三级医院评审患者安全管理讲课稿

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1、三三级级综合综合医院评医院评审审标准实施细则标准实施细则-患者患者安全管理安全管理保定市第一中心医院保定市第一中心医院王青芬王青芬标准细则适用范围标准细则适用范围v三三级综合医院评审标准细则（级综合医院评审标准细则（2012011 1年版）年版）适用于公立适用于公立三三级综合医院。级综合医院。v本标准共设置本标准共设置7 7章章7373节节3 37878条标准与监测指标。条标准与监测指标。评审表述方式评审表述方式v评审采用评审采用 ：A A、B B、C C、D D、E E五档表达方式。五档表达方式。v- -优秀优秀v- -良好良好v- -合格合格v- -不合格不合格v- -不适用，是指卫生行政

2、部门根据医院功能不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则判定原则v要达到要达到“- -良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“- -合格合格”档的要求，要到档的要求，要到“- -优秀优秀”，必须先，必须先符合符合“- -良好良好”档的要求。档的要求。细则项目分类细则项目分类v（一）基本标准一）基本标准v适用于所有适用于所有三三级综合医院。级综合医院。 v（二）核心（二）核心条款条款v为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标最基本、最常用、

3、最易做到、必须做好的标准条款，若未达到合格以上要求，势必影响准条款，若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为医疗安全与患者权益的标准，列为“核心核心条条款款”，带有，带有标志。标志。 权重分布权重分布第一章至第六章条款分布第一章至第六章条款分布 章目章目 节节条条 核心条款核心条款 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 6314第二章第二章 医院服务医院服务 8335第三章第三章 患者安全患者安全 10254第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 2716327第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 5302第六章第六章

4、 医院管理医院管理 11606合计合计 6734248标准条款的性质结果标准条款的性质结果vABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进，成有持续改进，成效良好效良好有监管有结果有监管有结果有机制且能有效有机制且能有效执行执行仅有制度、规章、仅有制度、规章、或流程，但未执或流程，但未执行行PDCAPDCPD仅仅P或全无或全无v盯住盯住Cv看着看着Bv想着想着Av杜绝杜绝D第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果v第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准 4848项核心条款项核心条款v C C级级 B B级级 A A级级 C C级级 B B级级 A A级级v甲等甲等90%60%

5、20% 100%70%20%90%60%20% 100%70%20%v乙等乙等80%50%10% 1O0%60%l0%80%50%10% 1O0%60%l0%实施细则认识实施细则认识v常态化常态化v打破孤家式管理打破孤家式管理v有挑战性有挑战性v持续质量改进持续质量改进v发现短板木桶效应发现短板木桶效应v全员培训理解标准全员培训理解标准v客观指标客观指标v易操作易操作v实事求是（对号入座）实事求是（对号入座）第三章第三章 患者安全患者安全 10节、节、25条条 、4项核心条款项核心条款v确立查对制度，识别患者身份确立查对制度，识别患者身份v【】符合【】符合“”，并，并 v对提高患者身份识别的正

6、确性有改进方法，对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、产如在重点部门（急诊、新生儿、产房、手术室）使用条码管理。房、手术室）使用条码管理。 v312 在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制查对制度度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。确保对正确的患者实施正确的操作。确保对正确的患者实施正确的操作。（）（） v【】v1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核饮

7、食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。v2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。以房间或床号作为识别的唯一依据）。v3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 v【】符合【】符合“”，并，并v1各科室严格执行查对制度。各科室严格执行查对制度。v2职能部门对上述工作进行督导、检查、总职能部门对

8、上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。结、反馈，有改进措施。 v【】符合【】符合“”，并，并 v查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。持续改进有成效。 v3131 v完善关键流程（急诊、病房、手术室、完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。措施，健全转科交接登记制度。 v【】v1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。

9、之间的转接。v2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识急诊、无名、儿童、意识 不清、语言交流障碍、镇不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。定。v3对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。标识的方法和核对流程。v4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。员陈述患者姓名

10、。 v314 使用使用“腕带腕带”作为识别患者身份的作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（室），手标识，重点是、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。（腕带与床头卡）。 v【】v1对需使用对需使用“腕带腕带”作为识别身份标识的患作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。者和科室有明确制度规定。v2至少在重症医学病房至少在重症医学病房(、等）、新生儿科（室）、等）、新

11、生儿科（室）、手术室使用手术室使用“腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。 v【】符合【】符合“”，并，并v1对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用患者推广使用“腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。v2职能部门对上述工作进行督导、检查、总职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。结、反馈，有改进措施。 v【】符合【】符合“”，并，并v1正确使用正确使用“腕带腕带”识别患者身份标识，持识别患者身份标识，持续改进有成效。续改进有成效。v2使用带有可扫描自动识别

12、的条形码使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。 在特殊情况下医务人员之间有效在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤沟通的程序、步骤v【】【】1有开具医嘱相关制度与规范。有开具医嘱相关制度与规范。2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。明确的澄清流程。v【】符合【】符合“”，并，并 职能部门对上述工作职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合【】符合“”，并，并 医嘱、处方合格率医嘱、处方合格率95%。v3221 v有紧急情况下下达口头医嘱的相关

13、制度与流程。有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 v【】【】1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。制度与流程。2医师下达的口头医嘱，执行者需医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。复述确认，双人核查后方可执行。3下达口头医下达口头医嘱应及时补记。嘱应及时补记。v【】符合【】符合“”，并，并 职能部门对上述工作进行督职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。导、检查、总结、反馈，有改进措施。v【】符合【】符合“”，并，并 医嘱制度规范执行，持续改医嘱制度规范执行，持续改进有成效。进有成效。确立手术安全核查制度，防

14、止手术患确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误者、手术部位及术式发生错误v3311有手术患者术前准备的相关管理有手术患者术前准备的相关管理制度。制度。 v3321 有手术部位识别标示相关制度与有手术部位识别标示相关制度与流程。流程。v【】【】1有手术部位识别标示相关制度与流程。有手术部位识别标示相关制度与流程。2对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。或部位有规范统一的标记。3对标记方法、标记对标记方法、标记颜色、标记实施者

15、及患者参与有统一明确的规定。颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。部位。v【】符合【】符合“”，并，并 职能部门对上述工作进行督职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。导、检查、总结、反馈，有改进措施。v【】符合【】符合“”，并，并 涉及双侧、多重结构、多平涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率面手术者手术标记执行率100%。v3331 有手术安全核查与手术风险评估制度有手术安全核查与手术风险评估制度与流程与流程。（）。（）v 【】v1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

16、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。v2实施实施“三步安全核查三步安全核查”，并正确记录。，并正确记录。v第一步：麻醉实施前：三方按第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内前备血情

17、况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。容。v第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。术医师和麻醉医师报告。v第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清性别、年龄）、实际手术方式，术中

18、用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。引流管，确认患者去向等内容。v3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照照“手术风险评估手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。v4手术安全核查项目填写完整。手术安全核查项目填写完整。 v【】符合【】符合“”，并，并 职能部门对上述工作职能

19、部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合【】符合“”，并，并 手术核查、手术风险手术核查、手术风险评估执行率评估执行率100%。执行手卫生规范，落实医院感染控制执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求的基本要求v341 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。与有效的监管措施。 v【】【】1根据根据医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范（卫通（卫通200910号；号；2009.4.1；2009.1

20、2.1起实施）有起实施）有手部卫生管理相关制度和实施规范。手部卫生管理相关制度和实施规范。2手卫生设手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。备和设施配置有效、齐全、使用便捷。v【】符合【】符合“”，并，并 职能部门有对手卫生设备和职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。进措施。v【】符合【】符合“”，并医院全员手卫生依从性，并医院全员手卫生依从性95%。v342 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗

21、手操作规程等）。程等）。 v【】【】1对医务人员提供手卫生培训。对医务人员提供手卫生培训。2有手卫有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。等）的宣教、图示。3手术室、新生儿室等重点手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达科室，医务人员手卫生正确率达100%。v【】符合【】符合“”，并，并1职能部门有对规范洗手职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2医务人员洗手正确率医务人员洗手正确率90%。v【】符合【】符合“”，并，并 不断提高洗手正确率，洗手不断提

22、高洗手正确率，洗手正确率正确率95%。特殊药物的管理，提高用药安全特殊药物的管理，提高用药安全v351 对高浓度电解质、易混淆（听似、对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。理药品的使用与管理规章制度。 v【】v1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品医疗用毒性药品及

23、药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。的使用管理制度。v2有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。区域、标识和贮存方法的相关规定。v3相关员工知晓管理要求，并遵循。相关员工知晓管理要求，并遵循。 v【】符合【】符合“”，并，并 职能部门对上述工作职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合【】符合“”，并，并 执行麻醉药品、精神执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用

24、毒性药品及药品药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率识和贮存方法相关规定，符合率100%。v3512 v有有高浓度电解质、听似、看似高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存等易混淆的药品贮存与识别要求。与识别要求。 v【】【】1对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法及易混淆的药品有标识和贮存方法 的规定。的规定。2对对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的物的存放有

25、明晰的“警示标识警示标识”3相关员工知晓相关员工知晓管理要求、具备识别技能。管理要求、具备识别技能。v【】符合【】符合“”，并，并 职能部门对上述工作进行督职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。导、检查、总结、反馈，有改进措施。v【】符合【】符合“”，并，并 对包装相似、听似、看似药对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标警示标识识”，符合率，符合率100%。v352 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

26、 v【】【】1所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2有有药师审核处方或用药医嘱相关制度。药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。按照规范实施发药，确保给药安全。3开具与执开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。按药品说明书应用。4有静脉用药调配与使用操有静脉用药调配与使用操

27、作规范及输液反应应急预案。作规范及输液反应应急预案。5正确执行核对程正确执行核对程序序90%。v【】符合【】符合“”，并，并1建立药品安全性监建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。告并记录。2临床药师为医护人员、患者提临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。良反应的咨询服务。3职能部门对上述工作职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合【】符合“”，并，并 正确执行核对程序达正确执行核对程

28、序达到到100%。临床临床“危急值危急值”报告制度报告制度v362 严格执行严格执行“危急值危急值”报告制度与流程。报告制度与流程。v【】v1医技部门相关人员知晓本部门医技部门相关人员知晓本部门“危急值危急值”项目项目及内容，能够有效识别和确认及内容，能够有效识别和确认“危急值危急值”。v2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。并做好记录。v3医师接获危急值报告后

29、应及时追踪、处置并记医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。录。 v【】符合【】符合“”，并信息系统能自动识别、，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。的文字提示。v【】符合【】符合“”，并有网络监控功能，保，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。障危急值报告、处置及时、有效。防范与减少患者跌倒、坠床等防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生意外事件发生v3711 v对患者进行风险评估，主动向高危患者告知对患者进行风险评估，主动向高危

30、患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。件的发生。 v【】v1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。v2对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。再评估，并在病历中记录。v3主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。v4医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。地面防滑。v5对特殊患者，如儿

31、童、老年人、孕妇、行动不便和残疾对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知等患者，主动告知 跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提倒、坠床等意外，如警示标识、语言提 醒、搀扶或请人帮醒、搀扶或请人帮助、床挡等。助、床挡等。v6相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 v【】符合【】符合“”，并，并1有坠床、跌倒的质有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。量监控指标数据收集和分析。2高危患者入高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率院时跌倒、坠床的风险评估率90%。v

32、【】符合【】符合“”，并，并 高危患者入院时跌倒、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率坠床的风险评估率100%。v372 有患者跌倒、坠床等意外事件报告有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。制度、处理预案与工作流程。 v 防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生v381 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。及护理规范。 v【】【】1有压疮风险评估与报告制度、工作流程。有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2有压疮诊疗与护理规范。有压疮诊疗与护理规范。3高危患者入院时压高危患者入院时压疮的风险评估率疮的风险评估率90%。v【】符

33、合【】符合“”，并，并1职能部门有督促、检查、职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。总结、反馈，有改进措施。2对发生压疮案例有对发生压疮案例有分析及改进措施。分析及改进措施。v【】符合【】符合“”，并，并1持续改进有成效。持续改进有成效。2高高危患者入院时压疮的风险评估率危患者入院时压疮的风险评估率 100%。v382 实施预防压疮的有效护理措施。实施预防压疮的有效护理措施。 v【】【】1有预防压疮的护理规范及措施。有预防压疮的护理规范及措施。2护理人员掌握操作规范。护理人员掌握操作规范。v【】符合【】符合“”，并，并 职能部门有督促、检职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。查

34、、总结、反馈，有改进措施。v【】符合【】符合“”，并，并 落实预防压疮措施，落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。无非预期压疮事件发生。妥善处理医疗安全（不良）事件妥善处理医疗安全（不良）事件v护理不良事件：跌倒、坠床、压疮、烫伤、导管脱护理不良事件：跌倒、坠床、压疮、烫伤、导管脱落、药液外渗致皮肤损伤、给药错误未造成损伤等。落、药液外渗致皮肤损伤、给药错误未造成损伤等。v391 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 v3911 v有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作

35、流有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。程。 （）（） v【】【】1有医疗安全（不良）事件的报告制有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。度与流程。2有对员工进行不良事件报告制有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。度的教育和培训。3有报告途径便于医务人有报告途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。员报告医疗安全（不良）事件。4每百张床每百张床位年报告位年报告10 件。件。5医务人员对不良事件报医务人员对不良事件报告制度的知晓率告制度的知晓率 100%。v【】符合【】符合“”，并，并1有指定部门统一收集、有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。核查医疗安全（不良）事件。2有

36、指定部门向相有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。关机构上报医疗安全（不良）事件。3对医疗安对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百每百张床位年报告张床位年报告15 件。件。5全院员工对不良事件报全院员工对不良事件报告制度的知晓率告制度的知晓率 100%。v【】符合【】符合“”，并，并1建立院内网络医疗安全建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。（不良）事件直报系统及数据库。2每百张床位每百张床位年报告年报告20 件。件。3持续改进安全（不良）事件报持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。告系统的敏感性，有效降低

37、漏报率。v3931 v定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。全管理。 v【】【】1定期分析安全信息。定期分析安全信息。2对重大不安全事对重大不安全事件进行根本原因分析。【】符合件进行根本原因分析。【】符合“”，并，并1利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。措施。2对改进措施的执行情况进行评估。对改进措施的执行情况进行评估。v【】符合【】符合“”，并，并 应用安全信息分析和改进结应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度

38、规范。规范。患者参与医疗安全患者参与医疗安全v3101 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正出正 确理解与选择。确理解与选择。 v【】【】1有医务人员履行患者参与医疗安全活动有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。责任和义务的相关规定。2针对患者病情，向患针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。诊疗方案。3宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊

39、时提供真实病情和有关信息对保障诊如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。疗服务质量与安全的重要性。v【】符合【】符合“”，并，并 患者及近亲属了解针对病情患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。的可选择诊疗方案。v【】符合【】符合“”，并，并 职能部门对患者参加医疗安职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。全活动有监管，有持续改进。v 3102主动邀请患者参与医疗安全活动，如身主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。份识别、手术部位确认、药物使用等。v【】【】1邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其邀请患者主动参与医疗安全管理，

40、尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。 2鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。v【】符合【】符合“”，并，并 职能部门对患者参加医疗安职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。【】符合施。【】符合“”，并，并 患者主动参与医疗安全患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。活动，持续改进医疗安全管理。 总结总结v标准高标准高v内容广内容广v有深度有深度v技术高技术高v强化职能部门作用强化职能部门作用v强调信息反馈强调信息反馈v体现效果与持续改进体现效果与持续改进感想感想v任重道远！任重道远！v加油努力！加油努力！谢谢！