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1、项目编号 第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称： 申请单位： 负责人： 申请日期： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 卫生厅制承 诺 书一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照医疗技术临床应用管理办法的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报卫生行政部门；五、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十四条所规定情形的，报请卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗
2、技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。 项目负责人签章: 科室负责人签章: 单位公章 年 月 日提交材料说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、“申请项目所在科室”，是指已经在医疗机构执业许可证中注册存在的诊疗科目。三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料： 1、医疗机构执业许可证副本复印件；2、开展该项目科室的医护人员医师执业证书、护士执业证书、职称证书和符合要求的培训证书等复印件；3、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如中华人民共和国医疗器械注册证
3、、医疗器械注册证产品注册登记表、中华人民共和国医疗器械经营企业许可证复印件；4、申请医疗机构的医学伦理委员会审查报告复印件；5、申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；6、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；7、与申请技术项目相关的知情同意书；五、提交材料制作要求：1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成申请书一册1份；附加材料1份；并骑缝盖申请医疗机构的公章。2、申请书与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。一、医疗机构基本情况医疗机构名称登
4、记号地 址 邮政编码 医院性质综合性医院 专科医院 其它：医院等级级等 其它：法人代表联系电话编制床位 张开放床位 张在编医护技 人申报负责人手机传真电话项目联系人手机办公电话电子邮箱传 真项目所在科室科室床位数张年住院人数近年开展该项目例数二、 项目所在科室情况(一)科室人员情况职称结构总计人数卫生技术人员其 他医 生护 士技术人员合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历结构总计人数博士硕士本科专科及其他(二)主要工作人员情况姓 名性别出生年月学历职称专业从事本专业的时间（三）项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位
5、职称职务专业特长联 系 电 话电子邮箱医 师 执业 证 书 编 号从事该项目工作经历时 间地 点指导老师参与例数备 注该项目的专业培训经历时 间地 点指导老师参与例数备 注专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况) 简述：（四）项目主要人员简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长联 系 电 话电子邮箱医 师 执业 证 书编 号从事该技术项目工作经历时 间地 点指导老师参与例数备 注参加该技术项目专业培训经历时 间地 点指导老师参与例数备 注专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况) 简述 注：如项目主要人员为多人，此页可以多人填写。三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病
6、区 个独立病床 张其它场所情况（包括专用实验室等）名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。总面积 平方米设备情况名 称型号及产地台 数必备设备应有设备综合技术情况已开展项目开展时间例数（例/年）手术成功率存活情况所申请技术项目开展时间例数（例/年）手术成功率存活情况该项目病例病案号（新申请项目的可不填写）四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类 主要相关设备项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数重症监护室工作用房面积 平方米病床 张卫生标准 类主要相关设备项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职称专业从
7、事专业年限参与本项目例数医学检验科工作用房面积 平方米卫生标准 类 主要相关设备项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数影像检查科名 称工作用房面积 平方米卫生标准 类 主要相关设备项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室名 称工作用房面积 平方米卫生标准 类 主要相关设备项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数五、该项目的基本概况（另附页）1、国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）2、适应证3、禁忌证4、不良反应5、质量控制措施6、疗效判定标准和评估方法7、与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（方法、疗程、疗效、费用等方面）8、风险评估与应急预案六、医疗机构伦理委员会意见： 负责人签字： 年 月 日七、申请单位意见医疗机构法人签章：单位公章 年 月 日
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