轻恒牙牙髓病和根尖周病

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1、年轻恒牙牙髓病年轻恒牙牙髓病 和根尖周病和根尖周病 年轻恒牙年轻恒牙 ( (premature permanent tooth) 年轻恒牙是指正在生长年轻恒牙是指正在生长 发育中的恒牙发育中的恒牙，其根尖孔其根尖孔 尚未完全形成尚未完全形成。 年轻恒牙的解剖生理特点及意义 硬组织特点硬组织特点 年轻恒牙矿化度低年轻恒牙矿化度低，易脱矿易脱矿，一旦发生一旦发生龋齿龋齿，进展迅速；进展迅速； 牙本质小管粗大牙本质小管粗大，感染易侵犯牙髓；感染易侵犯牙髓； 由于是新萌出的牙齿由于是新萌出的牙齿，继发性牙本质很继发性牙本质很少少，相对而言髓腔大相对而言髓腔大，髓角高髓角高，易受外易受外界感染界感染 年

2、轻恒牙的解剖生理特点及意义 牙髓组织特点牙髓组织特点 年轻恒牙的髓腔较大且牙髓组织较多年轻恒牙的髓腔较大且牙髓组织较多，牙髓组织中血管多牙髓组织中血管多，血运丰富血运丰富，这样既这样既能使牙髓内的炎症产物被很快运送出去能使牙髓内的炎症产物被很快运送出去，有使牙髓具有较强的修复能力有使牙髓具有较强的修复能力。 牙根组织特点牙根组织特点 由于根尖孔较大由于根尖孔较大，髓腔内血液丰富髓腔内血液丰富，发生发生感染时易扩散感染时易扩散，但其抗感染能力强但其抗感染能力强，如能如能及时治疗及时治疗，牙髓可恢复牙髓可恢复，这为年轻恒牙尽这为年轻恒牙尽量量保存活髓保存活髓提供了生理基础；提供了生理基础； 年轻恒

3、牙在萌出后年轻恒牙在萌出后3-5年牙根才能发育完年牙根才能发育完成成，在此之前在此之前，保存活髓保存活髓、尤其是保存活尤其是保存活的根尖牙乳头是牙根继续发育的关键的根尖牙乳头是牙根继续发育的关键。 年轻恒牙牙髓状态判断年轻恒牙牙髓状态判断 The diagnosis of pulp status in young permanent teeth 年轻恒牙牙髓状态判断 1.疼痛史疼痛史 (History of pain ) 刺激性疼痛刺激性疼痛( (stimulated toothache) 自发痛自发痛 (spontaneous toothache) 2. 露髓和出血露髓和出血 (Pulpal

4、 exposures and hemorrhage) 年轻恒牙牙髓状态判断 3. 年轻恒牙牙髓活力测验年轻恒牙牙髓活力测验 (Pulp tests permanent teeth ) 牙髓电测量仪牙髓电测量仪(electrical pulp tester) 牙髓温度测量牙髓温度测量(thermal test) 年轻恒牙牙髓状态判断 年轻恒牙牙髓状态判断 4. 叩诊和牙齿动度检查叩诊和牙齿动度检查 ( Percussion and mobility ) 5. 牙龈肿胀和瘘管牙龈肿胀和瘘管 (Abscess and fistula) 6. X线检查线检查 (Radiographic Interpr

5、etation) 牙根发育情况牙根发育情况-open apex 内吸收内吸收 inner resorption 根管钙化根管钙化 calcified masses in canal 根尖周组织根尖周组织 periapical tissue 年轻恒牙牙髓状态判断 年轻恒牙牙髓病和根尖周病年轻恒牙牙髓病和根尖周病 的临床特点的临床特点 年轻恒牙牙髓炎症多由龋病引起，但牙齿结构异常、牙外伤及医源性因素也可引起 龋病多导致慢性牙髓炎 创伤与医源性病因多导致急性牙髓炎 年轻恒牙根尖周病多继发于牙髓炎症或坏死 年轻恒牙牙髓、根尖周组织疏松，血运丰富，因此炎症易扩散，但如治疗及时，炎症也易控制和恢复 年轻恒

6、牙牙髓病和根尖周病的年轻恒牙牙髓病和根尖周病的临床特点临床特点 年轻恒牙牙髓病和根尖周病的年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗原则治疗原则 治疗原则：治疗原则：尽力保存活髓组织，如不能保存全部活髓，也应保存根部活髓。如不能保存根部活髓，也应保存牙齿。 保存活髓，尤其是保存活的牙乳头是使牙根保存活髓，尤其是保存活的牙乳头是使牙根继续发育的关键继续发育的关键 年轻恒牙牙髓病和根尖周病的年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗方法治疗方法 盖髓术 活髓切断术 根尖诱导成形术 间接牙髓治疗术间接牙髓治疗术 （二次去腐法）（二次去腐法） Indirect pulp therapy (Gross caries remov

7、al therapy) Indirect pulp therapy 1.1. 拍摄术前拍摄术前X X线片；线片； 2.2. 无痛状态下尽可能去除腐质无痛状态下尽可能去除腐质，特别是特别是湿软的湿软的细菌侵入层细菌侵入层，保护髓角保护髓角，避免穿髓；避免穿髓； 3.3. 操作中注意冷却操作中注意冷却，避免用高压气枪强力吹干避免用高压气枪强力吹干, ,尽量减少对牙髓的刺激；尽量减少对牙髓的刺激； 4.4. 间接盖髓间接盖髓（常用速硬氢氧化钙制剂常用速硬氢氧化钙制剂）后应严后应严密充填龋洞密充填龋洞，避免继发感染；避免继发感染； 操作要点操作要点 二次去腐二次去腐（初步去腐（初步去腐6个月后）个月后

8、） 间接盖髓剂被去除后间接盖髓剂被去除后，可见原残留的可见原残留的腐质颜色变浅腐质颜色变浅，质地变干变硬质地变干变硬。待去净待去净腐质后腐质后，应再次间接盖髓和严密垫底应再次间接盖髓和严密垫底，方可完成永久性充填方可完成永久性充填。 操作要点操作要点 Indirect pulp therapy 术后复查术后复查 3 3个月左右在个月左右在X X线片上可观察到修复性牙本线片上可观察到修复性牙本质层的出现质层的出现, , 术后术后6 6个月左右个月左右，常可观察常可观察到连续的有一定厚度的修复性牙本质层到连续的有一定厚度的修复性牙本质层; ; 修复性牙本质层修复性牙本质层的出现的出现，是间接牙髓治

9、疗是间接牙髓治疗成功的重要指征成功的重要指征。 Indirect pulp therapy 直接盖髓术直接盖髓术 Direct Pulp Capping Direct Pulp Capping 盖髓剂：盖髓剂： 氢氧化钙制剂氢氧化钙制剂 如：如：DycalDycal，LifeLife，AlkalinerAlkaliner等等 优点优点：强碱性可中和细菌的酸性产：强碱性可中和细菌的酸性产物，亦可抑制细菌的生长。物，亦可抑制细菌的生长。 术后复查术后复查 Direct Pulp Capping 牙髓活力牙髓活力 ：年轻恒牙的牙髓活力年轻恒牙的牙髓活力判定不能简单依靠单项指标判定不能简单依靠单项指标

10、，如：电活如：电活力测无反应时力测无反应时，不能说明牙髓坏死不能说明牙髓坏死，因因为一般的电活力测仪不适宜于年轻恒牙为一般的电活力测仪不适宜于年轻恒牙的牙髓的牙髓。应通过综合诊断指标判断应通过综合诊断指标判断（病病人主诉人主诉，临床检查临床检查，X X线片等线片等） 牙本质桥牙本质桥 ：牙本质桥形成只能说牙本质桥形成只能说明露髓处的牙髓已被硬组织所覆盖而与明露髓处的牙髓已被硬组织所覆盖而与外界隔离外界隔离，并不能说明牙髓是否有炎症并不能说明牙髓是否有炎症，牙髓带有慢性炎症时牙髓带有慢性炎症时，亦可形成牙本质亦可形成牙本质桥桥，特别是在年轻恒牙时期特别是在年轻恒牙时期。 术后复查术后复查 Dir

11、ect Pulp Capping 年轻恒牙冠髓切断术年轻恒牙冠髓切断术 Pulpotomy in Premature Permanent Teeth 去除感染的冠髓去除感染的冠髓，保留保留未感染的根髓未感染的根髓，促进牙根继促进牙根继续发育完成续发育完成。 目的目的 Pulpotomy in permanent teeth 盖髓剂：氢氧化钙制剂 如：如：Dycal，Life，Calvital, ,和纯和纯氢氧氢氧化钙等化钙等 优点优点：强碱性可中和细菌的酸性：强碱性可中和细菌的酸性产物，亦可抑制细菌的生长。产物，亦可抑制细菌的生长。 Pulpotomy in permanent teeth 活

12、髓切断术活髓切断术 适应症：适应症： 1. 1. 深龋、部分冠髓牙髓炎深龋、部分冠髓牙髓炎 2. 2. 前牙外伤性冠折牙髓外露前牙外伤性冠折牙髓外露 （露髓孔大于1mm，时间长于5h短于24h) 操作步骤：操作步骤： 同乳牙氢氧化钙活髓切断术同乳牙氢氧化钙活髓切断术 操作要点操作要点 Pulpotomy in permanent teeth 1.1. 无痛无痛 2.2. 无污染无污染 3.3. 直视下牙髓状况再次确诊直视下牙髓状况再次确诊 4.4. 创面的充分止血创面的充分止血，去净牙本质碎屑和牙髓残去净牙本质碎屑和牙髓残片片。 5.5. 盖髓剂应置于露髓孔处盖髓剂应置于露髓孔处，切忌向牙髓方

13、向加切忌向牙髓方向加压压。 6.6. 防微漏充填防微漏充填 活髓保存成功的关键活髓保存成功的关键 1 治疗前的正确的临床诊断治疗前的正确的临床诊断 2 治疗中的无菌操作和最小的损伤程度治疗中的无菌操作和最小的损伤程度 3 良好的盖髓剂和密封性能良好的充填材料良好的盖髓剂和密封性能良好的充填材料 临床成功指标：临床成功指标： Pulpotomy in permanent teeth 患牙无不适主诉患牙无不适主诉 no subjective symptoms 牙齿无叩痛牙齿无叩痛 no tenderness to percussion 无异常动度无异常动度 no excessive tooth m

14、obility 牙龈无红肿和瘘管牙龈无红肿和瘘管 no abscess or fistula 牙髓有活力牙髓有活力 pulp sensitive text X X线成功指标：线成功指标： Pulpotomy in permanent teeth 牙根无内外吸收牙根无内外吸收 no inner or external root resorption 根分歧和根尖无病变根分歧和根尖无病变 no deterioration of bone in periapical and bifurcation area 恒牙继续发育恒牙继续发育 developing of permanent tooth 牙本质

15、桥形成牙本质桥形成 formation of dental bridge 治疗前治疗前 治疗治疗2 2月后月后 治疗前治疗前 治疗治疗2 2月后月后 治疗前治疗前 治疗治疗2 2月后月后 术后一个月术后一个月 术后当天术后当天 术后术后11个月个月 术后五个月术后五个月 牙根形成术牙根形成术 Root Formation (Apexogenesis) Apexogenesis 年轻恒牙部分根髓受到感染年轻恒牙部分根髓受到感染, , 根尖根尖牙髓和牙乳头组织基本正常时牙髓和牙乳头组织基本正常时, , 清除感清除感染部分牙髓染部分牙髓，保留根尖基本正常的牙髓保留根尖基本正常的牙髓和牙乳头组织和牙乳

16、头组织，使牙根继续发育形成的使牙根继续发育形成的方 法 称 为 牙 根 形 成 术方 法 称 为 牙 根 形 成 术 root formation (apexogenesis)，有时也被称为部分根髓有时也被称为部分根髓切断术切断术Partial root pulpotomy。 概概 念念 Apexogenesis 充填材料：主要为氢氧化钙制剂充填材料：主要为氢氧化钙制剂 临床要点：临床要点： 术后评估和追踪观察术后评估和追踪观察 根尖诱导成形术根尖诱导成形术 根尖诱导成形术根尖诱导成形术 定义定义 是指牙根未完全形成之前发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在控制感染的基础上，用药物及手术保存

17、方法保存根尖部的牙髓或使尖周组织沉积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。 根尖诱导成形术根尖诱导成形术 恒牙萌出后，恒牙萌出后，23年牙根达到应有长度年牙根达到应有长度 35年根尖发育完成年根尖发育完成 根尖诱导成形术根尖诱导成形术 牙根未发育完全的年轻恒牙根端形态牙根未发育完全的年轻恒牙根端形态 根管壁喇叭口状根管壁喇叭口状 根管壁平行状根管壁平行状 根管壁内聚状根管壁内聚状 牙齿萌出后牙根继续发育所依赖的组织牙齿萌出后牙根继续发育所依赖的组织 根尖部残留的生活牙髓根尖部残留的生活牙髓 根尖端的牙乳头根尖端的牙乳头 根尖周组织中的上皮根鞘根尖周组织中的上皮根鞘 根尖诱导成形术根尖诱

18、导成形术 适应证适应证 牙髓炎波及根髓的年轻恒牙牙髓炎波及根髓的年轻恒牙 牙髓全部坏死或并发根尖周炎的年轻恒牙牙髓全部坏死或并发根尖周炎的年轻恒牙 根尖诱导成形术根尖诱导成形术 如：如：Vitapex 、MTA等等 充填剂剂：氢氧化钙制剂充填剂剂：氢氧化钙制剂 治疗阶段治疗阶段 第一阶段：消除感染和尖周病变，第一阶段：消除感染和尖周病变，诱导牙根继续发育诱导牙根继续发育 第二阶段：根管永久充填，使根尖第二阶段：根管永久充填，使根尖孔封闭孔封闭 操作要点操作要点 1.1. 术前术前X X线片线片 2.2. 良好的局部麻醉良好的局部麻醉 3.3. 只能用直接法摘除牙髓只能用直接法摘除牙髓，不能用化

19、学失活的方法不能用化学失活的方法 4.4. 根管消毒时根管消毒时，冲洗冲洗、封药等不能用有刺激性封药等不能用有刺激性药物药物，如：如：FCFC，戊二醛等戊二醛等。 5.5. 可用氯亚明可用氯亚明、3 3% %双氧水双氧水、N N. .S S、次氯酸钠等冲次氯酸钠等冲洗洗, , 用氢氧化钙药尖用氢氧化钙药尖、碘仿碘仿、木馏油木馏油、CPCP 、抗生素等根管消毒；抗生素等根管消毒； 6.6. 根管充填时根管充填时，应恰填应恰填，切忌超填切忌超填。 术后复查术后复查 每三个月到半年复查每三个月到半年复查，直至牙根完全直至牙根完全形成形成。 因氢氧化钙制剂与活髓组织接触处因氢氧化钙制剂与活髓组织接触处

20、，可能与炎症产物或细菌产物反应而失可能与炎症产物或细菌产物反应而失效效，亦可被吸收亦可被吸收，故应视情况定期更故应视情况定期更换充填的氢氧化钙制剂换充填的氢氧化钙制剂。 开髓，备洞开髓，备洞 拔拔 髓髓 根管预备根管预备 根管冲洗根管冲洗 药物诱导药物诱导 暂封，随访暂封，随访 畸畸形形中中央央尖尖致致尖尖周周感感染染 填填入入氢氢氧氧化化钙钙 根根尖尖阴阴影影明明显显缩缩小小 根尖根尖周感周感染愈染愈合，合，完成完成根管根管充填充填 根根管管充充填填失失败败 根根尖尖诱诱导导成成形形术术 永久充填永久充填 注意事项注意事项 彻底清除根管内的感染物质彻底清除根管内的感染物质 准确测量根管长度准

21、确测量根管长度 掌握恰当的充填时机掌握恰当的充填时机 治疗的疗效取决于多方面因素治疗的疗效取决于多方面因素 牙根转归牙根转归 a.a.根尖继续发育，管腔缩小，根尖封闭。根尖继续发育，管腔缩小，根尖封闭。 b.b.根管腔无变化，根尖封闭。根管腔无变化，根尖封闭。 c.Xc.X线片上未见牙根继续发育，但根管内探测有线片上未见牙根继续发育，但根管内探测有 明显阻力明显阻力，说明根尖处有薄的钙化屏障。，说明根尖处有薄的钙化屏障。 d.Xd.X线片上见在根端线片上见在根端1/31/3处形成钙化屏障。处形成钙化屏障。 根尖诱导成形术根尖诱导成形术 根尖诱导成形术根尖诱导成形术 根尖诱导成形术根尖诱导成形术

22、 根尖诱导成形术根尖诱导成形术 术前术前 术后术后 术后三个月术后三个月 术后六个月术后六个月 术后年术后年 术后年术后年 牙根发育完成根尖闭锁后牙根发育完成根尖闭锁后, , 应及时应及时改做根管充填术改做根管充填术。由于此种牙齿根管粗由于此种牙齿根管粗大而壁薄大而壁薄，宜选用宜选用侧压充填法侧压充填法（lateral condensation method）或或Ultrafil 3D三三维注射式热牙胶根管充填系统维注射式热牙胶根管充填系统 。 根尖诱导成形术根尖诱导成形术 疗效评价疗效评价 评价依据评价依据 1 1 根尖周炎症和病变愈合情况根尖周炎症和病变愈合情况 2 2 牙根继续发育状况牙

23、根继续发育状况 失败：牙根未能延长，或根尖周病变未见缩小或失败：牙根未能延长，或根尖周病变未见缩小或 消失。消失。 成功：根尖周病变消失，牙根延长，管腔缩小，成功：根尖周病变消失，牙根延长，管腔缩小， 根尖周形成根端闭合；根尖周形成根端闭合； 进步：根尖周病变消失，牙根延长，根尖未进步：根尖周病变消失，牙根延长，根尖未 形成或形成不规则；形成或形成不规则； 评价标准评价标准 年轻恒牙牙髓病根尖周病年轻恒牙牙髓病根尖周病 的治疗药物的治疗药物 氢氧化钙制剂氢氧化钙制剂 MTA 常用药物常用药物 氢氧化钙制剂氢氧化钙制剂 白色粉末，化学性质稳定白色粉末，化学性质稳定 集盖髓剂，消毒剂和诱导剂于一身

24、集盖髓剂，消毒剂和诱导剂于一身的不可比拟的传统药物的不可比拟的传统药物 作用取决于自身的强碱性（作用取决于自身的强碱性（PH 9-12）和钙离子的共同效应）和钙离子的共同效应 氢氧化钙制剂氢氧化钙制剂 氢氧化钙水性糊剂氢氧化钙水性糊剂 氢氧化钙粘性糊剂氢氧化钙粘性糊剂 氢氧化钙油性糊剂氢氧化钙油性糊剂 盖髓剂盖髓剂 以坏死层形成为特性以坏死层形成为特性 牙本质桥由骨样牙本质和管样牙本质牙本质桥由骨样牙本质和管样牙本质组成组成 牙髓组织短期内有轻度炎症牙髓组织短期内有轻度炎症 盖髓剂盖髓剂 强碱性造成组织的变性和坏死强碱性造成组织的变性和坏死 需要增加一些防腐抗菌，促进粘需要增加一些防腐抗菌，促

25、进粘性，便于操作的药物成分性，便于操作的药物成分 不阻射不阻射X线线 长期可引起牙髓退变，根管阻塞长期可引起牙髓退变，根管阻塞 诱导剂诱导剂 水性糊剂难以充填至根尖或难以水性糊剂难以充填至根尖或难以充填严密充填严密 易被炎性组织吸收，导致病变复易被炎性组织吸收，导致病变复发发 根管消毒根管消毒 消毒剂消毒剂 灭活内毒素 抗菌性 可渗透入牙本质壁 封药封药 1-4周周 其他优点其他优点 1 1 溶解速度慢，持续消毒效果溶解速度慢，持续消毒效果 2 2 不致敏不致敏 3 3 收敛性，良好的渗透性收敛性，良好的渗透性 4 4 溶解根管内坏死的牙髓组织溶解根管内坏死的牙髓组织 5 5 不使牙变色不使牙

26、变色 6 6 不刺激根尖周组织不刺激根尖周组织 7 7 价廉和使用方便价廉和使用方便 MTA（矿物三氧化物凝聚体）（矿物三氧化物凝聚体） Mineral trioxide aggregateMineral trioxide aggregate 主要成分：硅酸三钙，硅酸二钙，主要成分：硅酸三钙，硅酸二钙，铝酸三钙，铝酸四钙铝酸三钙，铝酸四钙 主要离子成分为钙离子，强碱性，主要离子成分为钙离子，强碱性，为为10.210.2 X X线阻射性线阻射性 良好的生物学相容性，诱导作用，良好的生物学相容性，诱导作用，边缘封闭性和低细胞毒性边缘封闭性和低细胞毒性 MTA 盖髓剂：盖髓剂：诱导修复性牙本质形成效果诱导修复性牙本质形成效果优于氢氧化钙优于氢氧化钙 诱导剂：诱导剂：封闭效果优于氢氧化钙，可以封闭效果优于氢氧化钙，可以减少复诊次数，少量超填不影响预后减少复诊次数，少量超填不影响预后 消毒剂：消毒剂：抗菌性抗菌性 MTA 活髓保存治疗活髓保存治疗 根尖诱导成形术根尖诱导成形术 根尖倒充填术根尖倒充填术 髓底穿孔修复术髓底穿孔修复术 熟悉熟悉 掌握掌握 年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗原则年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗原则 根尖诱导成形术根尖诱导成形术 年轻恒牙牙髓病和根尖周病的特点年轻恒牙牙髓病和根尖周病的特点 治疗药物治疗药物