常务秘

14、书：放射科 张新堂主任 10、消防安全委员会（1）、掌握本单位的消防安全工作情况，整理有关消防安全信息，为领导决策提供资料，当好参谋。（2）、定期召开消防安全会议，布置消防安全工作，组织消防安全检查。（3）、研究解决重大火险隐患和不安全因素，督促火灾隐患的整改，禁止违章操作。（4）、编制消防工作计划，制（修）定消防安全管理制度，负责日常消防工作。（5）、组织单位人员开展消防知识技能的宣传教育和培训，组织灭火和应急疏散预案的实施和演练。（6）、保障院区内各种消防设施的正常运转，负责处理各种紧急情况。（7）、组织领导义务消防队的培训和演习，以及员工消防安全教育工作；经常与当地公安消防机构保持联系，

15、互通情报做好工作。（8）、发生火灾时迅速成立灭火指挥部，负责组织指挥现场扑救工作，追查火灾原因。办公室：保卫科常务秘书：保卫科 梅林科长11、设备管理委员会（1）、加强医疗设备的宏观管理，充分发挥专家和临床医护人员的作用，避免和减少医疗设备装备管理工作中的盲目性和失误。（2）、对引进大型医疗设备的重大决策和医疗设备管理工作，包括设备的计划、论证、技术问题进行评价或咨询，对医疗设备的应用质量进行监控，组织对不良事件的调查和报告。三、持续改进医疗质量举措、加强制度建设，规范医疗行为，强化依法执业1、 建立健全并定期修改完善各种规章制度和工作职责，特别是医疗质量的核心制度，并汇编成册，人手一册，要求

16、全院职工认真学习贯彻落实，规范执业行为，预防医疗事故、差错的发生，确保医疗各项工作正常有序地进行，使医院医疗质量管理规范化、制度化。2、 认真执行执业医师法、护士管理办法、医疗机构管理条例等医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规， 严格按照医疗机构执业许可证的执业范围开展诊疗活动，严把临床从业人员准入关，依法加强管理，规范执业行为，预防医疗事故、差错的发生，确保医疗安全、持续改进医疗质量，保证医疗服务的安全性和有效性1、 坚持每月一次的院医疗质量安全分析会议制度及医疗质量安全通报会议制度；2、 每月以医务简讯的形式向全院医务人员通报医疗质量及改进措施；3、 从交接班、查房、病例讨论、会诊

17、、危重病例抢救、病情观察与处理、医患沟通、围术期病人管理等医疗运行重要环节加强医疗质量监控与持续改进；4、 每周抽查科室运行病历、医技检查报告等医疗文书，以医疗质量改进建议书的形式通报给责任医师，限时一周内及时改进，待病历归档后复查；5、 每月抽查麻醉科麻醉医疗质量，严格术前访视与讨论、手术风险评估、手术安全核查、术中管理、术后随访等制度的落实。6、 规范血透中心服务流程；严格执行血透技术规范与制度；按医院感染管理规范进行血透一次性耗材、管路的管理；7、 加强临床输血管理，保证临床用血的安全，严格审核2000ml以上输血，严防输血事故发生；8、 严格执行药品管理法、麻醉药品、一类精神药品管理条

18、例、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则，落实相关工作制度；建立并执行昆明市延安医院处方集；执行基本药物制度；严格执行昆明市延安医院抗菌药物分级分线使用管理制度，确保合理用药；建立药师制度，药师定期查房，开设药师咨询门诊。9、 完善医院急救功能，建全急诊科各种抢救规程，完善各项登记制度，实现急诊会诊迅速到位，提高急危重症患者抢救成功率。10、 加强公共卫生突发事件的应急救治能力建设，制定应急预案，提高医务人员应急处置能力，杜绝各类责任事故的发生。（三）、发挥四级质量控制体系的职责，全程监控医疗质量 全程医疗质量控制系统分为四级：医疗质量与安全管理委员会、医务部、科主任、科室医疗质量安全管理小

19、组四级管理体系。 1、医疗质量与安全管理委员会 医疗质量与安全管理委员会接受业务院长和医院质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。2、医务部 （1） 、每月组织会议收集科室主任和科室质量与安全管理小组反馈的医疗质量问题。（2） 、抽查各科室住院环节质量，向业务院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报并提出干预措施。（3） 、收集门诊和病案管理委员会反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（4） 、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，并进行科室绩效考核。（5） 、编辑每月医疗质量分析简报，持续提高医疗质量。 （6） 、编辑每月医疗质量分析

20、简报，持续改进医疗质量。3、 科主任职责：科主任全面负责本科医疗质量管理工作 环节质量控制、终末质量检查、评价是科主任的职责。（1） 、注重环节质量管理，提高核心制度执行力（2） 、加强重点项目管理，确保无缝隙连接 （3） 、加强抗菌药物使用的监控，提高医院感染诊断水平 （4） 、开展临床路径和单病种管理，规范医疗行为（5） 、定期召开科室质量管理小组座谈会（6） 、定期分析医疗质量存在问题，及时反馈改进4、科室医疗组长职责 科室医疗组组长负责本组病人医疗质量及安全管理，全面负责病人的诊断、治疗以及病历的记录；抓好病历的基础和环节质量，负责运行病历质量检查。按照病历完整性、及时性、准确性、科学

21、性的要求，对本科室各医疗组的病历进行全面质控，按照昆明市延安医院住院病历评估标准全面负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作；要求每份病历认真填写昆明市延安医院病历质量缺陷检查标准，并且在病人出院48小时内和病历出科前再次对病历进行检查，再次改进，确认达标后在病案首页质控医师栏目签名，及时归档到病案室后，由病案质量组抽查，将科室自查结果交医务部备案。、加强继续教育和业务培训，提高整体医务人员的素质 1、按照年度医师培训计划，每月对全院医务人员加强三基三严、法律法规、规章制度、诊疗规范及业务培训，使各级医务人员工作责任心及技术水平得到提高，规范诊疗行为；2、 定期开展应急演练；3、 积极组织参

22、加好医生网站及全国百姓放心医院大讲堂的学习；4、 以科室为单位，组织医务人员每周安排业务学习1次,积极开展病例讨论，相互学习，共同提高。（五）、2012年重点监测项目 根据在工作中发现的管理较薄弱环节，制定2012年重点监测项目，特别关注这些环节。1、新技术临床应用安全检测 医务部严格执行医疗技术准入制度，每季度对本年度在本院实施的新技术的疗效、技术损害、医疗费用等进行监测，出现技术损害立即纠正，保证病人安全。2、单纯病种质量控制 依据卫生部下发的八个病种的临床路径，我院按照卫生部的要求，实施八个病种的临床路径管理。监测入径率及与路径符合情况。3、“临床检验危急值报告制度”落实监测 严格执行本

23、院临床危急值报告制度，监测危急值的科学性、实用性和报告情况，科室接到危急值报告时的处理情况。4、医疗意外的监测：医院发生的医疗意外事件，包括病人的意外死亡，输血反应、麻醉意外、手术意外、严重药物不良反应、院内感染的爆发、严重的医疗设备及器械器材意外进行监测，各科室每月上报医务部，医务部每月进行统计、分析，必要时改进流程，不断减少意外发生，保证病人安全。(医务部实施)5、非计划性二次手术监测 医务部、手术室每月对医院非计划性二次手术进行检测，每半年进行汇总分析，流程改进，减少非计划性二次手术。(手术室)6、 防止病人手术部位错误监测 依据患者安全目标，医务部每月进行手术核对检查，督促临床科室医师

24、做好手术安全核对工作。保证医疗质量，保证医疗安全。(医务部责成手术室实施)7、 清洁手术切口预防性应用抗菌药物监测 根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知由医务部、药剂科对住院手术病人术前使用抗菌药物进行抽样检查，期望达到卫生部标准。8、 门急诊病历质量检测 根据中华人民共和国卫生部及医院协会颁布的病历书写基本规范（2010版）、住院病历书写质量评估标准每月由医务部、门诊部、对门急诊病历进行抽查，对出现的问题进行分析，不断改进病历质量。此项目需要长期监测。9、不良反应监测 根据卫生部药品、医疗器械不良反应报告制度，由各临床上报药剂科、设备科。医

25、务部对数据进行分析，并制定相应的措施，确保患者使用药物安全。此项目需要长期监测。10、用药差错监测 从药品的采购、库管、调配、发放、使用多环节进行监测，各科护士长每月将本科室用药差错上报护理部，由医务部、药剂科、护理部进行监测。四、考核督查机制 每月由医疗质量管理委员会组织院办、医务部、护理部、质控办、控感办、信息科、药剂科、总务科、计算机中心等职能科室对各医疗科室进行考评，将医疗质量、医疗安全与科室绩效考核挂钩，并将每月考评结果及单月医疗质量存在缺陷下发各科室，要求科室查找缺陷发生原因，针对问题积极整改，科室主任签名，医院下月督查整改落实情况。 本年度昆明市延安医院医疗质量管理与持续改进方案

26、修订依据卫生部医院管理评价指南及三级综合医院评审标准，由院领导层、人力资源部、财务科、医务部、护理部、医协办、控感办等职能科室、各专家委员会共同决策制定，要求各部门科室依据全院方案，结合自己专业特点，制定质量控制指标，实施效果评价并记录。 本方案有效期为2012年3月1日至2013年2月1日。附件：2012年医疗质量管理与持续改进相关指标 医务部 二一二年二月十七日附件：2012年医疗质量管理与持续改进相关指标1.医院质量目标：1.1.医疗质量各项指标总达标率为95%以上；1.2.病人满意度达98%以上；1.3.每年开展新技术、新项目不少于60项；努力把医院建设成为以心血管病为特色的省内先进的

27、综合医院。2. 质量指标：2.1. 临床医疗：1. 病床使用率8593% （2011年实际为124.78%）2. 病床周转次数40次/年（2011年实际为40.3次）3. 平均住院日10.3 天（2011年实际为11.21天）4. 择期手术患者术前平均住院日3天5. 入出院诊断符合率956. 入院三日确诊率95 7. 手术前后诊断符合率95 8. 临床主要诊断、病理诊断符合率609. 急危重症抢救成功率8010. 治愈好转率9011. 无菌手术切口甲级愈合率9712.甲级病案率90，无丙级病历13. 院内急会诊到位时间10分钟14. 单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院

28、中处于较高水平15. 单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值16. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用17. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率10018. 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率10019. 法定传染病报告率10020. 住院医师规范化培训率100， 培训合格率9021. 完成指令性医疗救援任务100。22. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100。23. 本年度内无医院负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生。24. 医疗投诉控制在3以下。2.2. 急 诊：25. 急救物品完好率10026. 急

29、诊留观时间72小时2.3. 门 诊：27. 处方合格率9528. 合格病历率9029. 普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例6030. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间8分钟2.4. 护 理：31.实际住院床位与护士比例达到1：0.432.基础护理合格率90%33.危重患者护理合格率95%34.护理文件书写合格率95%35.急救物品完好率100%36.医疗器械消毒灭菌合格率100%37.无护理事故发生，控制护理严重差错每百张床0.5%。38.护理人员“三基”培训考核合格率达到100%，专业技能培训率90%。39.年内完成本院护理新业务、新技术2项。在地（市）级以

30、上学术会议或刊物上交流发表论文8篇，市级以上科研立项2项。2.5. 医院感染：40. 院感漏报率15%41. 医院感染率1042. 医院感染现患率1043. 医院感染现患调查实查率96%44. 清洁手术切口感染率1.5 45. 清洁手术切口甲级愈合率97%2.6. 医 技：2.6.1. 功能科：46. 脑电、 心电图出具报告时间分钟47. 超声检查项目自检查开始到出具结果时间分钟2.6.2. 病理科：48. 术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟49. 石蜡切片诊断正确率98%50. 冰冻切片与石蜡切片诊断符合率96%51. 细胞学诊断率96%52. 常规切片质量优良率90%2.6.3医学影

31、像科：53. 普通光摄片甲级率40，废片率3%54. 检查阳性率7055. 检查阳性率7056. 大型光机检查阳性率7057. 急诊医学影像诊断报告时限30分钟58. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时2.6.4 检验科：59. 临床化学室间质评全年平均及格（120）60. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数）61. 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上62. 细菌室间质评全年鉴定正确率8063. 血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间30分钟64. 生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时65. 细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天2.6.5 输血科：66. 开展成分输血比例8567. 输血适应症合格率902.6.6. 药剂科：68. 处方调配差错率1/10000069. 中药调剂称量，饮片误差5%70. 药品采购供应合格率100%71. 药品收入占业务收入比例452.6.7. 营养科：72.治疗饮食就餐率100%2.7. 麻醉科：73. 麻醉死亡率0.022.8. 科研、教学、继续教育74.每年开展新技术、新项目不少于60项75.职工继续教育普及率90%2.10. 综合指标：76. 物价检查，物价符合率100%83. 年意外事故发生次数（如：火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）为零20