遵循指南强化降脂

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1、20年流行病学资料年流行病学资料借鉴国际上的防治经验借鉴国际上的防治经验原则上保持一致，具体上有所区别原则上保持一致，具体上有所区别中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.*有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10年风险年风险20%为为 冠心病等危症。

2、冠心病等危症。*急性冠脉综合征、缺血性心血管病合并糖尿病为极高危。急性冠脉综合征、缺血性心血管病合并糖尿病为极高危。中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.冠心病等危症冠心病等危症 有临床表现的冠脉以外动脉的有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化：动脉粥样硬化： 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 周围动脉疾病周围动脉疾病 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 症状性颈动脉病症状性颈动脉病(如如TIA等）等） 糖尿病糖尿病 BP140/90mmHgBP140/90mmHg或正在接受降或正在接受降血压药物治疗合并

3、血压药物治疗合并33项缺血性项缺血性心血管病危险因素者，心血管病危险因素者，高危人群：高危人群：LDL-CLDL-C治疗目标值为治疗目标值为100mg/dl100mg/dl*中国成人血脂异常防治指南2007年5月极高危人群：极高危人群：LDL-C治疗目标值为治疗目标值为200mg/dL+ 200mg/dL+ 非非HDL-HDL-C 130mg/dL,C 130mg/dL,伴有伴有HDL-C HDL-C 40mg/dL)40mg/dL)o急性冠脉综合征病人急性冠脉综合征病人极高危人群的定义极高危人群的定义中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病

4、杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.（定义更明确，降脂更稳妥）（定义更明确，降脂更稳妥）中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员

5、会成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.+：强效 +：中效+：弱效 -：无效赵水平赵水平.降脂药物临床疗效评价降脂药物临床疗效评价.实用药物与临床实

6、用药物与临床2006;9:67-70.中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.BMJ 2003:326;1-7中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.Gotto AM JrGotto AM Jr, et al. , et al. Circulation.Circulation. 1990;81:1721-1733. 1990;81:1721-1733.CastelliCaste

7、lli WP. WP. Am J Med.Am J Med. 1984;76:4-12. 1984;76:4-12.总胆固醇与冠心病的相关性总胆固醇与冠心病的相关性1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 ( (死亡数死亡数/1000)/1000)血清胆固醇血清胆固醇 ( (mg/dl)mg/dl)总胆固醇水平减少总胆固醇水平减少1% 1% 冠心病危险性减少冠心病危险性减少2%2%每每10001000人中冠心病发病数人中冠心病发病数血清胆固醇血清胆固醇 ( (mg/dl)mg/dl)多重危险因素干预试验多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662)204204205-234205-23

8、4235-264235-264265-294265-2942952951501502002002502503003000 050504040303020201010总胆固醇水平升高总胆固醇水平升高1% 1% 冠心病危险性增加冠心病危险性增加2%2%180180NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39PI=安慰剂; Rx=治疗组Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307.4S Study Group. Lancet. 1995;345:1274-1275.Sacks FM et al. N Eng

9、l J Med. 1996;335:1001-1009.Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622.Tonkin A. Presented at AHA Scientific Sessions, 1997.随访平均随访平均 LDL-C浓度浓度 (mg/dL)他汀类临床试验中冠心病事件与他汀类临床试验中冠心病事件与LDL-C相关性相关性05101520253090110130150170190210冠心病事件率冠心病事件率（）（）CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI二级预防二级预防一级预防一级预防WOSCOPS-P

10、IWOSCOPS-RxAFCAPS/TexCAPS-RxAFCAPS/TexCAPS-PI5858项他汀临床试验（治疗者项他汀临床试验（治疗者7635976359；安慰者；安慰者7196271962）显示：）显示：LDL-LDL-C C降低幅度越大，心脏事件减少（降低幅度越大，心脏事件减少（% %）越多）越多Law MR. BMJ, 2003;326:14232001MIRACL2002HPSPROSPERALL-HAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常

11、防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.NECP：美国国家胆固醇教育计划ATP：成人高胆固醇血症的检测,评估及治疗的专家委员会第三次报告 ACS稳定10天患者(N=4162) TC 240mg/dl22因子随机化 N=4000普伐他汀普伐他汀每日每日40mg阿托伐他汀阿托伐他汀每日每日80mg155天后随访调查加替沙星400mg/天10天/月 加替沙星400mg/天10天/月安慰剂 安慰剂ASA+标准治疗第3030天随访调查，其后每四个月随访调查，平均随访两年，最少1818个月主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建

12、术和脑卒中的联合终点Christopher P.C annon,et al.Am J Cardiol 2002;89:860-1.ASA：氨基水杨酸：氨基水杨酸LDL-C（mg/dl）随访时间120100806040200基线基线3030天天4个月个月8个月个月16个月个月研究结束研究结束阿托伐他汀阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgP0.001 Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-102251LDL-C自基线值的变化自基线值的变化0死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730随访月数16P

13、=0.005阿托伐他汀阿托伐他汀80mg 普伐他汀40mgChristopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.主要终点事件发生率主要终点事件发生率30天天90天天180天天随访结束风险降低（RR）171814160.50.751.01.251.5阿托伐他汀阿托伐他汀80mg更好普伐他汀40mg更好Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.阿托伐他汀阿托伐他汀强化降脂在强化降脂在30天时即可出现临床获益天时即可出现临床获益ALT异常升高和CK异常升高均有统计学意义，分别为P0.001 和p=

14、0.04.Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350:1495-1504. 他汀降脂外作用？他汀降脂外作用？ ACS: 冰山之角冰山之角Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.多个病变多个病变血管炎症血管炎症持续的血小板过度反应持续的血小板过度反应临床临床表现表现亚临床表现亚临床表现急性急性冠脉综合征冠脉综合征 (UA/NSTEMI/STEMI)Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850. T lymphocyte Macrophagef

15、oam cell (tissue factor+) “Activated” intimal SMC (HLA-DR+) Normal medial SMC“稳定稳定” 斑块斑块“易损易损” 斑块斑块Lumenarea ofdetailMediaFibrous capLumenLipidcoreLipidcoreNissen et al. In: Topol. Interventional Cardiology Update. 14;1995.“稳定”斑块“易损”斑块心肌缺血心肌缺血劳力性心绞痛，劳力性心绞痛，CHF等等堵塞管腔堵塞管腔板块破裂板块破裂管腔急性狭窄管腔急性狭窄或闭塞或闭塞ACS(

16、SCD,AMI,UAP)* Time course establishedLDL-C 下降下降*阿托伐他汀阿托伐他汀 80mg入选入选患者：患者：冠心病冠心病患者患者655患者患者普伐他汀普伐他汀 40mg1818个月个月IVUS主要主要终点终点:通过通过IVUS测定的斑块体积变化的百分数测定的斑块体积变化的百分数IVUSSteven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080*P0.001 vs 普伐他汀普伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀8080mgmg使使LDL-CLDL-C平均降低至平均降低至7979mg/mg/dLdL-40-30-20-10010阿托伐

17、他汀阿托伐他汀80mg-50距基线值的改变距基线值的改变 (%)TCLDL-C-25.2-18.45.6-6.8-46.3*-34.1*2.9-20.0*TGHDL-C普伐他汀普伐他汀40mgSteven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080-36.4*阿托伐他汀阿托伐他汀-5.2普伐他汀普伐他汀自基线值改变自基线值改变-40-30-20-100CRP CRP 水平自基线的改变水平自基线的改变Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080P50%，仍然显示疾病进展，仍然显示疾病进展任意任意LDL-C降低

18、水平，使用阿托伐他汀降低水平，使用阿托伐他汀者的疾病进展都比使用普伐他汀者缓慢者的疾病进展都比使用普伐他汀者缓慢虚线显示均值的 95% 置信区间的上下限Regression of Coronary Atherosclerosis by Simvastatin, A Serial Intravascular Ultrasound Study. Lisette O. Jensen, etal. Circulation 2004 110: 265-270Regression of Coronary Atherosclerosis by Simvastatin, A Serial Intravascu

19、lar Ultrasound Study. Lisette O. Jensen, etal. Circulation 2004 110: 265-270辛伐他汀辛伐他汀40mg, LDL-C在在15个月后降幅个月后降幅: 46.3%Regression of Coronary Atherosclerosis by Simvastatin, A Serial Intravascular Ultrasound Study. Lisette O. Jensen, etal. Circulation 2004 110: 265-270患者 无心梗和CHD病史的2型糖尿病患者 LDL-C4.14 mmo

20、l/L (160 mg/dL) TG6.78 mmol/L(600 mg/dL) 至少一个其它CHD危险因素 Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabetic Med. 2002;19:201-211.阿托伐他汀 10 mg/日安慰剂随机分组n2838 至少4年双盲治疗或304个主要终点事件6周安慰剂基线期主要终点:从随机分组到发生主要心血管事件的时间Completion Date:Terminated early in 2003 due to significant benefit observed in atorvastatin a

21、rm完成时间:由于阿托伐他汀显著降低了主要终点的风险，试验于2003年提前完成TC (mmol/L)LDL-C(mmol/L)023414.523414.5随访年随访年0012340246安慰剂阿托伐他汀平均降低 26%1.4 mmol/L (54mg/dL) p0.0001平均降低 40%1.2 mmol/L (46mg/dL) p0.0001相对危险降低 37% (95% CI: 17-52) 年328305694651107410221361130613921351阿托伐安慰剂14281410安慰剂事件数127 立普妥事件数83 累积风险 (%)051015012344.75P=0.00

22、1中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.Ann Intern Med 2004;140:644-649.Am J Med 1977;62:707714女性女性男性男性中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.