4.17 医学影像管理与持续改进

《4.17 医学影像管理与持续改进》由会员分享，可在线阅读，更多相关《4.17 医学影像管理与持续改进（18页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、十七、医学影像管理与持续改进评 审 标 准评 价 要 点资料查阅现场检查结果4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设臵、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。4.17.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。【C】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定,取得放射诊疗许可证。1.辐射安全许可证2.大型医用设备配置许可证3.放射诊疗许可证，并查看各证件的发放时间，有效期及发放单位。【实地访视】查看收费项目，再到具体科室看收费项

2、目检查完成情况；从RIS系统中随意抽查一个月中任意三天已完成的放射科检查项目，看是否符合放射诊疗许可证所许可的诊疗科目。2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。上月度医学影像科开展的检查项目清单、数量与金额【范本展示】医院应提供X线摄影、X线造影、乳腺X线检查、CT、MRI常规检查、CT、MRI血管成像等特殊检查。并应提供常规心脏、血管、腹部、浅表小器官以及妇科超声检查，以及各项常规腔内超声检查（经食道、经阴道、经直肠超声检查）及超声胃镜等特殊检查，应提供多项介入超声诊治服务。具有移动式X光机。3.X 线摄影、超声检查提供24小时7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。上月度R

3、IS数据，医学影像检查医嘱开具、登记、检查与报告时间。【B】符合“C”，并1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。明确的服务项目、时限规定并公示2.CT 提供247天的急诊检查服务。【A】符合“B”，并1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。【实地访视】RIS及PACS系统中查看各影像检查项目患者编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。【实地访视】PACS系统能满足图像浏览、报告书写、报告审核、资料调阅、报告回顾、在线查询等基本功能。3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询

4、。【实地访视】PACS系统图像质量和在线存储。4.17.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。【C】1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。科室人员名册、资质、职称、职务、社会任职、专业组、卫生技术人员类型，以及排班表。抽查10名科室人员资格证、执业证和大型医疗设备上岗证。2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。【B】符合“C”，并根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。【范本展示】合理的科室人员梯队应包括老中青年龄段和高中初级职称人员。；放射诊断科齐全的专业组设置至少包括头颈、肌骨、心胸、腹部和乳腺专业组；超声科齐全的专业组设置至少包

5、括腹部、心脏、妇产专业组；合理的科室人员梯队应包括老中青年龄段和高中初级职称人员。【A】符合“B”，并科主任为副主任医师或以上人员。4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【C】科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。科室紧急意外抢救方案的文件；PM（preventive maintenance， 预防性维护）的记录【实地访视】抢救药品、器材，重点检查提供急诊影像服务和使用碘造影剂的场所。【范本展示】除颤仪、吸引器、氧气、简易呼吸气囊、气管切开包、抢救推车。抢救药品包括肾上腺素、阿托品、可拉明、洛

6、贝林、氨茶碱、利多卡因、西地兰、地塞米松、速尿、多巴胺等（或为功能作用相似的药物）。当事件发生时保证除颤仪5分钟内到场。【B】符合“C”，并1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。【随机抽查】护士、技师及医生各一名，熟悉培训情况，紧急抢救流程，器械与药品的使用，并演练抢救技能2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。现场模拟急救过程，考核与临床科室救援机制是否通畅，以10分钟为时限。【A】符合“B”，并1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。科室指定专人负责的应急管理药品及急救物品、应急演练记录。2.患者发生紧急意外事件时能

7、够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。既往抢救或演练过程和有关讨论的记录文件。4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。4.17.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。【C】1.建立各项规章制度和技术操作规范。各种规章制度、技术操作规范、岗位职责、质量控制方案与指标。【范本展示】应包括集体读片会诊制度、报告签发与复核制度、重点和疑难病例随访与反馈制度、质量与安全管理制度、设备检测与环境保护制度以及放射防护制度等。2.有各级各类人员岗位职责。 3.有质量控制指标。诊断与手术符

8、合率、大型设备检查阳性率、CR及DR优良率。【B】符合“C”，并员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。【随机抽查】护士、技师及医生各一名，熟悉岗位职责与技术操作规范性（如颈椎和胸片的投照技术等）【A】符合“B”，并根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。本次评审要求，已经在规章制度、岗位职责、技术操作规范中体现。4.17.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求

9、。规定期限内，影像设备由具备资质的专业部门进行年度检测的报告，其技术指标和安全、防护性能的检测结果是否符合国家标准要求。【B】符合“C”，并1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。规定期限内，专职人员负责对设备进行定期校正和维护,并有记录。2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合“B”，并设备运行完好率在95%以上。设备运行完好率95%。十七、医学影像管理与持续改进评 审 标 准评 价 要 点资料审阅现场检查结果4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

10、4.17.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。【C】采取多种形式，开展图像质量评价活动。图像质量评价活动的记录资料。【B】符合“C”，并1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。图像质量评价小组组成及职责文档X线检查的曝光指数，摄影位置；CT的检查范围、增强扫描方法，后处理方法正确性；MR扫描伪影，信号均匀度，对比度、分辨率，检查序列适当性，关键性诊断细节显示2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。【A】符合“B”，并有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。图像质量分析、评价及

11、制定改进措施的记录。4.17.3 及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。4.17.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。【C】1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。医学影像诊断报告书写规范、审核制度与流程【抽查】5份病历：查看诊断医生的资格证、执业证及上岗证。检查报告是否符合三级审核制度，时间记录是否完整（普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”），报告时限是否符合要求（住院病人平诊报告时间不超过48小时，门诊病人不超过72小时，急诊病人不超过2小时，绿色通道涵盖的病种报告时间不超过30分钟）。2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师

12、出具。3.有提供影像报告时限要求。影像报告时限的文件4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。【B】符合“C”，并科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。科室诊断报告质控记录【A】符合“B”，并职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。主管职能部门有监督检查,追踪评价,评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。4.17.3.2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。【C】1.有重点病例随访与反馈相关制度。重点病例随访与反馈的内容。2.有

13、专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。定期召开疑难病例分析与读片会的记录资料，由科主任或副主任医师以上人员主持。3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。定期召开疑难病例分析与读片会的记录资料，由科主任或副主任医师以上人员主持，参加人数达80%。【B】符合“C”，并有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。完整的资料应含有临床、实验室、影像、病理和/或随访的内容。【A】符合“B”，并1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。【个案追踪】根据疑难病例读片会记录本，随机抽取两个病例，查阅相关的临床资料及病理结果，核实与科室记录是否一致。2.疑难病

14、例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。4.17.4.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。【C】1.有放射安全管理相关制度与落实措施。放射安全管理制度,安全防护,应急预案,放射安全委员会2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。4.17.2.2的要素3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。【实地访视】按规定处理放射废物处理的情况；电离辐射警告标志4.在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志。5.医学影像科通过环境评估。环境评估报告【B】符合

15、“C”，并1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。4.17.2.2的要素2.有放射废物处理登记和监管记录。放射废物处理登记和监管记录3.有医学影像科通过环境评估的环评报告环境评估报告4.有专人负责安全管理工作。安全管理岗位职责5.有落实相关制度的具体措施。有落实相关制度的具体措施【A】符合“B”，并有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。每季度有一次常规安全检查,并根据检查结果,持续改进安全管理。十七、医学影像管理与持续改进评 审 标 准评 价 要 点资料查阅现场检查结果4.17.4 有医学影像设备定期检测制度

16、、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。4.17.4.2有受检者和工作人员防护措施。【C】1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。【实地访视】完整的放射防护器材与个人防护用品,保障医患防护需要；个人剂量监测佩戴情况；ICU/CCU/SICU/重症监护室/骨科手术室等主要科外摄影场地防护措施；DSA手术室防护措施；病人告知公示栏。2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。科室患者辐射防护制度3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。个人剂量统计、管理表4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。健康检查档案【B】符合“C”，并1.影

17、像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。【实地访视】查看辐射告知张贴公示及检查流程中患者及家属的辐射防护。2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训的记录3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。指定专人对剂量计收集、发放、记录告知检测数据4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因采取改进措施的记录。【A】符合“B”，并1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。员工定期进行放射安全防护培训的证书或资料。2.有完整的放射人员放射防护

18、档案与健康档案。健康检查档案3.无放射安全（不良）事件。放射安全不良事件的报告4.17.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。【C】1.有放射安全事件应急预案。放射安全事件应急预案。2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。辐射损伤的具体处置流程和规范。3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。【随机抽查】护士、技师及医生各一名，熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。【B】符合“C”，并对于放射安全事件应急预案进行综合演练。放射安全事件应急预案进行综合演练并有记录【A】符合“B”，并有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。有演练或安全事件的总

19、结分析。4.17.5 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。4.17.5.1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。【C】1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。科室质量管理员,负责本科室的质量与安全管理具体工作3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全

20、指标。质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，质量与安全指标。4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。各种规章制度、技术操作规范、岗位职责、质量控制方案与指标。5.有医疗安全（不良）事件报告。医疗安全(不良)事件报告医疗差错事故的个案追踪6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程【B】符合“C”，并1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。开展质量与安全管理的工作资料2.大型X线设备检查阳性率50%，CT检查阳性率60%。大型影像设备检查阳性率统计的记录资料，大型线设备检查阳性率50%，、检查阳性

21、率60%3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。医学影像诊断与手术后符合率统计与分析的记录报告，符合率90%；【A】符合“B”，并1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。【个案追踪】运用质量管理工具开展质量与安全管理,体现持续改进。2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。【个案追踪】质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。下面内容为赠送的工作总结范文，不需要的朋友下载后可以编辑删除！工作总结怎么写：医院个人工作总结范文一年的时间很快过去了，在一年里，我在院领导、科室领导及同事们的关心与帮助下圆满的完成了各项工作，在思想觉悟方面

22、有了更进一步的提高，本年度的工作总结主要有以下几项：1、工作质量成绩、效益和贡献。在开展工作之前做好个人工作计划，有主次的先后及时的完成各项工作，达到预期的效果，保质保量的完成工作，工作效率高，同时在工作中学习了很多东西，也锻炼了自己，经过不懈的努力，使工作水平有了长足的进步，开创了工作的新局面，为医院及部门工作做出了应有的贡献。2、思想政治表现、品德素质修养及职业道德。能够认真贯彻党的基本路线方针政策，认真学习马列主义、毛泽东思想、医学教，育网邓小平理论和“三个代表”的重要思想。坚持“以病人中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，踏踏实实做好医疗服务工作。向各位局

23、领导以及全体教职工进行述职，请予批评指正。一、工作目标完成情况我校一年来，秉承“质量是生命，师德是灵魂，公平是民心，安全是保障”的教育理念，以全面提升教育教学质量为核心，以标准化学校建设为突破口，以“让教育接地气，创建新学校”为学校发展目标，团结一心，攻坚克难，大打翻身仗，学校办学条件和办学效益实现了“质”的飞越。在全体教职工的努力下，我们基本完成了XX年目标管理责任状中的德育管理、教学管理、两基、师训、标准化学校建设、特色学校建设、艺体卫、财务管理、捐资助学、组织工作、信访监督、工会及团队、行风建设、安全、政务等xx项工作任务。3、专业知识、工作能力和具体工作。能严格遵守医院的各项规章制度，

24、刻苦严谨，视病人为上帝，始终把他们的利益放在第一位。能及时准确的完成病历、病程录的书写，对一些常见疾病能独立诊断、治疗。较好的完成了自己的本职工作。遇到问题能在查阅相关书籍仍不能解决的情况下，虚心的向上级医生请教，自觉的做到感性认识和理性认识相结合，从而提高了自己发现问题、分析问题、解决问题的能力。二、主要亮点1、确定和生成了“让教育接地气，创建新学校”的学校发展目标。让教育接“地气”，创建“新”学校，是指教育必须遵循规律，脚踏实地，摒弃功利思想，拆掉空中楼阁，不折腾。努力让学校教育贴着“地面”，接受地中之气。更多的关注学校教育与师生愿望、诉求、发展的最佳契合点，使教育根植于中华民族优秀文化的

25、丰润土壤，根植于新中国教育的优秀经验，根植于中国的国情，根植于与时俱进的中国特色社会主义，使全体师生在学校教育中真正快乐成长、幸福成长、茁壮成长，创建一个全“新”的学校。2、在标准化学校建设工作中，全校上下戮力同心，攻坚克难，目前，已经顺利通过省级验收，并被评为市级先进，推荐省级先进。我们正在积极准备，迎接近期到来的省教育督导室的复检。在九月二十一日是的检查验收中，验收组的袁主任用感动、惊奇来形容他的心情，给予我校有内涵、有特色、有发展的高度评价，当场决定推荐我校为省级先进学校。3、德育工作我们重点抓住“诵弟子规 孝行天下”德育主题教育活动，开展“孝道”教育，传递“正能量”。“一周一行”已经成

26、为我校的一个传统，一大特色。学生为父母长辈洗脚洗头、端茶倒水，做家务等，使孩子们从小就懂得感恩，并带动父母及全社会孝敬自己的父母长辈，促进社会风气的好转，学校收到家长反馈信息四百余件。我们编写了诵弟子规 做小孝星校本教材，已经投入使用。学校自编了“孝亲操”，得到市督导室领导的首肯。(述职报告)我们把感恩教育延伸到了校外，全校师生长期照顾无儿无女的抗美援朝老军人卢爷卢、卢奶奶，定期看望，送去生活用品，全体男教师为其捆玉米秸秆等，老人给学校送来了锦旗。主题读书活动成果显著，我校吴彥川同学被选为我县唯一一名优秀学生进京领奖。学校设立朵朵爱心基金，全体师生每年募捐一次，用于救助校内外的弱势群体。4、努

27、力构建以培养学生自学能力为主的“构建自主学习的高效课堂”教改活动，一年来，举行了上下学期各两个月的教改展示课活动，天天展示，天天评课，使我们的教改取得了可喜欢的成果。曹红军的快乐课堂、王玉荣的自信课堂、周杰的高效课堂、宋永亮的激情课堂已经形成了鲜明教学风格。教学管理上，我们强化“规范”这一主旨，越是常规的工作，我们越是强制规范。学校实行查课制度，一年来，仅我参与的查课就进行了五次。4、工作态度和勤奋敬业方面。热爱自己的本职工作，能够正确认真的对待每一项工作，工作投入，热心为大家服务，认真遵守劳动纪律，保证按时出勤，出勤率高，全年没有请假现象，有效利用工作时间，坚守岗位，需要加班完成工作按时加班加点，保证工作能按时完成。总结一年的工作，尽管有了一定的进步和成绩，但在一些方面还存在着不足。比如有创造性的工作思路还不是很多，个别工作做的还不够完善，这有待于在今后的工作中加以改进。在新的一年里，我将认真学习各项政策规章制度，努力使思想觉悟和工作效率全面进入一个新水平，为医院的发展做出更大的贡献。医生的天职就是治病，这些基本工作我这么多年来一直在进步，虽然质变还是没有发生，不过相信量变积累到一定程度，我就会迎来自己的质变和升华。我在不断的提升我的思想素质和工作能力，我相信只要我做到了这一切，我就会迎来一个美好的未来!