二级综合医院第五章评审细则

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1、5.1.1院领导对护理工作领导责任、实施目标管理、具体措施1.院长领导下的护理组织管理体系对护工作实施目标管理理2.副院长领导下的护理组织管理体系3.护理工作中长期规划、年度计划和年度总结5.1.1.1院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系C.1.院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系 2.2011年第三季度对护理管理工作的研究 3.院长对各层次护理管理岗位和人员的配置B.1.2011年第三季度对各层次护理管理者岗位职责和管理目标的落实和考查A.1.护理管理体系的运行5.1.1.2护理工作中长期规划、年度计划和年度总结C.1.2011年护理工作中长期规划 2.2012年护理工作中长期规划

2、3.2011年护理工作年度计划 4.2012年护理工作年度计划 5.2011年护理工作年度总结 6.2012年护理工作年度总结B.1.保障护理工作中长期规划落实的措施A.1.对护理工作规划和计划的落实中存在的问题与缺陷的追踪分析与持续改进5.1.2二级护理管理体系的执行 1.护理部-护士长护理管理组织体系的执行 2护理管理工作的实施5.1.2.1.护理部-护士长护理管理组织体系的执行 C.1.二级护理管理体系的执行A.1.2011年上半年护理部与外科科室的联席会议 2.2011年下半年护理部与内科科室的联席会议5.1.2.2护理管理工作的实施 1.护理管理制度 2.护理管理工作的实施B.1.2

3、011年下半年护理部对执行及制度落实情况的检查 2.2012年上半年护理部对执行及制度落实情况的检查A.1.2011年下半年护理部对执行及制度落实的检查中对存在的问题与缺陷进行追踪与评价，持续改进 2.2012年上半年护理部对执行及制度落实的检查中对存在的问题与缺陷进行追踪与评价，持续改进5.1.35.1.1.1有在副院长领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理C.1.有在副院长领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。B1.落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核A1.护理管理体系惯性有效运行。5

4、.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结C1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致2.相关人员知晓规划、计划的主要内容B有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结A有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作5.1.2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系C有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。B二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。A1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科

5、护士长-护士长）护理管理组织体系。5.1.2.2按照的规定，实施护理管理工作C1.按照的规定，制度相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护士准入管理。B职能（护理部、人事部门等）部门对执行及制度落实情况的监督检查。A对落实中存在的我问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范C1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。B1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改、3.职能

6、部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。A1.有事实证明落实“护士岗位责任制与任制整体护理工作”取得成效。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。5.1.4.1实现护理目标管理责任制、岗位职责明确C1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。B1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有具体整改措施。A对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进护理措施。5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制C

7、1.有护理常规和操作规范并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护士掌握上述内容并执行。B1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。A1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。2.对存在问题与缺陷改进有成效。5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适应性。C1.各项护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。3.有专科护理质控措施。B1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与

8、完善。2.相关人员均知晓，执行到位。A1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。2.对开展的新项目、新技术有相关的专科护理常规补充完善和培训。 5.1.4.4能提供体现适时修订并有修改标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。C1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。2.修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序，有修订标识。B1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。A对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录C1.有护理管理制度培训计划并落实。2.护士掌握相关的护理管

9、理制度。B护理部对培训落实情况有检查与督促。A对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。5.2.1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督C1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。B1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。A对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。5.2.1.2对各级护士资质进行严格审核C1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。B1.相关

10、人员符合相关执行资质的要求。2.职能部门监管并执行。A对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。5.2.1.3有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护士）C1.有聘用护士资质、岗位技术能力及要求。2.薪酬的相关制度规定和具体执行方案。3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。B1.有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。2.聘用护士符合相关聘用的要求。A聘用护士对薪酬制度满意程度较高。5.2.1.4有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。1.有保障

11、护士实行同工同酬、并享有同等福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险）的制度。2.护士每年离职率100%.B落实不通用工形式的护士同工同酬、并享有同等福利待遇、社会保险等待遇。A护士对薪酬和满意福利待遇程度较高。5.2.1.5护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务C 1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。B对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。A 对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。5.2.2.1有护理单元护士人力配置的依据和原则，合理调配护士人力，满足临床工作

12、需要C1.护理部管理全院护士信息，掌握 全院护理岗位和护士分布情况，按照医院的规模合理配置护士。2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配。3.护士分管患者护理级别符合护士等级水平。4.每位护士平均负责病人数10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。B1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。2.每位护士平均负责病人数8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。A1.每位护士平均负责病人数6人.2.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案C1.护理人力资源调配方案或编制中有机

13、动人员的规定，有执行方案。2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。B1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2.对储备人员有培训、考核。A有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。机动护士占护士总数达到16.6%。5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源C根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置人力，可动态达到以下标准：临床一线护士占全院护士总数的比例95%，全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1，ICU护士与床位吧、数步达到2.5:1，手术室护士与手术床比不低于3:1，母婴同床、新生儿护士与床位数比达

14、到1：0.6，NICU、PICU护士与床位数比达到1.51.8:1，有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查，护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。B 当年度（全院）床位使用率93%、平均住院日小于10天，实际床位与病房护士总数比不低于1:0.5,。当年度（全院）床位使用率96%、平均住院日小于8天，实际床位与病房护士总数比不低于1:0.6,。医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。A 能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配C有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果

15、。B 根据收住患者特点、理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。A 护士有护理部门统一调配，效果良好。5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。C有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。绩效考核方案制定应充分征求护士意见。B 绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率80%。绩效

16、考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。A 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。5.2.5有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。5.2.5.1有护士在职位培训和考评。C有护士在职培训和考核制度。有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。有开展培训的经费、设施等资源保障。B 1.培训与考评结合临床需求，冲分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2.常规培训经费列入年度预算。A 制度完善、内容详实，效果明显。5.2.5.1C1.医院功能及需求，培养临床所需的专业护士。2.有开展专科护士日常培训的师资、设备设施等资源保障。3按照专科护理领域护士培

17、训大纲等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划。B根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人员。有培训效果的追踪和评价机制。有市级以上卫生行政部门批准的专业护士培训基地。A有省级以上卫生行政部门批准的专业培训基地根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制C依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院的分级护理制度。护士掌握分级护理的内容。有护理级别标示，患者的护理级别与病情相符。B科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题及时反馈，

18、并提整改建议。A、落实分级护理中对存在的问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 5.3.2.1依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011版）等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。C依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011版）等文件要求，制定相关制度及实施方案。开展相关培训和教育。B护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。A对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现偶持续改进事实。5.3.31优质护理服务落实到位。C医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务

19、领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。医院有可操作性的工作，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。医院有各级关于护理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护士知晓率100%。B改革护理分工方式，实施责任制整体护理模式。落实责任制整体护理工作职责。责任护理每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、

20、评优等相结合。优质护理服务病房覆盖率50%。A实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。患者与医护人员满意度明显提高。5.3.4.1实施“以病人为中心”的整体护理为患者提供适宜的护理服务C1.实施“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理工作中的责任制。2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。B1.依据患者的个性化需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的中的内容。2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

21、.3. 职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。A对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。5.3.5.1护士具备危重患者护理的相关知识和操作技能C护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能，生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核成绩。有针对患者病情变化的风险评估和安全防护措施。护士掌握上述相关理论和技能。B1.由具备上述技术技能的护士对危重患者实施护理。2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。A对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。5.

22、3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施C1. 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。2. 有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。B1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2.根据专科特点，使用恰当的质量检测指标并实施监测。3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。A应用质量检测指标，体现持续危重患者护理质量。5.3.6.1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行C有和患者围手术期护理常规、评价制度与处置流程。对患者及及家属

23、、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。B1.执行围手术期护理常规、评价制度与处置流程，有记录。2.职能部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。A落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。5.3.7.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。C有遗嘱核对与处理制度、流程，“安全目标”的措施。有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。B科室有分析、改进措施，相关记录完整。对落实情况进行定期检查，评

24、价、分析，对存在的问题，及时反馈，有整改建议。A职能部门有监督与评价机制。对在执行药物治疗遗嘱中对存在问题与缺陷改进措施又追和成效评价，体现有持续改进过程。5.3.8.1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务C在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。B 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。A对在执行输血治疗遗嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪与成效评价，体现有持续改进过程。5.3.9.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程C1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程2.

25、护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。B1.护士按照使用机制与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案与措施。A1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。 5.3.10.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导C 1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。2.护士知晓主要内容。3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。B1.对指导内容及时更新。2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3.对指导效果进行分析评价，有记

26、录。A对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。5.3.12.1按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评估C1.有护理文件书写标准及质量考核标准。2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3.护士知晓并掌握病历书写基本规范。B护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。A对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。5.3.13.1定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。C1.有定期护理查房、病例讨论制度。2.有对疑难问题进行护理会诊的工作制度。B1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。2.明确护理会诊人员的资质要求。C对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。5.4.1.1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施C1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2.有年度护理质量工作计划B1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。2.护理质量工作计划落实到位。3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。A对各科室落实的成效有评价与在改进的具体措施。