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1、 小学五年级留守儿童问卷调查表1. 你爸妈外出务工多长时间了？（ ） （1）一年 （2）二年 （3）三年 （4）更长时间2.爸妈外出务工，你和谁生活在一起？（ ） （1） 爷爷 奶奶 （2） 外公 外婆 （3） 寄宿学校3. 爸妈不在身边，生活上有什么变化？（ ）（1） 没有变化 （2） 更自由了 （3）过得不如以前好4. 爸妈不在家，你是否感觉安全？（ ）（1）不安全（2）安全（3）在不在都一样5.爸妈不在身边，对你的学习有什么影响？（ ） （1）没有影响 （2）我进步了 （3）我退步了6. 爸妈不在身边，你的行为习惯有什么改变？（ ） （1）没有改变 (2) 更加懂事了 （3） 缺点又增加
2、了7. 爸妈不在身边，你的性格有什么改变？（ ）（1）更加开朗了 （2）更加孤僻了 （3） 没有变化8. 爸妈不在身边，你有心事向谁诉说？（ ）（1）家人 （2）老师 （3）小朋友 （4）谁都不说9.你对爸妈满意吗？（ ）（1）满意（2）不满意 （3）无所谓10.你想爸妈了，会怎么做？（ ）（1）打电话或写信 （2）不作声或偷偷哭泣 （3）找爷爷奶奶说话（4） 从来不想11.你与父母的联系（ ）。（1）每月一次（2）每周一次（3）每天一次（4）不常联系，记不清12、你敢把你的真实想法告诉父母吗？为什么？( )（1）不敢。因为（ ）a、不想再给他们添麻烦；b、怕父母不理解，批评我；c、因为我不认真学习，不好意思说；d、因为我说出来，他们也不理或不答应。（2）能把真实想法告诉父母。父母理解我，我也理解父母。13、学习情况调查（ ）（可以填几项）。（1）学习压力大；（2）我的成绩可以；（3）我爱读书；（4）我的成绩不好；（5）我不爱读书;（6）上学不如打工等。14、本期老师找你谈过几次心？（ ）（1）没谈过 （2）谈过（ ）次15、谁给你的压力最大（ ）：（1）父母；（2）老师；（3）自己；（4）其他家人16、除吃饭的钱外；每周有零花钱_元。17、我自己感觉（ ）（1）、很优秀（2）、比较好（3）、比较差；（4）很差。18、我最希望和 在一起，因为
五年级留守儿童调查表(2)
