第20章 病案的管理与护理文件的书写 (2)

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1、目录目录 目录目录 1 护理相护理相关文件关文件的管理的管理 2 护理相关文护理相关文件的书写件的书写 年份年份 试题量试题量 主要考点主要考点 2011 2 书写日间病案室交班报告时应首先书写（出院病人），执行医嘱的错误做法（自行调整医嘱） 2012 1 护士在书写交班时应先写什么内容 2013 2 体温单底栏的填写内容，临时备用医嘱失效后的正确写法。 2014 1 “地西泮5mg po sos ”属于（临时备用医嘱） 2015 2 体温单上绘制肛温的符号，属于长期医嘱的是（地塞米松5mg iv qd） 2016 0 2017 2 护士处理医嘱时应首先处理的是（临时医嘱） 2 2 熟悉：护理

2、记录单、病室报告书写要求及要点，温习体温表绘制 了解：记录的意义、记录的原则和管理要求。 3 3 1 1 掌握：医嘱种类，处理 重点 目录目录 第一节第一节 护理相关文件的管理护理相关文件的管理 A 病案：概念、重要性、作用病案：概念、重要性、作用 B 记录：意义、原则记录：意义、原则 C 保管要求、病历的排序保管要求、病历的排序 一、病案管理一、病案管理 概念概念 重要性重要性 作用作用 医院医院、病人病人的重要的重要档案档案资料资料 教学教学、科研科研、管理管理、法律法律上的重要资上的重要资料料 由由护士护士负责部分负责部分记录记录 原始性、正确性和原始性、正确性和 完整性完整性 1. 1

3、. 提供病人的提供病人的信息资料信息资料 2.2. 教学与科研教学与科研资料 3.3. 法律法律依据 4. 评价评价依据 二、记录的意义二、记录的意义 1. 1. 客观客观 2. 2. 真实真实 3. 3. 准确准确 4. 4. 及时及时 5. 5. 完整完整 6. 6. 规范规范 三、三、记录的原则（六大记录的原则（六大） 放放 摸摸 四、管理要求四、管理要求 整整 处处 存存 特特 （一）住院（一）住院 （二）出院（二）出院 五、病历排列顺序五、病历排列顺序 护理病案护理病案 G 会诊记录会诊记录 H 住院证及门诊住院证及门诊病案病案 I 体温单体温单 A 医嘱单医嘱单 B 入院病历和记入

4、院病历和记入院病历和记入院病历和记录录 C 病史及体格病史及体格检查检查 D 病程记录病程记录 E 各种检验检查各种检验检查报告单报告单 F 住院病案首页住院病案首页 H 住院 护理记录单护理记录单 G 会诊记录会诊记录 H 体温单体温单 I 住院病案首页住院病案首页 A 出院或者死亡出院或者死亡记录记录 B 入院病历和记入院病历和记入院病历和记入院病历和记录录 C C 病史及体格病史及体格检查检查 D 病程记录病程记录 E 各种检验检查各种检验检查报告单报告单 F 治疗记录单治疗记录单 H 出院 *门诊病历门诊病历交还病人或家属保管交还病人或家属保管 目录目录 考点导入考点导入 1 1、下列

5、关于医疗文件的重要性的说法，、下列关于医疗文件的重要性的说法，错误的错误的是是 A A、提供法律依据、提供法律依据 B B、临床工作的原始记录、临床工作的原始记录 C C、提供医学统计的原始资料、提供医学统计的原始资料 D D、反应医院的医疗护理质量、反应医院的医疗护理质量 E E、反应病人的流动情况、反应病人的流动情况 目录目录 考点导入考点导入 2 2、关于医疗文件的书写要求，下列说法、关于医疗文件的书写要求，下列说法错误的错误的是是 A A、可进行主观判断、可进行主观判断 B B、记录及时准确、记录及时准确 C C、内容简明扼要、内容简明扼要 D D、医学术语确切、医学术语确切 E E、

6、记录者签全名、记录者签全名 目录目录 *略讲：标识并绘制略讲：标识并绘制 1、 口温：蓝实圈: “” ； 腋温：蓝叉“x”;肛温：蓝空圈“” 2、脉搏：红实圈 “” ；心率：红空圈“” 目录目录 考点导入考点导入 3 3、护士在体温单上绘制肛温的符号是、护士在体温单上绘制肛温的符号是 A A、蓝色、蓝色 B B、蓝色、蓝色 C C、红色、红色 D D、蓝色、蓝色 X X E E、蓝色、蓝色 医嘱单的概念、作用、医嘱单的概念、作用、内容内容、种类种类、处理处理 特别护理记录单的特别护理记录单的内容内容、记录方法记录方法 病室报告书写要求、顺序、交班内容病室报告书写要求、顺序、交班内容 第二节第二

7、节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写 目录目录 第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写 医嘱单医嘱单书面、电子书面、电子 概念：概念： 指指医生医生根据根据患者患者病情的需要病情的需要拟定的治疗计划、拟定的治疗计划、检查、护理措施检查、护理措施的书面的书面嘱咐嘱咐 作用：作用： 1、是医护人、是医护人员共同实施员共同实施治疗治疗和护理和护理的重要的重要依依据据； 2、是护士、是护士执行医执行医嘱嘱、完成治疗的完成治疗的核查核查依据依据。 目录目录 （一）（一）医嘱的医嘱的内容内容 1 1、日期、日期 2 2、时间、时间 3 3、床号、床号 4 4、姓名、姓名 5 5、护理常规、

8、隔离种类、护理级别、护理常规、隔离种类、护理级别 6 6、饮食、体位、饮食、体位 7 7、药物（名称、剂量、浓度、方法）等、药物（名称、剂量、浓度、方法）等 8 8、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。 怎么样？怎么样？ 目录目录 怎么样？怎么样？ 长期长期 从从开写至停止开写至停止 24h以上以上 如：维生素如：维生素c200mg po tid 备用备用 长期（长期（prn）24h以上以上，从开写至停止从开写至停止 临时（临时（sos）12h内内，必要时使用，必要时使用，一次性一次性 临时临时 24h以内以内，短期内，短期内执行执行1次次

9、 st-立即执行，立即执行，15分钟分钟内执行内执行 二、种类二、种类 三、处理原则三、处理原则 先急后缓先急后缓 A 先临时后长期先临时后长期 B 临时医嘱先执行临时医嘱先执行后抄写后抄写 C 目录目录 四、处理的方法四、处理的方法 长期医嘱：长期医嘱： 医生开单医生开单签名签名护士转抄或打印护士转抄或打印双人双人核对并签名核对并签名护士执行护士执行签名签名 临时医嘱：临时医嘱： 医生开单医生开单签名签名护士执行护士执行填时间并填时间并签名签名 特特：需需立即立即执行执行应在应在1515分钟分钟内执行；限定内执行；限定转抄至临时治疗本转抄至临时治疗本并写到交班本。并写到交班本。 目录目录 备

10、用医嘱的处理备用医嘱的处理 长期: 医生写在长期医嘱单上需要时，护士执行后在临时医嘱上签名记时（供下一个班参考） 临时： 医生写在临时医嘱上12h内有效护士执行后签名记时 特：特：过期未执行自动过期未执行自动失失效效护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字 目录目录 医嘱的处理医嘱的处理 停止医嘱: 医生长期医嘱单写停止日期、时间并签名护士各种相关治疗单/卡注销该医嘱记时并签名。 重整医嘱： 当长期医嘱调整项目较多时，超过3页，以及病人转科、手术、分娩时需重整医嘱。 医嘱的处理医嘱的处理 注意事项: a.认真、细致、准确、及时、字迹清晰，不得涂改； b.医嘱必须经医生签名才有效，一般情况下不执行口

11、头医嘱，特殊（如手术或抢救）可执行，但是护士必须复诵一遍复诵一遍，双方确定无误后方可执行，抢救或手术结束6小时内小时内由医生补写医嘱并签名。 c.严格执行查对制度，如有疑问询问医生，核实无误如有疑问询问医生，核实无误后才执行后才执行，医嘱需每班、每日、每周查对。 d.对需下一班执行的临时医嘱和长期备用医嘱要口头交班，并在交班记录上注明。 考点！考点！ 知识拓展知识拓展-临床常用医嘱缩写临床常用医嘱缩写 qd 每日一次每日一次 am 上午上午 bid 每日两次每日两次 pm 下午下午 tid 每日三次每日三次 ac 饭前饭前 pc 饭后饭后 qh 每小时一次每小时一次 St 立即立即 q2h 每

12、两小时一次每两小时一次 DC 停止停止 、取消、取消 qn 每晚一次每晚一次 prn 必要时必要时(长期长期) qod 隔日一次隔日一次 sos 必要时必要时(限用一次，限用一次，12小时内有效小时内有效) biw 每周两次每周两次 hs 临睡前临睡前 op 口服口服 12n 中午中午12点点 gtt 静滴静滴 12mn 午夜午夜12点点 IV 静脉注射静脉注射 ID 皮内注射皮内注射 H 皮下注射皮下注射 IM 肌肉注射肌肉注射 目录目录 考点导入考点导入 4 4、患者女性拟行子宫肌瘤手术，术前、患者女性拟行子宫肌瘤手术，术前1 1日日8:00am8:00am医生开医嘱安定医生开医嘱安定5m

13、g po sos,5mg po sos,该医嘱是什么医嘱，该医嘱是什么医嘱，何时失效？何时失效？ A A、临时备用医嘱，当日、临时备用医嘱，当日6:00pm6:00pm B B、临时医嘱，次日、临时医嘱，次日8:00am8:00am C C、临时备用医嘱，当日、临时备用医嘱，当日8:00pm8:00pm D D、临时医嘱，次日、临时医嘱，次日10:00am10:00am E E、临时备用医嘱、临时备用医嘱, ,至医生注明停止时至医生注明停止时 目录目录 考点导入考点导入 5 5、术后患者需药物止痛，护士对医嘱、术后患者需药物止痛，护士对医嘱“哌替啶哌替啶5mg im st”5mg im st”

14、有疑问，此时护士应怎么做？有疑问，此时护士应怎么做？ A A、凭经验执行、凭经验执行 B B、与另一位护士核对后执行、与另一位护士核对后执行 C C、询问医生，核实无误后执行、询问医生，核实无误后执行 D D、征询护士长意见后执行、征询护士长意见后执行 E E、自行执行，及时询问患者药效、自行执行，及时询问患者药效 目录目录 护理记录单护理记录单 一般病人：记录内容、书写要求一般病人：记录内容、书写要求 特别病人特别病人：哪些人、目的、记录内容、：哪些人、目的、记录内容、方法方法 概念：指病人住院期间，护士对病人实施概念：指病人住院期间，护士对病人实施整体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般

15、病整体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。人护理记录和危重病人护理记录。 目录目录 （一）一般病人护理记录（一）一般病人护理记录 1 1记录内容记录内容 病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。签名等。 2 2书写要求书写要求 （1）一般病人一般病人入入院、转入、转院、转入、转出出、分娩当日应有记录。、分娩当日应有记录。 （2 2）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。

16、（3 3）二、三级护理的病人每周定期记录。）二、三级护理的病人每周定期记录。 （4 4）病情变化及护理措施和效果应随时记录。）病情变化及护理措施和效果应随时记录。 护理记录单护理记录单 目录目录 特别护理记录单特别护理记录单 哪些人：凡哪些人：凡危重危重、大手术后大手术后或或特殊治疗需严密特殊治疗需严密观察病情的病人观察病情的病人， 目的目的：以便及时了解病情变化，观察治疗或抢以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。救后的效果。 目录目录 特别护理记录单特别护理记录单 1 1记录内容记录内容 病病人的人的生命体征、生命体征、神志、瞳孔、出神志、瞳孔、出入液量、用药、入液量、用药、病情动态

17、、各种病情动态、各种检查、治疗和护检查、治疗和护理措施及抢救后理措施及抢救后效果等效果等。 2 2书写要求书写要求 （1 1）眉栏各项用）眉栏各项用蓝笔蓝笔填写。填写。 （2 2）白蓝白蓝，夜红夜红。 （3 3）首次书写特别护理记）首次书写特别护理记录单者，须有疾病诊断、目录单者，须有疾病诊断、目前病情，手术者应记录何种前病情，手术者应记录何种麻醉、手术名称、术中概况、麻醉、手术名称、术中概况、术后病情、伤口、引流等情术后病情、伤口、引流等情况。况。 目录目录 病室报告病室报告 概念概念 书写要求书写要求 书写书写顺序顺序 交班内容交班内容 目录目录 概念概念 病室报告（交班记录）是由值班护士

18、书写的书面交班报告。内容包括护士值班期间病室情况及病人病情动态、治疗和护理情况等 （一）书写要求一）书写要求 1.1.了解病情了解病情 2.2.内容要全面、正确、重点突出、简明扼要，内容要全面、正确、重点突出、简明扼要，有连续性，书写字迹清楚，不得随意涂改。有连续性，书写字迹清楚，不得随意涂改。 3.3.白蓝，夜红，签全名。白蓝，夜红，签全名。 4.4.对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断栏目下分别用红笔注明“在诊断栏目下分别用红笔注明“新新”、“”、“转入转入”、”、“手术手术”、“”、“分娩分娩”，危重病人应作出特殊红色”，危重病人应作出特殊红

19、色标记“标记“”，或用红笔注明“，或用红笔注明“危危”以示醒目。”以示醒目。 目录目录 （二）书写顺序（二）书写顺序 1用蓝笔填写眉栏各项，如病室、日期、时间、病人总数和入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危及死亡病人数等。 2先出后入：即出院、转出 、死亡者、新入院或转入。 3最后病室内重点护理病人：即手术、分娩、危重及有异常情 况的病人。 目录目录 1 1出出 说明离去说明离去时间时间，转出病人注明转往，转出病人注明转往何院何院、何科何科，死亡病人注明，死亡病人注明抢救过程抢救过程及及死亡时间死亡时间。 2 2入入 应报告入科应报告入科时间和状态时间和状态，病人病人主诉主诉和主和主要要症

20、状、体征症状、体征，给予的，给予的治疗、护理措施和效果治疗、护理措施和效果，需，需要要重点观察项目重点观察项目及及注意事项注意事项等。等。 三、交班内容三、交班内容 三、交班内容三、交班内容 3 3危重危重 应报告病人的应报告病人的生命体征生命体征、瞳孔瞳孔、神志、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施和效果以病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施和效果以及注意事项及注意事项等，对危重病人的病情变化要详细记等，对危重病人的病情变化要详细记录。录。 4 4手术手术 应报告实施应报告实施何种麻醉何种麻醉、何种手术何种手术、手手术经过术经过、清醒时间清醒时间、回病室的情况回病室的情况，如生命体征，如生

21、命体征，切口敷料有无渗血，是否已排气、排尿，各种引切口敷料有无渗血，是否已排气、排尿，各种引流管是否通畅，输液、输血和镇痛药的应用，需流管是否通畅，输液、输血和镇痛药的应用，需要重点观察的项目及注意事项等。要重点观察的项目及注意事项等。 目录目录 三、交班内容三、交班内容 5 5准备手术、检查和行特殊治疗的病人准备手术、检查和行特殊治疗的病人 应报告应报告将要进行的将要进行的治疗或检查项目治疗或检查项目，术前术前用药用药和和准备情准备情况况及应及应注意事项注意事项等。等。 6 6产产 产前产前应报告应报告胎次胎次、胎心胎心、宫缩宫缩及及破水情况破水情况；产后产后应报告应报告产式、产程、分娩时间

22、、婴儿情况、产式、产程、分娩时间、婴儿情况、出血量、会阴切口、有无排尿和恶露情况出血量、会阴切口、有无排尿和恶露情况等。等。 目录目录 三、交班内容三、交班内容 7 7老、小、难老、小、难 应报告应报告生活护理情况生活护理情况，如口腔，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。护理、压疮护理及饮食护理等。 8 8特：特：病情突然有变化的病人病情突然有变化的病人 应详细报告应详细报告病病情变化情变化情况情况，采取的，采取的治疗治疗和和护理措施护理措施，需要连续，需要连续观察和处理的事项。观察和处理的事项。 目录目录 考点导入考点导入 6 6、书写病室交班报告时应先书写、书写病室交班报告时应先书写 A A

23、、危重病人、危重病人 B B、转入病人、转入病人 C C、手术病人、手术病人 D D、出院病人、出院病人 E E、新入院病人、新入院病人 1 相关护理文件记录的意义和原相关护理文件记录的意义和原则是？则是？ 2 口温、肛温、腋温、脉搏的标口温、肛温、腋温、脉搏的标识是？识是？ 3 长期、临时、备用医嘱如何区长期、临时、备用医嘱如何区分？特殊医嘱的处理注意事项分？特殊医嘱的处理注意事项 4 特别护理记录单的书写要求、特别护理记录单的书写要求、病室报告书写顺序交班内容病室报告书写顺序交班内容 课后作业病历讨论课后作业病历讨论 患者刘某，女，患者刘某，女，2020岁，患者于两天前淋雨受凉后高岁，患者

24、于两天前淋雨受凉后高热，最高达热，最高达4040，服用退烧药后出汗多，体温下降，但不，服用退烧药后出汗多，体温下降，但不久后又发烧，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳嗽时伴胸久后又发烧，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳嗽时伴胸痛，急诊收入院。查体：体温痛，急诊收入院。查体：体温39.539.5，脉搏，脉搏9696次次/ /分，呼分，呼吸吸2222次次/ /分，血压分，血压120/80mmHg120/80mmHg，两肺底可闻及湿罗音。医，两肺底可闻及湿罗音。医嘱：吸氧嘱：吸氧3L/min st ,3L/min st ,急查血常规，胸部急查血常规，胸部X X片，青霉素皮试，片，青霉素皮试，青霉素青霉素4

25、00400万单位静脉点滴万单位静脉点滴bidbid。 上述医嘱哪些是长期医嘱，哪些是临时医嘱？上述医嘱哪些是长期医嘱，哪些是临时医嘱？ 有效期分别是多久？有效期分别是多久？ 请根据病历绘制该病人的体温单。请根据病历绘制该病人的体温单。 下课咯！下课咯！ 每日名言每日名言 护士要有一双愿意工作的手护士要有一双愿意工作的手 和一颗善良的心和一颗善良的心 南丁格尔南丁格尔 目录目录 课外常考点课外常考点 1、患者，男性，52岁，肺癌晚期，诉胸部疼痛，医嘱为哌替啶50mg im prn，该医嘱为？ A、长期医嘱 B、临时医嘱 C、长期备用医嘱 D、临时备用医嘱 E、口头医嘱 2、属于长期医嘱的是？ A

26、、地塞米松5mg iv qd B、奎尼丁0.2g po q2hx5 C、B超 D、安定5mg po sos E、速尿5mg im st 目录目录 课外常考点课外常考点 3、患者，女性，32岁，肺癌晚期，今早主诉昨晚夜间梦多易醒，下午医生开出医嘱：地西泮 po sos。当晚患者睡眠良好，该患者医嘱未执行。值班护士应当在次日上午在该医嘱上填写？ A、用红笔写上“失效” B、用蓝笔写上“失效” C、用红笔写上“未用” D、用蓝笔写上“未用” E、用红笔写上“作废” 4、医嘱内容不包括？ A、医嘱日期 B、饮食 C、住院天数 D、护理级别 E、测量生命体征的方法 目录目录 课外常考点课外常考点 5、护

27、士在书写日间交班报告时，首先应先写的内容是 A、5床，王三，于上午10点入院 B、6床，李霞，于下午3点转科 C、12床，张娜，于上午11点手术 D、18床，陈进，于下午4点出院 E、22床，林伟，告病重 6、患者住院期间，其医疗护理文件应该保管于？出院后呢？ A、病房、病案室 B、住院处、出院处 C、医务处、病案室 D、护理部、出院处 目录目录 课外常考点课外常考点 7、关于特别护理记录单的记录方法，正确的是？ A、眉栏用红笔填写 B、日间用红笔写 C、夜间用蓝笔写 D、护理记录单不列入病案 E、总结24h出入量后记录与体温单上 8、护士执行医嘱时，应先执行？ A、新开的长期医嘱 B、长期备

28、用医嘱 C、按时执行的临时医嘱 D、临时医嘱 E、停止医嘱 目录目录 课外常考点课外常考点 9、急性胰腺炎伴意识模糊患者入住ICU，其特别护理记录单的内容不包括？ A、护理措施 B、生命体征 C、出入液量 D、神志、瞳孔 E、患者社会关系 10、病室交班报告一般由谁来写？ A、由护士长书写 B、由主班护士书写 C、由高年资护士书写 D、由年轻护士书写 E、由实习护士书写 表21-9 出院护理评估单 科别内科 床号15 姓名张亮 性别男 年龄 53岁 疾病诊断 急性广泛前壁心肌梗死 住院号62583 人院日期 2016.11.25 出院日期 2016.12.7 住院天数 12天 出院小结(护理过

29、程与效果评价)：病人张亮，男，53岁 以“急性广泛前壁心肌梗死”于 2016年11月25日2pm入院，神志清，心前区持续疼痛2小时，表情痛苦，经过入院评估，护理诊断：疼痛(胸痛)：主要是与心肌缺血、缺氧、坏死有关；潜在并发症：心律失常；恐惧：与预感生命受到威胁有关；自理缺陷：与绝对卧床休息有关；知识缺乏：与缺乏冠心病心绞痛的预防、治疗、饮食、运动等知识有关。措施：遵医嘱给予哌替啶或吗啡镇痛，持续心电监护，持续吸氧24Lmin，急性期绝对卧床休息，入院2天后疼痛缓解，未发生潜在并发症。向病人讲解心肌梗死病人入院及时治疗的预后情况及积极配合医生治疗的意义，告知 病人常用药的名称、剂量、用法及药物的

30、保存方法及大量吸烟、饮酒、大量脂肪餐对病情的影响。嘱病人排便困难时勿用力，教会病人放松术，制定活动及恢复计划，使病人在缓解期活动量由轻微逐渐过渡到能够自理。 出院指导：1保持情绪稳定，生活有规律。 2戒烟酒，低盐、低脂饮食，少量多餐，避免过饱。 3保持排便通畅，避免用力排便。 4适量活动，控制体重。 5定期复查，病情变化及时就诊。 特殊指导：1按时口服用药，循序渐进锻炼，避免过度劳累。 2若有胸痛、气短或胃部胀痛、恶心、呕吐，舌下含服硝酸甘油，5min服1片，最大限量3片，若不缓解，呼叫急救车。 复诊时间：2次/月 评价(由护士长全面了解情况后负责评价)： 1病人评价： 优 良 中 差 2整体护理效果评价： 优 良 中 差 护士长签名 刘 珊 护士签名王英 2016年12月7日