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1、特种设备使用登记表登记类别如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名等、使用地址变更、过户、移装等：设备基本情况设备种类压力容器设备类别固定式压力容器、移动式压力容器、氧舱设备品种固定式：超高压容器、高压容器、第类中压容器、第类低压容器、第类中压容器、第类低压容器第类压力容器；移动式：铁路罐车、汽车罐车、长管拖车、罐式集装箱；氧舱：医用氧舱、高气压舱、再压舱、高海拔试验舱、潜水钟。产品名称设备代码按照产品数据表填写设备型号压力容器品种储存容器、分离容器、反应容器、换热容器主体结构型式按照产品数据表填写设计使用年限固定资产值万元设备使用情况使用单位名称使用单位地址组织机构代码邮政编码单位性
2、质所属行业农（林、牧、渔）业、采矿业、制造业、电力、燃气、建筑业、交通运输业、其他行业法定代表人安全管理部门安全管理人员联系电话单位内编号设备使用地点使用场所类别-设备地理信息经度-运行状态用途：自用、租赁和生产、生活，运行方式：长期使用、间歇使用、备用。只有自用才填写生产、生活、长期使用、间歇使用、备用组合自用/生产/备用纬度-投入使用日期年 月 日海拔高度-产权单位名称组织机构代码联系电话单位性质所属行业设备制造与监检情况制造单位名称制造许可证编号TS2xxxxxx-201X产品编号制造日期产品合格证编号填写该产品出厂所附的产品合格证编号设计单位名称设计许可证编号TS1xxxxxx-201
3、X产品图号填写产品合格证上的产品图号型式试验机构-试验机构核准证编号-型式试验证书编号-制造监检机构监检机构核准证编号制造监检证书上注明制造监检证书编号制造监检证书上注明共2页 第1页续表设备施工情况施工单位名称施工许可证编号TS2（3）xxxxxx-201X施工类别安装、改造、维修施工告知日期施工竣工日期设备工作参数工作压力工作温度介 质充装量/额定人数只适用有充装量要求的储存、移动式压力容器，人数适用氧舱设备保险情况保险机构-保险险种-保险价值-万元保险费-保险金额-万元设备变更情况新设备首次办理使用登记，全划-；因使用单位变更、使用地址变更、设备主要参数等变更需要重新办理登记手续的变更项
4、目使用单位、使用地址、设备参数变更类别变更原因变更日期使用单位更名、转让、搬迁、变更完成日期变更使用单位提高能力移装、改造、重大维修安全状况不合格设备检验情况办理使用登记时的设备检验情况（制造监检除外），包括安装、改造、重大维修监督检验、定期检验等检验机构组织机构代码检验类别填写使用登记时最后完成的检验类别，如安装监督检验、改造监督检验、重大维修监督检验、定期检验、机遇风险检验、事故检验等检验日期检验结论检验报告编号下次检验日期在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行特种设备安全监察条例及其相关规定，并接受特种设备安全管理部门的监督管理。附：产品数据表使用单位填表人员： 日期： 使用单位（公章）使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日首次定期检验日期： 年 月 日说明：登记机关登记人员： 日期： 登记机关（专用章） 年 月 日安全状况等级： 监管类别： 使用登记证编号：共2页 第2页
特种设备使用登记表(压力容器)填写样本
