医院早产儿呼吸道管理3

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1、L/O/G/O1:44:58Respiratory management of preterm infants早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理1:44:59早产儿呼吸特点早产儿呼吸特点-不成熟不成熟 呼吸器官：呼吸器官：肺：肺泡，肺：肺泡，支气管，气管，支气管，气管，咽，鼻腔咽，鼻腔 辅助：胸廓，呼吸肌，咳嗽反射辅助：胸廓，呼吸肌，咳嗽反射 呼吸中枢：呼吸中枢： 其他：循环系统、代谢、免疫其他：循环系统、代谢、免疫1:44:59 母亲疾病及药物母亲疾病及药物早破水，感染（拭子），子痫（前期），血小早破水，感染（拭子），子痫（前期），血小板减少、板减少、 腹胀、返流、感染腹胀、返流、感染 医疗相关：

2、医疗相关：气压伤、容积伤气压伤、容积伤高氧高氧血糖血糖水、电解质水、电解质-早产儿呼吸特点早产儿呼吸特点干扰因素多干扰因素多1:44:59早产儿呼吸管理目标早产儿呼吸管理目标 减少减少BPDBPD的和的和ROPROP的发生的发生减少吸氧时间减少吸氧时间减少辅助通气时间减少辅助通气时间 减少气道高反应性减少气道高反应性减少肺损伤减少肺损伤合理应用抗生素合理应用抗生素 缩短住院时间，减少医疗费用缩短住院时间，减少医疗费用1:44:59（一）监测（一）监测（二）呼吸支持（二）呼吸支持-吸氧、鼻塞CPAP或机械通气（三）肺表面活性物质替代疗法（三）肺表面活性物质替代疗法（四）人工气道管理（四）人工气道

3、管理呼吸管理内容呼吸管理内容1:44:59（一）呼吸监测：（一）呼吸监测：经皮测氧及经皮测氧及COCO2 2胸胸 片片肤肤 色色 呼吸情况呼吸情况血气分析血气分析1:44:59（二）（二） 选择合适的呼吸支持：选择合适的呼吸支持：吸氧、鼻塞吸氧、鼻塞CPAPCPAP或机械通气。或机械通气。原则：最短时间内（最短时间内（0.5-1h0.5-1h）使血气达到要求；）使血气达到要求；避免肺气压伤和容量伤（避免肺气压伤和容量伤（PIPPIP，TiTi，FlowFlow），），ELBWELBW或常频或常频MAP8cmHMAP8cmH2 2O O，推荐，推荐HFOVHFOV；尽量缩短机械通气的时间，撤机后

4、尽量缩短机械通气的时间，撤机后nCPAPnCPAP和和/ /或氨茶碱或氨茶碱1:45:001 1、吸、吸 氧氧（1 1）给氧指征）给氧指征: : 呼吸窘迫呼吸窘迫 吸入空气时，吸入空气时，PaOPaO2 250 mmHg50 mmHg或或TcSOTcSO2 285%40%40%），考虑辅助呼吸。，考虑辅助呼吸。 nCPAPnCPAP 早期应用可减少机械通气的需求。早期应用可减少机械通气的需求。 压力压力4 46cmH6cmH2 2O O，流量，流量6 68L/min8L/min。 有空、氧混合器有空、氧混合器 机械通气机械通气 重度呼吸窘迫；重度呼吸窘迫； FiOFiO2 2 50% 50%时

5、，时，PaOPaO2 250mmHg60mmHg 60mmHg或有其或有其他机械通气指征时。他机械通气指征时。早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南J. J. 中华儿科杂中华儿科杂志志, 2007, 45(9):672-673., 2007, 45(9):672-673.1:45:00（3 3）早产儿氧疗的并发症）早产儿氧疗的并发症1:45:001）Retinopathy of Prematurity, ROP 1942年由年由Terry首次报告首次报告 1984年被正式命名为早产儿视网膜病年被正式命名为早产儿视网膜病 引起引起ROP的原因甚多，其中早产、低的原因

6、甚多，其中早产、低出生体重是发生出生体重是发生ROP的根本基础的根本基础 临床治疗中不合理用氧与临床治疗中不合理用氧与ROP的发生的发生有密切的关系有密切的关系1:45:00胎龄越小，胎龄越小，ROPROP发病率越高发病率越高(17(17家医院共计家医院共计42234223例例ROPROP筛查资料筛查资料) )GAGAROPROP发病率发病率 28w 28w58.73%58.73%28 - 30W28 - 30W37.09%37.09%30- 32W30- 32W1 16.06.01 1% %3232一一3434W W8.94%8.94%3434一一36w36w3.68%3.68%周也群周也群

7、, ,石文静石文静, ,陈超陈超. . 早产儿视网膜病的前瞻性多中心流行病学研究早产儿视网膜病的前瞻性多中心流行病学研究. .中华医学会第十七次全国儿科学术大会论文中华医学会第十七次全国儿科学术大会论文,2012,20121:45:00出生体重越低，出生体重越低，ROPROP发生率越高发生率越高BWBWROPROP发病率发病率 1000g 1000g48.33%48.33%1000g-1250g1000g-1250g41.06%;41.06%; 1250g-1500g1250g-1500g21.0721.07% %15009-2000g15009-2000g2000g3.193.19% %1:

8、45:00 BebyBeby F F等发现吸氧早产儿的等发现吸氧早产儿的ROPROP发生率为发生率为24.224.2，而对照非吸氧早产儿的而对照非吸氧早产儿的ROPROP发生率为发生率为17.817.8。 吸入氧浓度每增加吸入氧浓度每增加 2020,ROP,ROP增高增高 7.8%7.8%；氧浓度；氧浓度达达 60%60%以上时，以上时，ROP ROP 患病的危险度较氧浓度患病的危险度较氧浓度 40%40%以下的增高以下的增高 2.29 2.29 倍倍Beby F, Burillon C, Putet G, Denis P. Retinopathy of prematurity. Result

9、s of fundus examination performed in 94 preterminfantsJ. Journal francais dophtalmologie, 2004, 27(4):337-344.高浓度吸氧与高浓度吸氧与ROPROP的发生呈正相关性的发生呈正相关性1:45:00 研究发现随着吸入氧浓度的升高，研究发现随着吸入氧浓度的升高，ROP ROP 的的发病程度会逐渐加重：发病程度会逐渐加重： 吸氧浓度吸氧浓度29%29%，前，前 3 3 期期 11 11 例例(11/11,100%)(11/11,100%)；吸氧浓度在；吸氧浓度在 30%30%39% 39% ，前

10、前 3 3 期期 14 14 例例(14/15,93.3%)(14/15,93.3%)；吸氧浓度；吸氧浓度40% 40% ，前，前 3 3 期期 11 11 例例(11/17,64.7% )(11/17,64.7% )Wright KW, Sami D, Thompson L, Ramanathan R, Joseph R, FarzavandiS. A physiologic reduced oxygen protocol decreases the incidence of threshold retinopathy of prematurityJ. Transactions of the

11、 American.1:45:00吸氧方式与吸氧方式与ROPROP 有些早产儿吸入高浓度的氧气也不会有些早产儿吸入高浓度的氧气也不会发生发生ROPROP，提示，提示ROPROP的发生可能与不同的发生可能与不同的吸氧方式有关。的吸氧方式有关。 应用应用CPAPCPAP或机械通气给氧者或机械通气给氧者ROPROP的发生的发生率高于头罩或面罩吸氧者。率高于头罩或面罩吸氧者。1:45:00 任常军等人进行的一项系统评价，发现不任常军等人进行的一项系统评价，发现不同氧疗方式对同氧疗方式对ROPROP的发生率的影响有如下倾的发生率的影响有如下倾向：向： 未吸氧面罩高频吸氧（未吸氧面罩高频吸氧（HFVHFV

12、，110110118118次次/ /分）面罩分）面罩 + HFV+ HFV（110110118118次次/ /分）分）任常军任常军, , 杨振儒杨振儒, , 李彦敏李彦敏, , 等等. . 吸氧与早产儿视网膜病变诸多问题的吸氧与早产儿视网膜病变诸多问题的系统评价系统评价J. J. 河北医药河北医药, 2009, 31(9):1049-1051., 2009, 31(9):1049-1051.1:45:01动脉血氧分压波动与动脉血氧分压波动与ROPROP YorkYork等的随机对照研究发现，动脉血氧分等的随机对照研究发现，动脉血氧分压波动越大（特别是生后压波动越大（特别是生后2 2周内），周内

13、），ROPROP的的发生率越高，程度亦越重发生率越高，程度亦越重 York JR, Landers S, Kirby RS, Arbogast PG, Penn JS. Arterial oxygen fluctuation and retinopathy of prematurity in very-low-birth-weight infantsJ. Journal of perinatology, 2004, 24(2):82-87.1:45:01 王玉环等的动物试验研究显示吸入氧浓王玉环等的动物试验研究显示吸入氧浓度波动较大、吸入高浓度氧后突然停氧可度波动较大、吸入高浓度氧后突然停氧可

14、严重影响新生鼠视网膜血管的发育，产生严重影响新生鼠视网膜血管的发育，产生类似早产儿视网膜病的病变类似早产儿视网膜病的病变王玉环王玉环, , 陈超陈超, , 石文静石文静, , 等等. .不同吸氧方式对新生鼠视网膜血管发育不同吸氧方式对新生鼠视网膜血管发育的影响的影响J. J. 中国当代儿科杂志中国当代儿科杂志, 2006, 8(002):129-132., 2006, 8(002):129-132.1:45:01吸氧时间与吸氧时间与ROPROP研究显示吸氧时间越长，研究显示吸氧时间越长，ROPROP的发生率越高。的发生率越高。 MittalMittal等对等对253253例例ELBWELBW儿

15、进行回顾性研究，结果发儿进行回顾性研究，结果发现有现有ROPROP的平均吸氧时间为（的平均吸氧时间为（69694444）天，没有）天，没有ROPROP的为（的为（39393030）天（）天（P P0.00010.0001）3030 。郭建的研究提示随着吸氧时间延长，。郭建的研究提示随着吸氧时间延长，ROPROP的发病的发病程度亦逐渐加重：吸氧时间程度亦逐渐加重：吸氧时间7d7d，前，前3 3期期2323例例(23/25,92.0%)(23/25,92.0%)；吸氧时间；吸氧时间7d7d，前，前3 3期期l3l3例例(13/18,72.2%)(13/18,72.2%) 2929 。1:45:01

16、ROPROP的预防的预防 加强孕产妇保健工作加强孕产妇保健工作, ,减少早产儿低体重儿产生减少早产儿低体重儿产生-根本。根本。 严格掌握早产儿吸氧的指征、浓度、时间、方法。严格掌握早产儿吸氧的指征、浓度、时间、方法。 在危重儿抢救过程中在危重儿抢救过程中, ,氧疗应采取氧疗应采取“就低不就高就低不就高”的原则的原则 停氧时停氧时, , “ “缓降缓降”浓度浓度, ,而不是突然停止。而不是突然停止。 接受过接受过40%40%以上浓度氧疗的早产儿需定期检查眼底。以上浓度氧疗的早产儿需定期检查眼底。 应在出生后应在出生后46周开始进行眼底视网膜检查。以后每两周周开始进行眼底视网膜检查。以后每两周检查

17、一次直至出生后检查一次直至出生后10101212周视网膜正常。周视网膜正常。 早产儿生命的早期给予维生素早产儿生命的早期给予维生素E E并使其血清浓度维持在生并使其血清浓度维持在生理范围理范围(4.6411.60Lmol/L)(4.6411.60Lmol/L)直到视网膜血管形成完全为止直到视网膜血管形成完全为止, ,可使可使ROPROP的患病率和严重性均减低的患病率和严重性均减低10101:45:012 2）Broncho-pulmonary dysplasia，BPDBPD 由由NorthwayNorthway等等19671967年首次报道年首次报道 最新定义，最新定义，BPDBPD是指任何

18、氧依赖（是指任何氧依赖（21%21%）超过超过2828天的新生儿，如胎龄天的新生儿，如胎龄3232周，根据周，根据矫正胎龄矫正胎龄3636周或出院时需周或出院时需 FiO2FiO2分为：轻度：分为：轻度：未用氧；中度：未用氧；中度：FiO2FiO230%; 30%; 重度：重度：FiO230%FiO230%或需要机械通气；如胎龄或需要机械通气；如胎龄3232周，周，根据生后根据生后5656天或出院时需天或出院时需FiO2FiO2分为上述轻、分为上述轻、中、重度中、重度Monte L, Silva Filho L, Miyoshi M. Bronchopulmonary dysplasiaJ.P

19、ediatr 2005, 81(2):99-110.田鸾英田鸾英, Hamvas A. 早产儿支气管肺发育不良的临床分析早产儿支气管肺发育不良的临床分析J. 中国新生儿科杂志中国新生儿科杂志, 2009, (005):277-279.1:45:013 3）神经系统损害）神经系统损害 高氧引起脑血管的痉挛性收缩高氧引起脑血管的痉挛性收缩-脑缺血缺氧；脑缺血缺氧； 高氧产生大量氧自由基，引起脑细胞死亡高氧产生大量氧自由基，引起脑细胞死亡 据研究发现早产儿据研究发现早产儿BPDBPD与脑白质损伤有一定的关联，与脑白质损伤有一定的关联，这种关联主要归于两者之间有共同的高危因素和这种关联主要归于两者之间

20、有共同的高危因素和因果途径，其中一条途径就是严重疾病，如新生因果途径，其中一条途径就是严重疾病，如新生儿呼吸窘迫综合症，导致的机械通气，而脑白质儿呼吸窘迫综合症，导致的机械通气，而脑白质损伤的后果就是会引起脑性瘫痪（损伤的后果就是会引起脑性瘫痪（cerebral cerebral palsypalsy，CPCP）Gagliardi L,Bell R,Zanini R, Dammann O.Bronchopulmonary dysplasiaand brain white matter damage in the preterm infant: a complexrelationshipJ. P

21、aediatric and perinatal epidemiology, 2009, 23(6):582-590.1:45:014 4）儿童肿瘤与新生儿期氧治疗之间有着关联）儿童肿瘤与新生儿期氧治疗之间有着关联SpectorSpector LG LG等研究：新生儿期给氧时间等研究：新生儿期给氧时间3 3分钟分钟的儿童患肿瘤（的儿童患肿瘤（11/37023511/370235，0.030.03）的危险程）的危险程度是未进行过氧疗的儿童患肿瘤度是未进行过氧疗的儿童患肿瘤（35/3383859,0.0135/3383859,0.01）的）的2.872.87倍。倍。说明在高氧水平暴露与儿童肿瘤的罹患

22、有一定说明在高氧水平暴露与儿童肿瘤的罹患有一定的关系，但是至于早产儿氧治疗与肿瘤的患病的关系，但是至于早产儿氧治疗与肿瘤的患病率之间有无关联还需进一步研究。率之间有无关联还需进一步研究。Spector LG, Klebanoff MA, Feusner JH, Georgieff MK, Ross JA.Childhood cancer following neonatal oxygen supplementationJ. The Journal of pediatrics, 2005, 147(1):27-31.1:45:01 此外，有文献报道氧疗时，当血氧分压超过此外，有文献报道氧疗时，当

23、血氧分压超过120mmHg120mmHg除了引起肺、脑的损害外，还会引起除了引起肺、脑的损害外，还会引起心、心、肾、血管、组织细胞、酶系统等产生一系列的损肾、血管、组织细胞、酶系统等产生一系列的损害害，引起器官功能障碍或衰竭，引起器官功能障碍或衰竭林永焕林永焕. . 高氧血症高氧血症J. J. 医学理论与实践医学理论与实践,2010,23(9): 1041-1043.,2010,23(9): 1041-1043.1:45:022 2、持续气道正压呼吸、持续气道正压呼吸(CPAP)(CPAP)：1:45:021:45:022 22 21:45:02鼻塞鼻塞CPAPCPAP NCPAPNCPAP是

24、是2020世纪世纪7070年代后一项较新的通年代后一项较新的通气技术，适用于新生儿和小婴儿气技术，适用于新生儿和小婴儿Pandit PB,Courtney SE,Pyon KH,et al.Work of breathing during constant-and-variable-flow nasal continuous positive airway pressure in pretermneonatesJ.Pediatrics,2001,108(3):682.1:45:02（三）肺表面活性物质替代疗法（三）肺表面活性物质替代疗法 是治疗是治疗 NRDS NRDS 的有效措施的有效措施1

25、:45:031:45:031:45:031:45:031:45:041:45:041:45:041:45:051:45:05（四）机械通气：（四）机械通气： 1:45:051:45:06机械通气机械通气气道管理的目标气道管理的目标维持人工气道的功能维持人工气道的功能保持人工气道的持续通畅保持人工气道的持续通畅预防可能发生的并发症预防可能发生的并发症1:45:06观察项目观察项目l监测呼吸机的运行：管路、湿化监测呼吸机的运行：管路、湿化l参数、处理报警参数、处理报警l胸廓起伏大小是否对称、有无自主呼吸，是否与呼胸廓起伏大小是否对称、有无自主呼吸，是否与呼吸机同步吸机同步l观察有无脱管、堵管及气胸

26、的发生观察有无脱管、堵管及气胸的发生l调节呼吸机支架或翻身时，妥善固定好人工气道调节呼吸机支架或翻身时，妥善固定好人工气道l躁动者应及时遵医嘱给予镇静剂躁动者应及时遵医嘱给予镇静剂1:45:06保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅l翻身、拍背翻身、拍背l每次每次5-105-10分钟分钟l用小号橡胶面罩代替拍击器或五指并拢成构状手掌用小号橡胶面罩代替拍击器或五指并拢成构状手掌自外向内，自下而上轻轻叩拍自外向内，自下而上轻轻叩拍l叩拍前后加压给氧，安抚患儿至安静叩拍前后加压给氧，安抚患儿至安静l肺出血、颅内出血、肺透明膜病高峰期不宜叩背肺出血、颅内出血、肺透明膜病高峰期不宜叩背1:45:06气道湿化气道湿

27、化 临床上最常用的湿化液是蒸馏水或临床上最常用的湿化液是蒸馏水或0.45%0.45%盐水盐水250ml250ml，药敏试验结果换相应抗生素。药敏试验结果换相应抗生素。 传统的湿化液是将药物加入生理盐水中，而实验证传统的湿化液是将药物加入生理盐水中，而实验证明，生理盐水进入支气管水分蒸发后，钠离子沉积在明，生理盐水进入支气管水分蒸发后，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，易引起支气管水肿，不利肺泡支气管形成高渗状态，易引起支气管水肿，不利于气体交换。于气体交换。 1:45:06 超声雾化吸入或湿化器加温湿化超声雾化吸入或湿化器加温湿化 加热湿化是一种国内外公认的效果确切加热湿化是一种国内外公认的

28、效果确切的方法。的方法。 根据患儿的肺部体征和痰液粘稠度调节根据患儿的肺部体征和痰液粘稠度调节湿化器的温湿度湿化器的温湿度 一般温度设定在一般温度设定在34-3634-36，湿度设定在，湿度设定在60%-70%60%-70% 及时添加湿化液至所需刻度及时添加湿化液至所需刻度1:45:06l提高氧浓度提高氧浓度10%-20%10%-20%吸氧吸氧3 3分钟分钟l患侧卧位（低位）患侧卧位（低位）l在呼气末吸气初沿气管套管或插管壁向气管内滴在呼气末吸气初沿气管套管或插管壁向气管内滴入湿化液入湿化液0.5-1ml0.5-1ml，用复苏气囊加压，用复苏气囊加压6-86-8次，体位次，体位引流后吸痰引流后

29、吸痰l根据痰液的粘稠度和痰量选择滴药和吸痰的次数根据痰液的粘稠度和痰量选择滴药和吸痰的次数l肺出血者则用湿化液肺出血者则用湿化液5-10ml5-10ml加肾上腺素加肾上腺素1mg1mg，每次，每次0.5-1ml0.5-1ml正确气管内滴药正确气管内滴药1:45:06吸吸 痰痰p定时吸痰定时吸痰p适时吸痰适时吸痰 视患儿听诊是否有痰鸣音、气道压力报警、血视患儿听诊是否有痰鸣音、气道压力报警、血氧饱和度情况和痰液的性质判断吸痰的时机氧饱和度情况和痰液的性质判断吸痰的时机 采用非定时即适时吸痰技术，可以减少定时吸采用非定时即适时吸痰技术，可以减少定时吸痰的并发症痰的并发症, ,如粘膜损伤、气管痉挛等

30、如粘膜损伤、气管痉挛等, ,减轻患儿的减轻患儿的痛苦痛苦1:45:06适时吸痰的时间：适时吸痰的时间： 1 1）患儿咳嗽、频繁呛咳或有憋气时；）患儿咳嗽、频繁呛咳或有憋气时； 2 2）在患儿胸部或床旁可闻及痰鸣音；）在患儿胸部或床旁可闻及痰鸣音； 3) 3) 呼吸机气道压力升高；呼吸机气道压力升高； 4 4）氧分压或）氧分压或SO2SO2突然降低时；突然降低时； 5 5）根据上次吸痰的痰液量、时间判断。）根据上次吸痰的痰液量、时间判断。1:45:06 胸壁挤压吸痰法源于腹部冲击法，胸壁挤压吸痰法源于腹部冲击法，是护士两手掌托住新生儿的两侧背是护士两手掌托住新生儿的两侧背部，双手大拇指放置在新生儿的双部，双手大拇指放置在新生儿的双侧胸壁肋缘外侧部，并沿肋缘外侧侧胸壁肋缘外侧部，并沿肋缘外侧向肺门处挤压，将胸腔气管内的分向肺门处挤压，将胸腔气管内的分泌物向上移动；切忌用力过猛，以泌物向上移动；切忌用力过猛，以免造成新生儿肋骨骨折。免造成新生儿肋骨骨折。 1:45:07最小胎龄的成活早产儿最小胎龄的成活早产儿 美国美国/22/22周周/280g/280g1:45:072424周周/630/630克克1:45:07 Thanks!