中国心脏外科的发 展 现 状 与 展 望

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1、朱晓东朱晓东 中华胸心血管外科学会中华胸心血管外科学会 阜外心血管病阜外心血管病 研研 究究 所所 2002.09.第一部分第一部分 学术地位学术地位与国际同步发展的与国际同步发展的50年年1944: PDA 结扎-吴英凯 (北京)1954: 心脏闭式手术1958: 心脏直视手术(体外循环) VSD -苏鸿熙(西安)1962: Aortic arch replacement -侯幼临(北京)1965: Valve Replacement-MVR 蔡用之(上海)1974: Coronary Bypass Surgery CABG - 郭加强(北京) 1978: Heart Transplanta

2、tion- 张世泽(上海)90年代 微创心脏外科与国际先进水平比较手术数量：心脏手术约6万例/年。总数尤其冠脉外科数量偏小。各类手术水平： 瓣膜外科，儿童先心，冠心外科，主动脉瘤等与 国际同步。 新生儿心外科，微创与机器人技术，心脏与心肺移植，ICU处理技术等 尚有一定差距。在发展中国家位于先进行列美国各类心脏手术数量美国各类心脏手术数量7999Open-heart 79 89 99第二部分第二部分 巨大挑战巨大挑战我国人口大国、病人最多我国人口大国、病人最多患病人数患病人数 （2000200020012001年年35357474岁）岁）* * 高血压高血压 约约1 1亿亿3 3千万千万 心肌

3、梗塞心肌梗塞 296.7296.7万万 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 395.9395.9万潜在机会万潜在机会 风心病风心病 223.5223.5万万 肺心病肺心病 197197万万 先心病先心病 180-195180-195万万* * * * * *顾东风等：顾东风等：4242届心血管流行病与预防届心血管流行病与预防 2002.04 Hawaii2002.04 Hawaii * * * 阜外医院个人咨询阜外医院个人咨询 19991999 医疗资源供需矛盾十分突出医疗资源供需矛盾十分突出 心脏手术数量尚难满足需求的心脏手术数量尚难满足需求的1. 我国我国13亿人口至少有亿人口至少有700万病人

4、可能需要心脏手术万病人可能需要心脏手术. 目前我国目前我国470家医院开展家医院开展CS. 年手术量仅约年手术量仅约6万例万例. 冠心病外科的需求尤为突出冠心病外科的需求尤为突出 我国冠心病手术占心脏手术总数的我国冠心病手术占心脏手术总数的10%左右。左右。(个别医院个别医院超过超过50%), 全国年全国年CABG不足不足5000例例. 婴幼儿复杂心脏畸形手术上数量质量均不理想。婴幼儿复杂心脏畸形手术上数量质量均不理想。 目前我国成人先心病手术比例偏高。目前我国成人先心病手术比例偏高。(先心手术总数先心手术总数8) 全国心脏外科专业医师仅约全国心脏外科专业医师仅约1100名。名。 任重而道远任

5、重而道远我国我国3030年后主要死因人数变化（年后主要死因人数变化（ 10001000）增增2.6倍倍阜外医院2001年手术（4789例）院本部 3666次,联合病房1123次 几种主要手术（均为国内最多）（均为国内最多） 婴幼儿 341 TOF 177 瓣替换 805 切口感染切口感染0.37% CABG 752 全院冠造全院冠造4034,PTCA1386 大血管 142第三部分第三部分 发展趋势发展趋势心脏外科的十大发展趋势心脏外科的十大发展趋势1.心脏外科的心脏外科的适应范围适应范围-在在 不断调整不断调整2.心脏心脏的变化的变化-有升有降有升有降.3.心脏外科技术的心脏外科技术的发展轨

6、迹发展轨迹-呈呈 螺旋式上升螺旋式上升.4.影像学影像学地位日益突出地位日益突出-向无创、三维、综合发展向无创、三维、综合发展.5.先心病先心病手术正向手术正向 - 小龄化小龄化,高难化发展高难化发展.6.心脏心脏瓣膜外科与大血管瓣膜外科与大血管-外科基本普及。外科基本普及。7.冠状冠状动脉外科将发展为我国动脉外科将发展为我国-心脏外科主流心脏外科主流.8.微创心脏外科微创心脏外科-新世纪的里程碑。新世纪的里程碑。9.人工心脏，心肺移植人工心脏，心肺移植-将进一步发展。将进一步发展。10.组织工程，机器人技术组织工程，机器人技术-刚刚起步。刚刚起步。1.心脏外科的适应范围在不断调整心脏外科的适

7、应范围在不断调整冠心病人大批转入内科介入冠心病人大批转入内科介入(左主干左主干,多支弥漫多支弥漫,再再狭窄仍以外科为主狭窄仍以外科为主.)简单手术减少简单手术减少,重症增多重症增多.瓣膜病人少数转介入瓣膜病人少数转介入 (MS球囊扩张球囊扩张).先心病人少数改用介入治疗先心病人少数改用介入治疗(PDA,ASD,CoacAO.)大血管病人少数转介入大血管病人少数转介入(主动脉瘤主动脉瘤,腔静脉梗阻腔静脉梗阻)总之总之,心脏外科病人的心脏外科病人的部分病例在减少部分病例在减少,而复杂重症有而复杂重症有所增加所增加有关介入的有关介入的专家访谈录专家访谈录 *健康报2002.11.07Denton C

8、ooley对严重冠心病支架治疗的某些对严重冠心病支架治疗的某些过激做法持否定态度过激做法持否定态度介入技术在今后相当一段时间介入技术在今后相当一段时间内无法达到心脏外科所能内无法达到心脏外科所能达到的高度达到的高度胡大一胡大一正确认识冠心病支架技术：正确认识冠心病支架技术： 1.狭窄狭窄50 2. 放支架后并非一劳永逸放支架后并非一劳永逸. 3.介入不是唯一治疗手段介入不是唯一治疗手段介入、微创滥用的症结介入、微创滥用的症结 1.经济利益驱动经济利益驱动 2.医生技术水平有限医生技术水平有限 3.病人及家属误区病人及家属误区2.心脏流行病学的变化心脏流行病学的变化:有升有降有升有降.我国心脏病

9、在人群死因排序中我国心脏病在人群死因排序中1954年排第年排第5位位,1999年升至年升至第第3位位.冠心病死亡率在升高冠心病死亡率在升高风心病死亡率有所下降风心病死亡率有所下降.估算我国当前风心病患者估算我国当前风心病患者237万人万人肺心病死亡率下降明显肺心病死亡率下降明显先心病患病率先心病患病率1.3 -3.37 城市死亡城市死亡( /10万万) 农村死亡农村死亡(/10万万) 1991 1999 1991 1999冠心病冠心病 46.2 65.8 21.0 30.6风心病风心病 6.7 4.1 8.3 6.8肺心病肺心病 16.0 10.1 23.3 17.9 3.心外技术的发展轨迹

10、呈螺旋式上升 更复杂手术更复杂手术 免去体外循环免去体外循环 简单心脏手术简单心脏手术 体外循环下心脏直视手术体外循环下心脏直视手术 常温复杂手术常温复杂手术 浅低温浅低温 低温低流量低温低流量常温心脏手术常温心脏手术 单低温直视手术单低温直视手术 深地温停循环深地温停循环 组织工程自体材料组织工程自体材料 同种异种生物材料同种异种生物材料自体材料自体材料 各类人工合成材料各类人工合成材料 4.影像学地位日益突出影像学地位日益突出向三维，无创，综合发展向三维，无创，综合发展心导管及造影超声心动图(包括doppler,食道超声)核素检查(包括ECT,PET)各类CT（多层面螺旋CT等）各类内腔镜

11、:作为微创手术的辅助手段5.先心病手术正向先心病手术正向小龄化小龄化,高难化发展高难化发展先心病占我国心脏手术的首位先心病占我国心脏手术的首位(60%-65%)婴幼儿比例增高婴幼儿比例增高 90年代初年代初-占占7.5%-22.6%,目前为目前为 35.6%-66.7% *复杂畸形比例增高复杂畸形比例增高 90年代初年代初-占占11.5%,目前为目前为 25.3 * TOF,DORV, TGA,TA.临床研究中的一些热点：临床研究中的一些热点： 侧切口，未成熟心肌保护，深低温停循环，侧切口，未成熟心肌保护，深低温停循环，ECC肺保护等肺保护等 * 刘迎龙等：第刘迎龙等：第5届中国胸心血管外科学

12、术届中国胸心血管外科学术会议，2002.08 昆明6.心脏瓣膜外科与大血管外科心脏瓣膜外科与大血管外科我国瓣膜手术占心脏手术总数的第我国瓣膜手术占心脏手术总数的第2位位 MV,AV以瓣膜置换居多以瓣膜置换居多,MV手术中成形约占手术中成形约占10%， TV以成形为主。以成形为主。AVC尚不理想。尚不理想。 人工瓣基本上均为机械瓣，近人工瓣基本上均为机械瓣，近5年生物瓣有所抬头。年生物瓣有所抬头。 阜外医院阜外医院19762001年年7753例瓣膜置换术例瓣膜置换术. MVR53.6% 生物瓣占生物瓣占8.7%;完好率完好率10年年79.6%,15年年40 % 我国主动脉手术逐步普及我国主动脉手

13、术逐步普及 孙衍庆：夹层动脉瘤孙衍庆：夹层动脉瘤822002年年427例例 手术死亡手术死亡10.1% 孙立忠：主动脉瘤孙立忠：主动脉瘤58-93年年273例例 死亡死亡20%; 94-01年年530例死亡例死亡4.34%7.冠心外科将成为我国心脏外科主流冠心外科将成为我国心脏外科主流冠心病发病率呈上升趋势，风心冠心病发病率呈上升趋势，风心病人逐步下降病人逐步下降.冠心外科总体上看我国正处于技冠心外科总体上看我国正处于技术普及阶段术普及阶段, 仅集中在较大心脏仅集中在较大心脏中心中心.今后有极大的发展空间今后有极大的发展空间.近年来我国经济与技术条件的进近年来我国经济与技术条件的进步步,全国开

14、展冠心手术的单位和手全国开展冠心手术的单位和手术数量均在成倍增长术数量均在成倍增长.8.新技术的里程碑新技术的里程碑-微创心脏外科微创心脏外科-定义：定义：广义广义“微创微创”是一个概念而不是具体的学科范畴是一个概念而不是具体的学科范畴. 它包括它包括: 1)手术工具，技艺和手术途径的改进手术工具，技艺和手术途径的改进. 2)减轻人体对重大创伤的反应减轻人体对重大创伤的反应. 3)诱导机体自我稳定的生理功能诱导机体自我稳定的生理功能. 这样，模糊了这样，模糊了“微创外科微创外科” 与与 “介入治疗科介入治疗科”的学术界限。的学术界限。由于尚无统一的准确定义，微创技术也可分为由于尚无统一的准确定

15、义，微创技术也可分为 Endovascular (Catheter-based ) technique （目前各类介入科）（目前各类介入科） Extravasccular ( Device-based ) technique （目前的微创外科）（目前的微创外科）微创心脏外科微创心脏外科(MICS) 1. 减轻或消除开胸途径所造成的创伤减轻或消除开胸途径所造成的创伤. 2. 减轻或消除体外循环所致的创伤减轻或消除体外循环所致的创伤.(Off-pump)术前心理创伤A CPB创伤B 胸部切口创伤C 心脏操作损伤传统心脏手术的创伤传统心脏手术的创伤理想的微创理想的微创,无创手术无创手术A. 减轻或消

16、除体外循环所致的创伤减轻或消除体外循环所致的创伤.(Off-pump)B. 减轻或消除开胸途径所造成的创伤减轻或消除开胸途径所造成的创伤. 固定器Allen Raczkowski MDMesa, Arizona冠心外科冠心外科Off-pump 大组统计大组统计1. STS资料资料1998.01-1999-12统计统计126家家 CABG 118,140例例 off-pump 占占9.9% Mortality off-pump 2.3%; On-pump 2.9% Morbidity off-pump 10.6% on-pump 14.15%*Cleveland JC, Shroyer LW,

17、Chen AY. et al: Off-pump coronary artery bypass grafting decreases risk-adjusted mortality and morbidity. Ann Thorac Surg 2001,72:1282-92.国内万峰报道国内万峰报道1198例例 占占CABG总数的总数的79.5% 手术死亡手术死亡1.2% 早期结果满意早期结果满意 * 第第5届中国胸心血管外科学术会议届中国胸心血管外科学术会议2002.08 昆明昆明手术者机器人做机器人做CABG9.心脏移植心脏移植(包括心肺移植包括心肺移植) 1.国内出现遍地开花势头国内出现

18、遍地开花势头，数量尚少，数量尚少,供体有问题供体有问题 心脏移植：全国近心脏移植：全国近100例，王春生例，王春生1年内连续年内连续13例无死亡。心例无死亡。心-肺移植肺移植,最长最长存活存活83天天. 肺移植肺移植,安贞安贞1例存活例存活 2. 发展潜力巨大发展潜力巨大 按我国心衰病人人数与脑死亡供体的数量巨大按我国心衰病人人数与脑死亡供体的数量巨大,技术也比较成熟技术也比较成熟,有利于心有利于心脏移植的发展脏移植的发展. 3.我国制约因素我国制约因素 经费昂贵经费昂贵.尚未建立全国技术协作网尚未建立全国技术协作网,尚未解决脑死亡立法问尚未解决脑死亡立法问题题., 心脏移植的总趋势在下降国际

19、心脏移植协会登记心脏移植数量变化曲线国际心脏移植协会登记心脏移植数量变化曲线(1982-1999)Hosenpud: J Heart Lung Transplant 2000,19:909数量下降因素数量下降因素主要因素: 供体不足其他因素: 费用高 其他技术的进步心室辅助装置心室辅助装置(VAD) 国内少量临床应用不足国内少量临床应用不足20例例. 国内研制工作仍在初级阶段国内研制工作仍在初级阶段 离心泵离心泵 隔膜推压式隔膜推压式 外置式轴流式外置式轴流式 磁控内置式轴流泵磁控内置式轴流泵1) 体外式体外式2) 体内式体内式3) 心内式心内式理想的理想的VAD10.组织工程，机器人技术刚刚

20、起步。组织工程，机器人技术刚刚起步。AHA heart and stroke 2001 十大进展十大进展药物涂层支架药物涂层支架植入式植入式VAD人工心脏人工心脏组织工程组织工程-国内：北京，西安国内：北京，西安.基因治疗心绞痛基因治疗心绞痛降胆固醇药降胆固醇药心血管病遗传预示因子心血管病遗传预示因子细胞移植为脑卒中恢复细胞移植为脑卒中恢复营养和生活方式与营养和生活方式与2型糖尿病相关型糖尿病相关被动吸烟损害血管被动吸烟损害血管 我国心脏外科发展的思考我国心脏外科发展的思考之一之一: 充分估价心脏外科的重要地位，加快发展步伐。充分估价心脏外科的重要地位，加快发展步伐。妥当协调心脏手术质量与数量

21、的关系，妥当协调心脏手术质量与数量的关系， 目前我国心脏外科单位过于分散，资源目前我国心脏外科单位过于分散，资源浪费；浪费；质量失控，风险突出，医疗纠纷也较严重。质量失控，风险突出，医疗纠纷也较严重。我国心脏外科发展的思考我国心脏外科发展的思考之二之二: 以病人为本以病人为本,在实践中认识和调整心脏病在实践中认识和调整心脏病“介入手术介入手术” , “微创手术微创手术”, “外科手术外科手术” 的涵义的涵义,学科范畴学科范畴,临床的分工与融合临床的分工与融合我国心脏外科发展的思考我国心脏外科发展的思考之三之三:从国情实际出发从国情实际出发,积极稳妥开展新技术积极稳妥开展新技术 心脏移植与人工心脏心脏移植与人工心脏 机器人手术机器人手术 组织工程组织工程 医疗设备国产化医疗设备国产化谢谢 谢谢