病历管理制度

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1、根据医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则及医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定的有关规定，为切实加强和规范我院病案管理工作，特作如下规定：承德市中医院病历质量管理制度一、临床科室: 1、按规定的格式和内容书写门(急)诊病历和住院病历。 2、负责本科室病历质量(包括基础、环节和终末质量)的检查把关。 3、上级医师应指导及检查下级医师病历的书写，及时进行修改、补充、签名。 4、收到病历质量整改通知后，在24小时内完成。 5、结合本专业的特点，为新进科进修医师、实习医师等讲授病历书写课程。 6、参加医院统一组织的病历质量检查活动。 二、病案室:1、病案室工作人员协助医务科负责抽查出院病历。

2、2、负责病历首页医疗信息的计算机录入，并保证其录入的准确性。 3、整理病历过程中若发现病历存在问题，及时通知病房医师进行检查修改病历。 三、医务科： 1、负责有关病历书写、管理、检查等制度的制定和修改。 2、负责对住院病历进行基础、环节、终末质量的全程控制。 3、负责对临床医师、新进院人员、进修医师进行有关病历书写和管理的培训、指导。 4、对门诊、急诊病历进行督检。 5、医务科负责抽查出院病历，定期对住院病历进行质量检查并评分，及时通知病房医师检查病历。将检查结果汇总，上报有关领导，反馈各临床科室。6、负责年终优秀病历的评选工作。 病房病历管理制度一、患者住院期间，病历由病房管理。要保持病案的

3、整洁、完整，防止破损和残缺。不得丢失。二、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。三、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 四、患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。 五、患者或公安、司法机关需要查阅、复印病历资料的，应在接到医务科通知后予以协助。住院病历因医疗活动或复印等需要带离病房时，应当由病房指定专门人员负责携带和保管，到病案室复印。 六、当发生医疗事故争议封存病历时，病房应报告医务科。派专人负责保管和携带病历，与患者或其代理人一起到病案室封存，封存

4、的病历由病案室保管。 七、病人出院(或死亡)后，医护人员应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“河北省住院病历检查评分标准”进行检查评分，在病历首页质控医师栏签字。质控护士要按规定排列顺序整理病历:病人出院时按规定对病历中的护理内容进行质量检查，并在病历首页质控护士栏签字。 八、病房应在患者出院(或死亡)后24小时内将住院病历送住院处。各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后严格签收制度签名。九、任何人员不准将病历资料提供给他人:不得擅自从病房直接复印病历:不准扣留病历资料:

5、 未经许可不得将病历带离医院。 十、严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护病人隐私。病案室病案管理制度病案室负责回收、保存与管理医院全部出院病历；受理复印病历资料的申请；按规定复印有关病历资料；负责对发生医疗争议病历的封存和保管。 一、回收制度: 患者出院24小时后，由住院处提供出院患者名单，病案室工作人员负责将住院病历回收到病案室，严格签收制度。并及时对病案进行质量检查、整理、登记、编码(包括疾病、手术、病理等)、首页信息录入等。 二、借阅制度: 1、门诊复查须借用查看住院病案者，接诊医师负责填写病案借条，和当日挂号票一起交病人，到病案室借阅，病案室工作人员负责送、收病案。 2、再入院

6、病人需参阅原病案者，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案科办理借阅手续，三日内归还。不允许实习医师、进修医师等来借取病案。 3、科研病案借阅时，科主任到病案室填写借阅登记并签字。每次最多可借20份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过3天。4、下列情况可提供病案，须凭科主任签字借条，请3日内送还。(1)医疗事故、纠纷病案讨论。 (2)示教、尸解病案。 (3)教学、会诊病历讨论。 5、未归档病案，概不外借。库存病案资料为本院临床医教研工作服务，非本院临床人员不得借阅。借阅者不得修改病案内容。 三、复印制度:依照、医疗事故处理条例中的规定受理、复印有关病案资料；验查申请人有关证

7、明材料；登记备案。复印的病历资料需经医务科核对无误后加盖证明印记。(详见病案对外开放服务规定) 四、封存拆封制度: 当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务科和病案室，并由医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。 1、封存前，复制一份完整病历。若患方要求复印者，复印其病历中的客观病历。 2、用医院大号信封，封存原始病历。 病案室工作人员在信封正页写清住院号、病人姓名、科室、封存日期，由医务科在封口处盖章。病房医护人员在下面签字认可封存内容。病人或近亲属在封口处签字或做标记。 封存病历交病案室保管。 3、非正常工作时间封存病历时，需行政

8、值班人员在场并签字。封存病历行政值班人员暂时保管，过后交病案室保管。 4、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。 五、保管制度: 1、病人出院登记、录入后的病历，先按住院号排列次序，认真核对病人姓名、住院号，确保无误后加皮、上架、入库、归档。 2、借阅抽调病案时，要做到一册一借条，取出病案放入借条。病案归档时要认真核对病人姓名、 住院号，确保病案皮、病案和病案借条三者准确无误后归档，销毁借条。 3、定期对病案进行清查，仔细核对，发现问题并及时解决。 4、入库病案概不外借，借阅者在阅读区内阅读，爱护病案，不得拆散、涂改、撕毁和私自带出病案库房。 5、保持病案整洁有序，

9、做好防火、防潮、防丢失工作。严守病案资料保密制度。 病案对外开放服务规定一、复印病历资料内容按卫生部医疗机构病历管理规定执行。 二、申请复印病历资料时，除提供患者相关住院证明(如出院记录、住院收据等)外，必须出具以下原件证件: 1、复印本人病历资料:须出具本人身份证。 2、复印他人病历资料:须出具患者的身份证和委托书，授权人身份证。 家长复印其18岁子女的病历资料时，须出具家长身份证和户口簿。死亡患者近亲属复印病历资料时，须出具患者死亡证明及近亲属的身份证、申请人是死亡患者 近亲属的法定证明材料(如户口簿、结婚证等)。 3、律师使用病案资料:须出具患者的身份证和委托书，法院立案证明、单位证明及

10、个人身份证明。 4、公、检、法人员在执行公务中需使用病案资料时:须出示单位证明、立案证号及两位工作人员身份证明。 5、商业保险机构复印病历资料时:须出具患者的身份证和委托书，保险机构证明及个人身份证明。 6、基本医疗保险机构需复印病案资料时，可通过医院医保部门联系。7、将相关资料（身份证等）复印后，复印者在复印的证件资料页码上签字确认，病案管理员将复印的证件资料粘于病历中。 三、查阅、咨询、复印病案按规定收取病案资料查询费和复印工本费，复印的病案资料需加盖承德市中医院医务科印章。 四、涉及党和国家机密的病历资料，须经医务科主管领导批准;发生医疗纠纷或封存的病历资料，需在医疗技术鉴定部门或人民法

11、院受理并同意拆封后携带以上相关证件办理。 五、严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护患者隐私。 住院病历质量检查(管理)奖惩实施办法一、病历质量检查:由医院病案质量管理委员会、医务处、临床科室医疗质量管理小组成员组成病历质量检查小组，负责病历质量自查监督、抽查，对各科室病历进行抽查，医务处负责组织、 汇总、反馈。根据医院规定进行奖罚，特殊情况报医院病案质量管理委员会研究。 二、住院病历等级标准及奖惩方法: (一)优秀病历标准及奖励方法: 1、标准:病历评分97分。 2、奖励方法:年终按照医院有关规定评选优秀病案，颁发证书，通报表扬。 （二)、乙级病历标准及处罚方法: 1、标准: (1)病

12、历评分: 70-89.9分。(2)存在17项单项否决所列缺陷之一者(见住院病历质量评价标准)。 2、处罚方法: (1)计入科室综合目标考核; (2)一年内累计3份乙级病案的责任者，当年考核不及格，取消当年晋升资格或高职低聘一年; (3)全院通报。 (三)、丙级病历的标准及处罚方法: 1、标准: (1)病历评分69分。(2)存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者。 2、处罚方法: (1)计入科室综合目标考核; (2)当年考核不及格，取消当年晋升资格或高职低 聘一年; (3)全院通报。 (四)、对参与优秀病历书写的进修医师，记入进修医师考核表并通报表扬;出现l份乙级病历者，记入进修医师考核表并通报

13、批评;累计出现2份乙级或1份丙级病案者，取消进修资格。 (五)、对参与优秀病历或乙级病历、丙级病历书写的研究生，通报表扬并报教育处按有关规定执行。 (六)、通常情况下，转科的病历属出院科室，若出现乙级或丙级病历时，归属扣分最多的科室。 三、病案管理: 1、丢失1份病案，当事人赔偿人民币2000元。因丢失病案导致赔偿者，当事入承担赔偿数额的5-20%。科室承担50%-80%。 2、对于私自提供借阅、复印、病案内容丢失等，一经查实，追究当事人责任，扣发当月奖金， 由此引发纠纷、赔偿，个人承担赔偿金的50%，科室承担20%。 3、对违反医院有关规定的科室和个人，全院通报，纳入科室和个人考核。 住院病

14、历检查评分标准说明:一、住院病历质量评分标准: 1、本评价标准适用于对医院的病历质量评价，包括对病历环节质量评价及终末质量评价。 2、用于病历环节质量评价时: 用单项否决法(单项否决共计19条，单列附后) :病历中存在单项否决所列缺陷之二者，为乙级 病历:存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。 3、用于病历终末质量评价时: (1)首先用单项否决法进行筛选:病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历:存在三项 单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。 (2)经筛选后病历按照评分标准进行质量评分。 (3)对每一书写项目内扣分采取累加

15、的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。 (4)对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。(5)总分100分，根据所得分数划分病历等级: 90分为甲级病历; 70分为乙级病历;69分为丙级病历。 二、病历中存在以下重大缺陷之一看病案质量属乙级病历: 1、首页医疗信息未填写: 2、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划; 3、缺首次病程记录: 4、缺手术记录(无手术者亲笔签名或非手术者、一助书写者视为无手术记录); 5、危重患者住院48小时内缺科主任或副主任医师以上

16、人员查房记录: 6、缺由主治及以上医师签名确认的手术方案: 7、新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认: 8、缺由主治及以上医师签名确认的诊疗方案: 9、死亡病历缺死亡前的抢救记录: 10、缺出院记录或死亡记录: 11、缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(近亲属)签字: 12、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单或缺病理报告单者: 13、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误: 14、缺整页病历记录造成病历不完整; 15、有明显涂改; 16、在病历中摹仿他人签名或未经允许代替他人签名; 17、传染病漏报。 18、入院记录上缺患者对病史记录的确认签名: 19、因病历书写缺陷导致医疗纠纷，造成医院经济赔偿5万元=或造成恶劣影响者。 三.病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历: 1、终末病历缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)。 2、存在三项以上单项否决所列缺陷。 3、因病历书写缺陷导致医疗纠纷，造成医院经济赔偿(注5万元)者。