医院“医疗质量万里行”活动实施方案

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1、“医疗质量万里行”活动实施方案 为深入贯彻落实卫生部关于印发年“医疗质量万里行”活动方案的通知（卫医政发28号）精神，根据本院实际情况，围绕深化本院医药卫生体制改革相关工作，制定本方案。 一、指导思想 深入贯彻落实国务院办公厅医药卫生体制五项重点改革年度主要工作安排和年公立医院改革试点工作安排有关部署，按照年全国卫生工作会议精神和年卫生工作要点有关要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保证医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价

2、廉的医疗服务。二、活动主题活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。三、活动内容和重点要求“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优、医院管理年活动、医院综合评审工作以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，全年定期组织医务人员在梁镇、东坑、王渠则、杨桥畔、周河下乡义诊，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。1、我院要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、

3、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。2、加大公众就医知识宣传教育力度。充分利用相关科普读物和宣传材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物、血液的合理使用为重点，采取现场讲座、网络视频、等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。 （1）充分发挥板报、健康教育宣传处方的作用。 （2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举

4、措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。 （3）加大打击商业贿赂、非法胎儿性别鉴定及对“收红包”现象等行为予以通报、曝光等。 （二）贯彻落实县卫生局下发的靖政卫发【】96号文件精神。进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。 （四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：1、严格落实首诊负责

5、、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。 2、规划我院临床路径实施方案，探索科学管理模式，为医院的发展奠定基础。 3、开展单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。4、继续加强病历书写基本规范的落实。规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。病历书写质量包括门急诊病历、住院运行病历、出院病历和死亡病历。重点要对告知委托书和知情同意书、病历书写医师资质、手术安全核查记录、手术风险评估、重大抢救记录、大型检查病程记录、贵重用药病程记录、疑难病例讨论记录、危重病例主任查房记录、有创操作病程记录，会诊记录、病历规范修改

6、、门急诊病历记录等加大督查。 5、按照急诊科建设与管理指南（试行）文件要求，进一步加强急诊科的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。6、全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及医疗机构院务公开监督考核办法（试行），增强医疗机构院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。严格按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行），做好医疗机构信息公开工作。7、根据卫生部办公厅关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知，文件的要求，认真做好网络直报白内障复明手术信息的相关工作。 （五）进一步

7、加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。1. 进一步贯彻落实护士条例。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。2. 贯彻落实卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。医院要根据中医医院分级护理指导原则（试行）和住院患者基础护理服务项目（试行）等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章

8、制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。3. 严格按照医院实施优质护理服务工作标准（试行），扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。 （六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施医疗技术临床应用管理办法等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，

9、促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：1、继续完善手术分级管理制度，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。2、完善医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案并组织实施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低、避免医疗技术风险。 （七）继续加强中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通知、中国国家处方集和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知等

10、法律、法规、规章和规范性文件的学习并贯彻落实。(八)进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。1、继续推进与落实“病人安全目标”。完善重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。2、落实手术安全核查制度，认真做好手术安全核查工作。3、落实医院工作制度、医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范和医院手术部（室）管理规范（试行）等规范性文件的学习，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。（九）贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范和指南，加强重

11、点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。1、各临床科室应认真组织学习医院感染管理办法并加以落实。2、定期开展医院感染专职人员、重点部门负责人、全院医务人员及新进人员医院感染相关知识培训。 3、加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。 4、根据多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南，加强多重耐药菌的医院感染管理。5、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。重点部门的人员手卫生规范（包括皂液和酒精擦手液使用情况）、医疗废物的分类处置等符合相关质控规定。6、医务人员应掌握标准预防及基于传播途径的预防的概念及要求，发热门诊、急诊等部

12、门应当有充足的个人防护用品（手套、普通外科口罩、眼罩等）。7、应认真执行医务人员锐器损伤、HIV、HBV/HCV等职业暴露的报告及处理制度，按质控中心要求进行网络直报并开展基线调查。对医务人员暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追踪记录，对高危人群进行免疫接种。8、贯彻落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）以及导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行），加强外科手术部位感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。 （十）严格遵守中华人民共和国献血法的相关规定，未经卫生行政部门批准，严禁擅自采血(自身输血除外)，血液来源

13、应符合卫生行政部门要求。 （十一）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。1建立安全生产管理机制，保证安全生产工作人员的配置，规范安全生产管理程序和操作程序。2加强对各类安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护保养，做好各项定期检验、检查工作，保证设备设施的正常运转，防止漏电、漏气、漏水等事故的发生；完善放射、高温等特殊工作环境人员的劳动保护机制，配备充足有效的劳防用品，保证特殊工种人员的安全。3加强病房、门急诊等人员密集场所的消防安全工作，确保住院部、门急诊消防通道畅通无障碍物，保证应急灯使用正常，逃生标志醒目；指派专兼职消防管理人员，加强对各类消防设施、设备的检查巡视，足量配备、及

14、时更新各类消防器材。4加强应急管理，完善各类安全生产、消防安全、内部治安保卫突发事件应急预案，配备必要的应急救援物资并定期检查维护；加强各项人防、技防措施，定期开展各类应急预案的演练，确保预案切实有效。5加强对放射科、氧气供应室的安全管理，各类操作严格按照规程进行；定期维护，每日定时巡查，确保正常运行。 6、加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护我院的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。 （十二）根据卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发56号）要求，开展抗菌药物专项整治活动，制定抗菌药物专项整治活动实施方案并遵照执行。四、活动步骤

15、（一）动员部署（年8月初）1、转发学习卫生部关于印发年“医疗质量万里行”活动方案的通知（卫医政发28号）。2、我院结合卫生部关于印发年“医疗质量万里行”活动方案的通知制定本院医疗质量万里行活动的具体实施方案，并对此进行部署。 （二）组织实施（年8月10月）1、全院要在年8月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。 2、年9月上旬，迎接县卫生局督导检查。在组织实施阶段，全院各科室要及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。（三）总结（年11月12月）1、汇总本院

16、年“医疗质量万里行”活动的总体情况并向县卫生局作书面报告。2、总结本院年“医疗质量万里行”活动开展情况，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究进一步建立健全加强本院医疗质量、医疗安全管理的长效机制。五、工作要求（一）克服松懈情绪，加强组织领导。“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，我院进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是我院全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗

17、质量万里行”活动目标，需要全院各科室的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。（二）加强舆论宣传，营造良好氛围。加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为我院的改革和发展营造良好社会氛围，为在本县推广先进经验、建立健全我院医疗质量管理与控制体系奠定基础。（三）建立长效机制，逐步转向常态。我院按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作纳入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。 - 12 -