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1、昌荣里社区卫生服务站高血压干预方案为推进我社区慢病综防工作，探索慢病社区干预模式，根据我社区实际情况，我们将高血压作为社区优先干预的疾病，探索以社区为平台，以健康教育和健康促进为基本手段，以个体化的高血压患者管理为主要措施的社区高血压防治模式。现制订昌荣里社区高血压干预方案。一、目标：（一）积极开展社区健康教育，提高社区高血压患者的高血压知晓率和行为改变率，增强高血压患者自我管理的意识和效果，降低高危人群中危险因素水平。（二）积极开展人群高血压筛查，建立35岁以上人群首诊测血压制度，提高高血压筛查和高血压早诊早治的比例。（三）提高社区医务人员高血压防治理论和技能，加强社区高血压患者和高危人群的
2、随访管理，控制患有高血压，高血脂的体重增长，倡导低盐饮食，提高高血压的规范管理率和控制率，降低高血压患者心血管事件和脑卒中等并发症的发生率和死亡率。二、社区高血压患者的检出：（一）35岁以上病人首诊测量血压：站门诊对首诊就诊的35岁以上患者必须测量血压，以早期检查出高血压患者。（二）人群血压普查：以社区为单位，开展辖区人群高血压普查，检查出辖区内高血压患者，特别是无症状高血压患者。（三）健康体检：社区内的单位组织职工健康检查时检查出的高血压患者，特别是无症状高血压患者。三、社区高血压干预的主要内容及措施：高血压干预分为非药物干预和药物干预。高血压的非药物干预主要通过改善高血压患者及其高危人群的
3、不良生活方式，降低危险因素水平，达到预防和控制高血压的目的。高血压非药物干预包括合理膳食，控制体重，生活规律化，体育锻炼，戒烟、戒酒，平衡心理等内容。具体措施为：（一）合理膳食，生活规律化： 限盐：每人每日食盐量不超过6克。 限制烟酒：提倡高血压患者应戒烟限酒。 多吃新鲜蔬菜、水果。 2 增加食物中钾和钙的补充。 减少膳食脂肪，适量增加优质蛋白质，增加含蛋白质较高而脂肪较少的鱼类、禽类。 生活起居要规律，菜不要吃的太咸。（二）体育锻炼： 增加日常活动量（多步行、骑车、爬楼梯）。 指导患者规律运动（每周35天、每天不少于30分钟）帮助患者选择适宜的运动方式和运动强度。 指导患者做有氧运动。（三）
4、控制体重： 监测体重变化，规律运动，减少食量，少吃肥肉，含油脂高的食品和零食。制定个体化饮食和运动方案。（四）戒烟、戒酒：帮助戒烟、戒酒者制订戒烟、戒酒计划，并提供必要的专业支持，提供心理支持，创造戒烟、戒酒环境，防治复吸复饮。（五）平衡心理：根据患者性格特征，提出适当的建意和措施，使患者少生气，多交流，保持心态平和。（六）规律服药。3四、社区高血压干预的工作措施：（一）每半年在高血压病人中举办一次高血压健康知识讲座，聘请专家等专业人员讲授高血压防治知识，播放高血压病健康教育录象，重点强调高血压的危险因素，规范用药和血压监测的重要性等。（二）设立社区高血压健康宣传栏，发放宣传材料。宣传合理膳食
5、、适量锻炼、控制体重、心理平衡及戒烟、戒酒知识。（三）给每位高血压患者宣传定量用盐和戒烟、戒酒、药物服用等适宜技术。（四）开展高血压病人管理，建立专项档案及药物治疗的方案。对每名高血压患者及时建立高血压患者健康档案；定期对高血压患者进行随访管理，认真填写高血压患者随访记录并随时记录和更新病人的病情变化，根据患者实际情况发放健康教育处方。指导高血压患者进行自我管理。五、评价与考核：（一）高血压病人的发现有社区高血压病人摸底调查方案。有社区高血压病人登记表。建立35岁以上病人首诊测量血压制度。（二）健康档案建立与管理社区高血压病人健康档案建档率大于95%。高血压患者健康档案、高血压患者随访记录做到人、档案、记录相符，项目填写完整、齐全。要求管理的高血压病人每月随访一次，并建立完整记录。建档管理对象开出健康教育处方达到100%。（三）干预过程评价举办高血压健康知识讲座至少每年两次，要求有讲义及相关记录。设立社区高血压宣传栏每年不少于四期，要求有宣传资料、照片或相关记录。参与高血压病人建档管理的人数每年有一定数量的递增。昌荣里社区卫生服务站2007年5月26日5
社区卫生服务站高血压干预方案
