主动脉夹层的诊治进展.07.08

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1、 主动脉夹层的诊治进展主动脉夹层的诊治进展 2主动脉夹层的概念 主动脉夹层主动脉夹层是指在主动脉壁存在或不是指在主动脉壁存在或不存在自身疾病的基础上，并在一系列可能存在自身疾病的基础上，并在一系列可能外因（如高血压、外伤等）作用下导致主外因（如高血压、外伤等）作用下导致主动脉内膜撕裂，动脉内膜撕裂，血液由内膜撕裂口进入主血液由内膜撕裂口进入主动脉壁中层，造成主动脉中层沿其长轴分动脉壁中层，造成主动脉中层沿其长轴分离，从而使离，从而使主动脉管腔呈现真假两腔的一主动脉管腔呈现真假两腔的一种病理状态。种病理状态。 主动脉夹层的病因和发病机制解剖学因素 胸主动脉与腹主动脉在结构上存在一定的差异 内膜裂

2、口形成的部位特异性可能与特殊的血流动力学有关动脉硬化 粥样硬化是动脉壁退行性变最主要的促进因素，也是最主要的表现 主动脉夹层的病因和发病机制中膜结构缺陷 先天性中膜结构缺陷：马方综合征 中层退行性变 高血压 约80%的主动脉夹层患者合并有高血压发育畸形 先天性主动脉缩窄的病人其夹层的发病率是正常人的8倍 主动脉夹层的病因和发病机制主动脉炎症 结缔组织病变：系统性红斑狼疮损伤减速伤妊娠血液动力学变化主动脉夹层的病理学和病理生理学DeBakey分型：目前使用最广泛主动脉夹层的病理学和病理生理学Stanford分型：主动脉夹层的病理学和病理生理学类：典型的主动脉夹层，形成真假腔类：主动脉中膜变性，内

3、膜下出血并继发血肿类：微夹层继发血栓形成类：主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡类：创伤性主动脉夹层主动脉夹层的病理学和病理生理学 3 病理生理学 1 Stanford A型夹层 发生于升主动脉的急性夹层多累及整个主动脉弓，仅有10% 的病人会局限于升主动脉或主动脉弓，大多夹层向远端发展，内脏动脉有不同程度受累。 2 Stanford B型夹层 B型急性期主要的并发症是夹层破裂和脏器缺血。 动脉瘤的形成是夹层晚期破裂并造成降主动脉夹层病死率的主要原因。主动脉夹层的病理学和病理生理学分期 传统的主动脉夹层的分期是以14天为界。发生夹层14天以内为急性期，超过14天为慢性期。 分类的原因是14天以内主

4、动脉夹层的并发症发生率，尤其是破裂率远远高于14天以上的夹层。 DeBakey等人又根据主动脉壁结构炎症程度，将慢性期中2周到2个月之间定义为亚急性期，在此期间主动脉壁脆性和炎症程度较前2周轻。主动脉夹层的病理学和病理生理学病理学 1 大体变化 在急性夹层动脉瘤中，夹层的内、外壁组织水肿、脆弱，夹层中可见血栓及流动的血流。 主动脉夹层可以沿主动脉顺行撕裂，也可以逆行撕裂，还可以同时向两个方向撕裂。 主动脉夹层向腔外破裂的位置，主要取决于腔内原发性撕裂的位置。主动脉夹层的病理学和病理生理学 2 组织学变化 主动脉夹层组织病理学上最突出的变化是中膜的退行性变化。 弹性纤维的退行性变化主要出现在40

5、岁以下的病人中，大多数与遗传性疾病有关。（囊性坏死） 平滑肌的退行性变化多见于老年人，尤以高血压患者多见。（平滑肌细胞凋亡）主动脉夹层的临床表现疼痛休克高血压破裂表现主动脉夹层压迫邻近器官或主动脉分支受累症状 主动脉夹层的诊断好发于老年男性患者疼痛的特点表现为突发的持续性胸腹部撕裂样剧痛，有窒息感甚至为频死的极度恐惧感临床休克表现与血压变化不相称，血压下降不明显，甚至在发病早期反而升高。在主动脉夹层病变部位出现搏动性肿块，或有血管杂音伴有震颤两侧动脉搏动强度不一，甚至一侧动脉搏动消失，或两臂血压有明显差别 主动脉夹层的诊断突发出现主动脉瓣关闭不全征，伴有心力衰竭进行性加重突发的急腹症、神经神经

6、障碍、急性心脏压塞或急性肾功能不全，伴有血管阻塞征象胸部X线平片显示进行性主动脉增宽超声心动图、CT、MRI、主动脉造影等影像学技术对本病有确诊价值 主动脉夹层的诊断步骤确定是否有主动脉夹层确定主动脉夹层的病因、分型、分区、分类和分期鉴别夹层的真假腔确定有无主动脉夹层外渗和破裂预兆确定有无主动脉瓣反流及心肌缺血确定有无主动脉分支动脉受累及 主动脉夹层的鉴别诊断急性心肌梗死脑血管意外急性心包炎急性肺动脉梗塞自发性气胸其他原因引起的主动脉瓣关闭不全主动脉窦动脉瘤破裂下肢动脉缺血截瘫 主动脉夹层的鉴别诊断急腹症 肠系膜上动脉梗死 急性胰腺炎 急性胆囊炎和胆石症 肠梗阻 消化道溃疡穿孔肾动脉狭窄 动脉

7、粥样硬化性肾动脉狭窄 纤维肌性发育不良性肾动脉狭窄 多发性大动脉炎 主动脉夹层的急诊处理监护：监测患者血压、心率、呼吸、尿量、意识及神经系统体征建立静脉通道和动脉通道镇痛降压目标：BP 100120/6090mmHg, HR6080/min, 尿量25ml/h主动脉夹层的内科处理一般治疗监护建立静脉通道和动脉通道：动脉通道最好建立在右上肢；一般需建立两路静脉通道，一组输入抢救用药，另一组输入支持用药，用输液泵严格控制输液速度，根据血压调整输液速度。镇痛饮食加强心理护理 主动脉夹层的内科处理 降压治疗 1 降压治疗的 意义及目标值 药物治疗的原则是降低最大左心室射血速度和降低收缩压 2 选择降压

8、药物的原则 3 受体阻滞剂 4 受体阻滞剂 5 硝普钠 6 钙拮抗剂 7 血管紧张素转换酶抑制剂 8 利尿剂 主动脉夹层的内科处理急性主动脉夹层常用的药物治疗方案 1 伴有高血压主动脉夹层的治疗方案 硝普钠+普萘洛尔，静脉滴注 硝普钠+艾司洛尔或美托洛尔或阿替洛尔，静脉滴注 拉贝洛尔静脉滴注 2 血压正常的治疗方案 口服美托洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔 3 主动脉夹层伴有低血压的治疗方案 主动脉夹层的内科处理主动脉夹层中、远期的治疗和监测 1 控制血压：首选受体阻滞剂130/80mmg 2 限制体力劳动 3 定期随访和监测：出院后的随访监测是第1、3、6、12个月各一次，之后每年一次。 4 马方综

9、合征患者主动脉夹层的预防：终身服用受体阻滞剂，定期检查，适当限制体力活动 主动脉夹层的内科处理 5 稳定动脉粥样硬化斑块 控制膳食总热量，合理进食 限制体力劳动，但要适当体育活动：要循序渐进，不宜勉强做剧烈活动，对老年人提倡散步，打太极拳等，每天1小时，可分次进行 提倡不吸烟，不饮烈性酒 积极治疗糖尿病和肥胖症 药物治疗 血管扩张剂：首选 调整血脂药物受体阻滞剂Bentall 手术David手术Two years history of aortic dissectionAnd recently rupture Contained, formed A large false aneurysmLe

10、ft lungs is almost Totally compressed By the aneurysm recurrent laryngeal Nerve is also compressedThe patient voicePartially lost 主动脉夹层的外科处理Stanford B型主动脉夹层的腔内治疗指征急性期 1 夹层破裂出血 2 主动脉周围或纵膈血肿进行性扩大 3 夹层主动脉直径快速增大 4 主动脉重要分支的严重缺血 5 无法控制的疼痛 主动脉夹层的外科处理慢性期 1 夹层破裂出血 2 夹层主动脉直径快速增大（ 10mm/年） 3 形成动脉瘤（5060mm） 4 主动脉

11、重要分支严重缺血 以上被认为是不稳定的主动脉夹层或有并发症的主动脉夹层 主动脉夹层的外科处理典型手术步骤 1 解剖导入动脉（首选股总动脉，其次是髂总动脉） 2 全主动脉造影 3 导入移植物 4 释放移植物 5 退出输送器 6 造影检查 7 关闭切口 主动脉夹层的外科处理主动脉夹层腔内治疗术中真假腔的判别 1 术前影像学检查 2 经左侧肱动脉插管造影 3 夹层裂口切线位造影 4 导管沿途冒烟法 5 导丝从近端飘下法 6 DSA中真假腔的特征性表现 7 主动脉腔内超声 主动脉夹层的外科处理DSA在主动脉夹层腔内治疗中的应用价值 1 裂口评估 2 监控操作 3 定位作用 4 术式决策 5 内漏发现及

12、处理 主动脉夹层的外科处理DSA在主动脉夹层腔内治疗中的影响因素 1 图像显示真假腔对手术的影响 2 图像显示裂口的位置、大小、数量对手术的影响 DSA对血管测量参数的影响 DSA监测定位作用的影响 图像伪影的影响 主动脉夹层的外科处理夹层累及主动脉弓的腔内治疗脑部供血动脉评估 1 解剖影像评估 脑血管解剖影像评估 脑组织解剖影像评估 MRA 、DSA 、CTA 2 血流动力学评估 3 脑功能影像评估 主动脉夹层的外科处理夹层累及主动脉弓的腔内治疗手术方法 1 移植物直接覆盖左锁骨下动脉开口 2 移植物开窗技术保留左锁骨下动脉 3 “杂交手术”保留弓上动脉血供 4 分支移植物技术保留弓上动脉血

13、供 主动脉夹层腔内治疗术后处理主动脉夹层腔内治疗术后炎症反应综合征 主动脉夹层腔内治疗术后胸痛及胸腔积液 主动脉夹层腔内治疗术后内漏型内漏-近端内漏 腔内移植物与近端铆定区主动脉壁粘合不紧密型内漏-分支动脉反流型内漏-移植物破损、脱节引起的内漏型内漏-移植物相关的隔膜破损引起的内漏型内漏-移植物不相关的隔膜破损引起的内漏 其它围手术期并发症B型主动脉夹层腔内治疗术后再发A型夹层主动脉夹层腔内治疗术后脑梗塞导入动脉并发症切口并发症主动脉夹层腔内治疗术后远期并发症支架型移植物远端处夹层隔膜破裂肾下腹主动脉段假腔增大再发A型夹层移植物破损主动脉夹层腔内治疗术后瘤体转归真腔的重构假腔的重构内漏支架附近形成瘤样扩张腔内治疗术后逆撕形成新的主动脉夹层动脉瘤分支动脉腔内治疗术后的变化谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢