（优质课件）成人急性心力衰竭护理实践指南 改

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1、1 此文发表在：中国护理管理此文发表在：中国护理管理 2016 年年 9 月月 15 日日 第第 16 卷卷 第第 9 期期 1179 由国家心血管病中心由国家心血管病中心 中国医师协会心力衰竭专中国医师协会心力衰竭专业委员会业委员会 北京护理学会联合组织和编写，历时北京护理学会联合组织和编写，历时3年。年。2 由中华医学会和国家心血管病中心联合主办的由中华医学会和国家心血管病中心联合主办的“2016 中国心脏大会（中国心脏大会（CHC）”近日在北京召开，近日在北京召开，在护理论坛开幕式上，作为本次论坛的重要内容，在护理论坛开幕式上，作为本次论坛的重要内容，我国首部心血管护理实践指南我国首部心

2、血管护理实践指南成人急性心力衰成人急性心力衰竭护理实践指南竭护理实践指南发布。发布。该指南该指南由国家心血管病中心、中国医师协会心力衰由国家心血管病中心、中国医师协会心力衰竭专业委员会和北京护理学会联合组织和实施编写，竭专业委员会和北京护理学会联合组织和实施编写，编写过程历时近编写过程历时近3 年。年。该指南完善了对急性心力衰该指南完善了对急性心力衰竭（竭（AHF）患者的）患者的全程标准化无缝管理全程标准化无缝管理，细化了干，细化了干预措施的指导内容。预措施的指导内容。3 心力衰竭是由于心脏结构和（或）功能异常导致心力衰竭是由于心脏结构和（或）功能异常导致的心室充盈和（或）射血能力受损的一种临

3、床综的心室充盈和（或）射血能力受损的一种临床综合征。合征。心力衰竭的心力衰竭的症状和体征在短时间内症状和体征在短时间内快速发快速发 生失代生失代偿或恶化称为偿或恶化称为急性心力衰竭急性心力衰竭 ，包括新（首次）发，包括新（首次）发生心力衰竭和原有慢性心力衰竭出现了急性失代生心力衰竭和原有慢性心力衰竭出现了急性失代偿。偿。患者临床症状严重，常危及生命，须紧急救患者临床症状严重，常危及生命，须紧急救治治。4 护理人员是急性心力衰竭多学科管理团队的重要组护理人员是急性心力衰竭多学科管理团队的重要组 成部分成部分。为了科学引导临床及社区护士规范地进行。为了科学引导临床及社区护士规范地进行 急性心力衰竭

4、的护理实践，国家心血管病中心、中急性心力衰竭的护理实践，国家心血管病中心、中 国医师协会心力衰竭专业委员会和北京护理学会心国医师协会心力衰竭专业委员会和北京护理学会心 血管专业委员会组织护理、医学及方法学专家，联血管专业委员会组织护理、医学及方法学专家，联 合制定了成人急性心力衰竭护理实践指南，供合制定了成人急性心力衰竭护理实践指南，供 护理人员参考。护理人员参考。5 本指南基于目前可获得的最佳临床证据制定而成，本指南基于目前可获得的最佳临床证据制定而成， 涵盖了急性心力衰竭护理的干预措施，引用的大部涵盖了急性心力衰竭护理的干预措施，引用的大部 分证据都与急性心力衰竭发病后紧急救治有关，是分证

5、据都与急性心力衰竭发病后紧急救治有关，是 急诊室、监护室、病房、社区护理人员开展急性心急诊室、监护室、病房、社区护理人员开展急性心 力衰竭管理的临床决策参考工具。可用于力衰竭管理的临床决策参考工具。可用于 ： 提供临床护理的推荐意见提供临床护理的推荐意见 ；制定循证护理实践；制定循证护理实践方案方案 ；制定护理实践的评价标准；制定护理实践的评价标准 ；规范培训；规范培训 护理人员。护理人员。6 作为辅助工具，本指南不能取代临床决策，护作为辅助工具，本指南不能取代临床决策，护理人员需要结合具体临床情况执行。另外，本理人员需要结合具体临床情况执行。另外，本指南应与中华医学会心血管病学分会制定的指南

6、应与中华医学会心血管病学分会制定的中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014联合联合使用，后者提供了急性心力衰竭治疗相关的干使用，后者提供了急性心力衰竭治疗相关的干预措施及推荐意见。预措施及推荐意见。7 本指南依据本指南依据 WHO 推荐的推荐的 证据推荐分级的评证据推荐分级的评价、制定与评估体系进行编制。指南制定小价、制定与评估体系进行编制。指南制定小组通过对急性心力衰竭住院病历护理记录的组通过对急性心力衰竭住院病历护理记录的回顾性分析、关键知情人（心血管领域医师回顾性分析、关键知情人（心血管领域医师和护士）访谈及心血管护理领域专家小组会和护士）访谈及心血管护理领域专家小

7、组会议等方式，整理出议等方式，整理出 9 个急性心力衰竭护理面个急性心力衰竭护理面临的临床问题，将其转化为临的临床问题，将其转化为 PICO 模式。模式。8 急性心力衰竭发作迅速，可以在几分钟到几小时内（如急性心力衰竭发作迅速，可以在几分钟到几小时内（如急性心肌梗死引起的急性心力衰竭），或在急性心肌梗死引起的急性心力衰竭），或在 1 周内恶化周内恶化（如慢性心力衰竭急性失代偿）（如慢性心力衰竭急性失代偿） 。不熟知急性心力衰竭。不熟知急性心力衰竭症状，可能导致延迟寻求医疗帮助症状，可能导致延迟寻求医疗帮助 。对于可疑急性心力。对于可疑急性心力衰竭，衰竭， 快快 速速 症症 状状 评评 估，估，

8、 有助于加快患者接受专科治有助于加快患者接受专科治疗的速度疗的速度 ；使用有效的临床评估工具；使用有效的临床评估工具 ，有助于提高诊断，有助于提高诊断准确性准确性 ；系统评价显示，在院外，借助带有监测功能的；系统评价显示，在院外，借助带有监测功能的植入式心脏复律除颤器（植入式心脏复律除颤器（ICD）等远程监测设备早期识别）等远程监测设备早期识别可疑急性心力衰竭患者，效果优于通过临床症状识别可疑急性心力衰竭患者，效果优于通过临床症状识别 。9 （1）不论病因如何，）不论病因如何，急性心力衰竭均表现为容量负荷过急性心力衰竭均表现为容量负荷过重引起心功能恶化、组织灌注减少重引起心功能恶化、组织灌注减

9、少，患者症状从，患者症状从呼吸困呼吸困难、外周水肿难、外周水肿加重到威胁生命的加重到威胁生命的肺水肿或心源性休克肺水肿或心源性休克，均可出现。均可出现。左心功能降低的早期征兆左心功能降低的早期征兆为为 ：患者出现原因：患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，心率增加不明的疲乏或运动耐力明显减低，心率增加15 20 次次 /min ；急性肺水肿患者典型急性肺水肿患者典型表现为：表现为：突发严重呼吸困难、突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，呼吸频率可达端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，呼吸频率可达 30 50 次次 /min，听诊心尖部舒张期奔马律，双肺布满湿，听诊心尖部舒张期奔马律，双

10、肺布满湿啰啰音音；心源性休克主要表现为；心源性休克主要表现为持续性低血压持续性低血压，收缩压，收缩压 25 次次 /min，呼吸窘迫，呼吸窘迫，吸氧状态下吸氧状态下 SaO290%）、血流动力学）、血流动力学不稳定（血压升高或降低，严重心律失常，心率不稳定（血压升高或降低，严重心律失常，心率 130 次次 /min）的患者，须立即施）的患者，须立即施紧急救助紧急救助 。13 （5）依据患者血压水平、末梢循环状况、肺）依据患者血压水平、末梢循环状况、肺部听诊情况，进行急性心力衰竭临床程度床部听诊情况，进行急性心力衰竭临床程度床边分级。边分级。（6）护理人员应熟悉急性心力衰竭常见检查）护理人员应熟

11、悉急性心力衰竭常见检查项目及其意义。项目及其意义。14 （7）协助医师收集急性心力衰竭病因、诱因。）协助医师收集急性心力衰竭病因、诱因。（8）可疑急性心力衰竭评价工具有）可疑急性心力衰竭评价工具有 Baggish 评分评分系统、急性心力衰竭早期预警评分系统。系统、急性心力衰竭早期预警评分系统。Baggish 评分系统评分系统 14 包包 括括 8 个个 指指 标标 ：NT-proBNP升升高（高（4 分）、胸部分）、胸部 X 线片示间质肺水肿（线片示间质肺水肿（2 分）、分）、端坐呼吸（端坐呼吸（2 分）、无发热（分）、无发热（2 分）、使用袢利尿分）、使用袢利尿剂（剂（1 分）、年龄分）、年

12、龄 75 岁（岁（1 分）、分）、 肺肺 部部 啰啰 音音（1 分）和无咳嗽（分）和无咳嗽（1 分），分），0 5 分表示急性分表示急性心心力衰竭可能性低，力衰竭可能性低，15 6 8 分表示急性心力衰竭可能性中等，分表示急性心力衰竭可能性中等，9 14 分表示急性心力衰竭可能性高。急性心力衰竭早分表示急性心力衰竭可能性高。急性心力衰竭早期预警评分系统期预警评分系统 包括包括 ：氧饱和度、每小时尿量、：氧饱和度、每小时尿量、心率、情绪状态、呼吸频率心率、情绪状态、呼吸频率 5 个指标，可预测个指标，可预测 2 6h内高危患者急性心力衰竭的发作，适用于内高危患者急性心力衰竭的发作，适用于重症监护

13、病房进行，每小时评价一次，重症监护病房进行，每小时评价一次，0 1 分为分为低危，低危，23 分为中危，分为中危，4 5 分为高危，分为高危，6 10 分为极高危。分为极高危。16 （1）所有可疑急性心力衰竭患者必须尽早）所有可疑急性心力衰竭患者必须尽早接受合理的治疗，接受合理的治疗，“及时治疗及时治疗（Time-to-Treatment）”的理念在急性的理念在急性心力衰竭中非常重要心力衰竭中非常重要 。17 （2）急性心力衰竭的系统化、规范化专业管）急性心力衰竭的系统化、规范化专业管理模式，涉及两个方面理模式，涉及两个方面 ：一是多学科团队一是多学科团队，成员组成包括急诊医师、危重症医师、心

14、血成员组成包括急诊医师、危重症医师、心血管专业医师、心血管专业护士、营养师、药管专业医师、心血管专业护士、营养师、药剂师、康复医师等剂师、康复医师等 ；二是建立心力衰竭专科二是建立心力衰竭专科监护病房监护病房 ( 如果可能如果可能 ) 。18 （3）在有监护病房的情况下，满足收治标准时，）在有监护病房的情况下，满足收治标准时，须立即进入监护病房，争取及时治疗。须立即进入监护病房，争取及时治疗。监护病房收监护病房收治标准治标准 ：呼：呼 吸吸 频频 率率 25 次次 /min，SaO290%中中重度呼吸困难，收缩压重度呼吸困难，收缩压 100mL/h），），SaO2 上升，心率、呼吸频率下降上升

15、，心率、呼吸频率下降（1 2h 内），内）， 皮温皮温 升高，肺部升高，肺部啰啰音减少。音减少。病情稳定病情稳定的指标的指标：症状缓解、可平卧；生命体征稳定，如心：症状缓解、可平卧；生命体征稳定，如心率率 100 次次 /min，无直立低血压，无直立低血压 ；出入量平衡；出入量平衡 ；无或轻度肾功能损伤（慢性肾病患者伴有）；胸部无或轻度肾功能损伤（慢性肾病患者伴有）；胸部 X 线片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。线片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。42 （5）病情相对稳定后，转入相应病房进行）病情相对稳定后，转入相应病房进行病因治疗。转运过程遵守转运指南及相关病因治疗。转运过程遵守

16、转运指南及相关流程。流程。（6） 安排患者出院时，应将患者纳入随安排患者出院时，应将患者纳入随访管理计划访管理计划 。43 （7）急性心力衰竭患者由医院转入基层社区后，）急性心力衰竭患者由医院转入基层社区后，延续护理很重要。可由社区多学科管理团队或延续护理很重要。可由社区多学科管理团队或心血管专业团队进行持续监测、管理、为患者心血管专业团队进行持续监测、管理、为患者提供信息和支持。提供信息和支持。建议专业人员在患者出院建议专业人员在患者出院 2 周内进行随访周内进行随访 。44 健康教育健康教育是急性心力衰竭疾病管理评价的是急性心力衰竭疾病管理评价的四个指标之一四个指标之一 ；对；对患者及其家

17、属患者及其家属进行进行 健健康宣教，使其更好地参与疾病管理，有助康宣教，使其更好地参与疾病管理，有助于降低再入院率于降低再入院率 ；自我管理可减少心力自我管理可减少心力衰竭急性发作衰竭急性发作 。45 （1）健康指导策略）健康指导策略 ：首先评估教育内容首先评估教育内容对患者而言的可行性、重要性和优先性对患者而言的可行性、重要性和优先性 ；运用示范、解释、描述或讨论等形式进行运用示范、解释、描述或讨论等形式进行讲解讲解 ；急性期指导时，须注意减少患者；急性期指导时，须注意减少患者因焦虑或环境压力而导致的对信息的曲因焦虑或环境压力而导致的对信息的曲解解 ；建议采用健康教育路径进行。；建议采用健康

18、教育路径进行。46 （2）健康指导内容）健康指导内容 ：讲授内容应简明、：讲授内容应简明、个个 性化，主要包括性化，主要包括药物治疗、症状监测、药物治疗、症状监测、适度活动与休息、日常体质量管理、营养适度活动与休息、日常体质量管理、营养与饮食与饮食。47 （3）药物治疗：急性心力衰竭患者病情稳定）药物治疗：急性心力衰竭患者病情稳定后，须在后，须在医师指导下医师指导下接受心力衰竭规范化药接受心力衰竭规范化药物治疗。物治疗。护理人员应向患者及家属解释常用护理人员应向患者及家属解释常用药物，如血管紧张素转化酶抑制剂（药物，如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、）、醛固酮受体拮抗剂等的用法、疗效及不良

19、反醛固酮受体拮抗剂等的用法、疗效及不良反应的观察，指导患者遵医嘱服药、定期随访应的观察，指导患者遵医嘱服药、定期随访 。48 （4）症状监测）症状监测 ：教会患者了解心力衰竭：教会患者了解心力衰竭的症状和体征，识别的症状和体征，识别心力衰竭加重的临床心力衰竭加重的临床 表现表现，如，如疲乏加重、水肿再现或加重、体疲乏加重、水肿再现或加重、体质量质量 增加增加等，及早、积极控制各种急性等，及早、积极控制各种急性心力衰竭诱发因素。心力衰竭诱发因素。49 （5）适度活动与休息适度活动与休息 ：避免过度劳累，：避免过度劳累，体力活动以不出现疲乏、活动无耐力等为体力活动以不出现疲乏、活动无耐力等为宜宜

20、；急性期须卧床休息，；急性期须卧床休息，多做被动运动多做被动运动以预防深部静脉血栓形成以预防深部静脉血栓形成。50 （6）日常体质量管理）日常体质量管理 ：晨起排空大小便后，在固晨起排空大小便后，在固定时间同一着装下测量定时间同一着装下测量。若体质量在。若体质量在 1 2 天内突天内突然增加然增加2kg 或或 3 天内体质量增加天内体质量增加 2kg，应警惕急性，应警惕急性心力衰竭的发生，心力衰竭的发生，须排除由于食欲改善导致体质量须排除由于食欲改善导致体质量增加增加 ；部分心力衰竭患者存在体质量不增，因此；部分心力衰竭患者存在体质量不增，因此出现体质量不增或减少时，除外警惕血容量不足外、出现体质量不增或减少时，除外警惕血容量不足外、还需要考虑患者是否因饮食不足、出现恶液质而还需要考虑患者是否因饮食不足、出现恶液质而导致干体质量减轻导致干体质量减轻 。51 （7） 营营 养养 和和 饮饮 食食 ：急性急性 发作发作 紧急紧急 救救 治治期间应期间应 禁禁 食食 ；病情相对平稳后，均衡清淡；病情相对平稳后，均衡清淡饮食，饮食，每天入量控制在每天入量控制在1500 2000 mL ；适量补充维生素和矿物质，适量补充维生素和矿物质，服用利尿剂期间，服用利尿剂期间，警惕发生低钾血症、低钠血症警惕发生低钾血症、低钠血症。52 53