（优质课件）临床高危心电图

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1、 临床高危心电图临床高危心电图1 第一部分第一部分致命性心律失常致命性心律失常2 致命性心律失常致命性心律失常o 心室颤动心室颤动o 室性心动过速室性心动过速o 预激综合征伴快速心室率心房颤动预激综合征伴快速心室率心房颤动o 心室率大于心室率大于180180次次/ /分的心动过速分的心动过速o 二度二度IIII型及二度型及二度IIII型以上的房室传导阻滞型以上的房室传导阻滞o 心室率小于心室率小于4040次次/ /分的心动过缓分的心动过缓o 大于大于2 2秒的心室停搏。秒的心室停搏。3 1 1、心室扑动、心室扑动 室颤室颤o 心室扑动心室扑动 QRS呈正弦图形，波幅大而规则，频率150 300

2、 次分（通常在200 次分以上），有时难与室速鉴别。o 心室颤动心室颤动 波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS 波群、波群、ST 段与段与T 波。波。4 心室扑动心室扑动心室颤动心室颤动心室颤动心室颤动波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS 波群、波群、ST 段与段与T 波。波。R on T现象现象5 2、室性心动过速、室性心动过速o3 3个或以上的室性期前收缩连续出现；个或以上的室性期前收缩连续出现；oQRS QRS 波群形态畸形，时限超过波群形态畸形，时限超过0.12S0.12S；ST-T ST-T 波方向与

3、波方向与QRSQRS波群波群主波方向相反；主波方向相反；o心室率心室率100100次分；心律基本规则；次分；心律基本规则；o房室分离；房室分离；o心室夺获与室性融合波心室夺获与室性融合波6 1. 1. 房室分离。房室分离。2. 2. 心室夺获，室性融合波。心室夺获，室性融合波。3 3. . V1-V6V1-V6导联的同向性，或无导联的同向性，或无RSRS波形。波形。4 4. . 心电轴极度右偏心电轴极度右偏。5 5、avRavR导联呈导联呈R R形形；如呈非；如呈非R R形，形，avRavR导联起始导联起始r r或或q40ms,q40ms,呈呈QSQS时，下降支顿挫。时，下降支顿挫。6 6、Q

4、RSQRS时限：时限：QRSQRS愈宽，愈宽，VTVT可能性愈大（可能性愈大（RBBBRBBB型型140ms140ms；LBBBLBBB型型160ms160ms）；胸前导）；胸前导联联RS100msRS100ms。7 7、QRSQRS波波Vi/Vt1(QRSVi/Vt1(QRS波起始波起始40ms40ms和终末和终末40ms40ms的振幅的比值，的振幅的比值，111为室上为室上速伴差传速伴差传) )（即（即QRSQRS起始顿挫起始顿挫）。任一胸导联）。任一胸导联R R波起点到波起点到S S波顶点时限大于波顶点时限大于100ms100ms。8 8、QRSQRS呈呈右束支阻滞时右束支阻滞时V1V1

5、呈呈R R、qRqR、左兔耳征，、左兔耳征，V5V5导联导联R/S1R/S30ms30ms，V6V6呈呈qRqR。1010、心梗病史，宽、心梗病史，宽QRSQRS心动过速支持室速。心动过速支持室速。1111、宽、宽QRSQRS（时间（时间0.12s0.12s）心动过速）心动过速80%80%为室性心动过速。为室性心动过速。7 特点：特点：aVRaVR呈呈Vi/Vt1Vi/Vt1（QRSQRS起始起始顿挫，酷似预激波顿挫，酷似预激波右室流出道室速右室流出道室速8 特点：特点： 1 1、电轴极度右偏、电轴极度右偏 2 2、V1V1呈呈qR 3qR 3、V5V5呈呈rS 4rS 4、房室分离、房室分离

6、 5 5、时限、时限0.16s0.16so 室性心动过速室性心动过速9 3、预激综合征合并快速型心房颤动预激综合征合并快速型心房颤动o 心室率极快而不规则，常大于200次/min，最高可达300次/min。平均心室率或平均R-R间期和最短R-R间期是预测高危病人的重要指标，当平均R-R间期0.25s或最短R-R间期0.18s者，易恶化为心室颤动。10 1 1、心室预激（、心室预激（A A型）型）2 2、房颤伴快速心室率、房颤伴快速心室率11 4 4、心室率大于、心室率大于180180次次/ /分的心动过速分的心动过速o 室上速o 室速o 预激房颤o 房颤伴快速心室率12 女性，53岁，反复发作

7、晕厥半月余。导联连续记录，显示极速型室性心动过速被室性早搏终止13 男性，21岁，突发恶心、呕吐一刻钟。导联连续记录，显示多形性极速型室性心动过速14 o 室上性心动过速15 5 5、二度、二度IIII型及二度型及二度IIII型以上的房室传导阻滞型以上的房室传导阻滞1 1、二度、二度型型AVB AVB 1 1）心房冲动传导突然阻滞；）心房冲动传导突然阻滞； 2 2）下传）下传PRPR间期固定不变间期固定不变。2 2、高度房室传导阻滞、高度房室传导阻滞 处于应激期的连续两个处于应激期的连续两个P P不能下传心室，即不能下传心室，即为高度为高度AVBAVB3 3、三度房室传导阻滞、三度房室传导阻滞

8、 1 1）房室分离房室分离，即，即P P波和波和QRSQRS无传导关系；无传导关系； 2 2）房率快于室率房率快于室率，心房率，心房率135135次次/ /分，心室分，心室率率5050次次/ /分分16 窦性心律窦性心律高度房室阻滞高度房室阻滞短暂心室停搏短暂心室停搏室性逸搏室性逸搏韦金斯基现象韦金斯基现象17 1 1、窦性心动过速、窦性心动过速 2 2、缓慢性交接性逸搏心律、缓慢性交接性逸搏心律 3 3、急性下壁心肌梗死、急性下壁心肌梗死 4 4、三度房室阻滞三度房室阻滞18 6 6、心室率小于、心室率小于4040次次/ /分的心动过缓分的心动过缓2:1房室阻滞房室阻滞19 7 7、大于、大

9、于2 2秒的心室停搏秒的心室停搏20 二、高危型电生理异常综合征二、高危型电生理异常综合征o 长Q-T间期综合征 o 短Q-T间期综合征 o Brugada综合征 o 异常J波 o R-ON-T室性早搏o T波、U波电交替21 o 先天性长Q-T间期综合征：o 具有家族性遗传特点，猝死危险性高，主要由尖端扭转型室性心动过速（简称Tdp）和心室颤动所致。o 后天获得性LQTS：o 由药物（多由类和类抗心律失常药）和电解质紊乱（低钾血症、低镁血症）等所致，除Q-T间期或Q-Tc间期延长外，Tdp常以长-短周期顺序和间歇依赖性的形式发作。22 先天性长Q-T间期综合征患者，出现窦性心动过缓、Q-T间

10、期延长达0.62s（正常最高值0.48s）23 图系同一患者，室性早搏落在T波降肢上诱发尖端扭转型室性心动过速24 图脑血管意外患者，显示窦性心动过缓、Q-T间期延长达0.57s（正常最高值0.44s）、T波改变25 o 短Q-T间期综合征与长Q-T间期综合征一样，也是发生猝死的危险因素。若在心肺复苏过程中、复苏后出现短Q-T间期，是一种严重的心电现象，预示着很快会出现二度、三度房室阻滞及心室停搏，是临终前的心电图表现之一。因此，短Q-T间期的心电现象与临床致命性事件具有相关性。o （1）特发性Q-T间期缩短：又称为特发性短Q-T间期综合征。可诱发严重心律失常而猝死的原发性心电异常疾病，与心脏

11、离子通道功能异常有关。持续性出现短Q-T间期，大多为216290ms，为Q-T间期预测值的5278，Q-Tc为248302ms。 ST段明显缩短（ST段正常值为50150ms）或消失；T波高尖，近于对称，尤以胸前导联为明显。26 上行系43岁男性患者晕厥时记录，显示心室颤动；下行系电击复律后记录，显示窦性心动过缓、Q-T间期缩短（0.28s），提示特发性短Q-T间期综合征27 （2）继发性Q-T间期缩短：是继发于电解质异常（高钙血症）、儿茶酚胺类药物影响、洋地黄效应、甲状腺功能亢进、迷走神经张力过高引起的早期复极综合征及心肺复苏后的危重病例。冠心病、多发性损伤患者，心肺复苏后出现窦性心动过缓、

12、不完全性左心房内传导阻滞、二度房室传导阻滞、不定型心室内传导阻滞、继发性Q-T间期缩短（0.31s）28 3. Brugada综合征o 该综合征病人以V1V3导联ST段呈“穹隆型”或“马鞍型”抬高（0.1mV）酷似右束支阻滞图形，心脏结构无明显异常，易反复发作多形性室性心动过速及心室颤动而导致晕厥或猝死为特征。该室性心动过速发作常以极短联律间期的室性早搏起始，QRS波形态多变，频率很快（260bpm），有家族性遗传特点。29 图22 男性，32岁，体检发现“穹隆型”ST段抬高（型Brugada波）30 男性，27岁，健康体检发现“马鞍型”ST段抬高（型Brugada波）31 4. 异常J波o

13、心电图J点从基线明显偏移后，形成一定的幅度（0.2mV）和持续一定的时间（20ms） ，并呈圆顶状或驼峰状特殊形态时，称为J波。J波常起始于QRS波的R波降肢部分，其前面的R波与其特有的顶部圆钝的波形形成了尖峰-圆顶状。心率减慢时J波明显，心率增快时可消失。J波与恶性室性心律失常有密切关系。o （1）特发性J波：无引起异常J波的其它原因存在，常伴有反复发作的原因不明的室性心动过速、心室颤动甚至猝死，平素常有迷走神经张力增高表现。 o （2）继发性J波出现异常J波有据可查，如全身性低温（34）、高钙血症、颅脑疾患、心肺复苏过程中、脑死亡等均可引起巨大的异常J波，多伴有Q-T间期延长及心动过缓，易

14、诱发恶性室性心律失常。32 脑外伤患者出现继发性J波、ST-T改变及Q-T间期延长、左心室高电压（V5导联定准电压0.5mV）33 男性，56岁，冠心病、变异性心绞痛。MV1、MV5导联显示窦性心动过缓、频发多形性室性早搏，呈间位型及二联律、一过性损伤型ST抬高及缺血性J波、ST-T改变MV1MV5MV1MV534 5、Ron-T诱发室速、室颤、心室停搏35 6. T波、U波电交替o 系指心脏自身复极过程中所出现的T波、U波极性与振幅的电交替，并排除呼吸、体位、胸腔或心包积液等心外因素。多见于心肌缺血、心功能不全、电解质紊乱等患者。有T波电交替者，发生致命性室性心律失常的危险性增加14倍。T波

15、电交替已成为识别高危患者的一个重要而非常直观的指征。36 导联显示QRS波群及T波电交替现象37 反复晕厥患者，出现Q-T间期延长、U波电交替现象（直立与倒置交替）38 第二部分第二部分急性心肌梗死急性心肌梗死39 急性心肌梗死急性心肌梗死心肌梗死的诊断标准心肌梗死的诊断标准o 1）心脏生物标志物心脏生物标志物: cTn +一项缺血证据：一项缺血证据：o 症状；症状；o 新出现明显的缺血改变新出现明显的缺血改变(ST-T改变改变LBBB)；o 新出现新出现Q波；波；o 影像学示新的活力心肌丧失影像学示新的活力心肌丧失/新的区域室壁运新的区域室壁运动异常；动异常；o 冠造冠造/尸检冠脉内血栓。尸

16、检冠脉内血栓。40 心电图诊断心肌梗死的优点心电图诊断心肌梗死的优点o 对超急性期、急性期的诊断较肌钙蛋白标记物敏感（对超急性期、急性期的诊断较肌钙蛋白标记物敏感（肌钙蛋白标记物的升高有时间窗，在心肌坏死肌钙蛋白标记物的升高有时间窗，在心肌坏死2-32-3小时小时出现，出现，7-14d7-14d消失。）消失。）o 心电图分型，对指导治疗和判断预后有价值，是判断心电图分型，对指导治疗和判断预后有价值，是判断再灌注治疗疗效的指标。再灌注治疗疗效的指标。o 可大致判断梗死部位及梗死相关动脉。可大致判断梗死部位及梗死相关动脉。o 可诊断同时存在的心律失常。可诊断同时存在的心律失常。o 检查无创、方便、

17、费用低、普及。检查无创、方便、费用低、普及。 心电图是诊断心肌梗死不可缺少的，极其有用的检查手心电图是诊断心肌梗死不可缺少的，极其有用的检查手段。段。41 1、缺血性改变oT T波改变，出现于急性心肌缺血的同时或其后数分钟，典型者表现波改变，出现于急性心肌缺血的同时或其后数分钟，典型者表现为为T T波增高，变尖，呈帐篷状，电压可达波增高，变尖，呈帐篷状，电压可达2mv2mv。随后。随后T T波倒置，双支波倒置，双支对称，称为冠状对称，称为冠状T T波。波。42 表现为表现为ST ST 段抬高，其形态多样化，常见的有凹面向上型、弓段抬高，其形态多样化，常见的有凹面向上型、弓背向上型、斜背向上型、

18、斜直直型、墓碑型及巨型、墓碑型及巨R R型型STST抬高。抬高。STST抬高程度及动抬高程度及动态演变具有重要的临床意义态演变具有重要的临床意义。凹面向上型弓背向上型弓背向上型斜直型斜直型墓碑型墓碑型巨巨R型型2 2、损伤型改变、损伤型改变43 3 3、坏死型改变、坏死型改变Q Q波波o 正常人正常人V1V1、aVRaVR可以呈可以呈QSQS波，波，V1-V3V1-V3不能有不能有q q波，其他波，其他导联均可以有导联均可以有q q波。波。o 除除aVRaVR外，其他导联外，其他导联q q波宽度波宽度30ms30ms，深度，深度 ,右冠。指示性改变（右冠。指示性改变（、aVF aVF ） ，对

19、应性改变，对应性改变aVLaVL。o急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死50 o急性下壁、侧壁、后壁心梗急性下壁、侧壁、后壁心梗注意：注意：V1-V3V1-V3导联导联R R波增高，波增高，STST段下移，段下移，V6V5V6V5需加做后壁。需加做后壁。51 o急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死 左前降支近端闭塞左前降支近端闭塞52 注意：遇到心梗并发复杂心律失常，重点放注意：遇到心梗并发复杂心律失常，重点放在在AMIAMI诊断诊断53 急性下壁心梗急性下壁心梗注意：胸痛患者必须仔细观察注意：胸痛患者必须仔细观察STST段是否有抬高，拿不准的建段是否有抬高，拿不准的建议动态观察心电图，查肌钙

20、蛋白心肌酶，提示临床医生。议动态观察心电图，查肌钙蛋白心肌酶，提示临床医生。54 o注意：急性下壁心梗的下壁导联多为凹面向上的抬高注意：急性下壁心梗的下壁导联多为凹面向上的抬高55 窦性心动过速 缓慢性交接性逸搏心律 急性下壁心肌梗死（超急性期） 三度房室阻滞56 急性下壁、右室心梗急性下壁、右室心梗特点：特点： 、aVFaVF导联导联STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV， 、aVL aVL 导联导联 ST ST段下段下移，移， 导联导联STST段抬高段抬高，V2R=V1V2R=V1，V4RV4R抬高抬高0.1mv0.1mv57 2012-3-52012-4-2358 2013-4-22013-5-8急性广泛前壁心梗急性广泛前壁心梗59 o急性侧壁、后壁心梗急性侧壁、后壁心梗60 谢谢大家聆听谢谢大家聆听61