脑卒中现状及其后遗症的识别和处理(1)

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1、脑卒中现状及其后遗症的识别和处理脑卒中现状及其后遗症的识别和处理北京世纪坛医院神经内科北京世纪坛医院神经内科 张国平张国平 概况概况l脑卒中，又称作脑中风或脑血管病，是由于大脑里面脑卒中，又称作脑中风或脑血管病，是由于大脑里面的血管突然破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺的血管突然破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺氧而引起。临床表现以突发意识障碍或口眼歪斜、半氧而引起。临床表现以突发意识障碍或口眼歪斜、半身不遂、口齿不清、认知障碍为主要特征。脑卒中包身不遂、口齿不清、认知障碍为主要特征。脑卒中包括缺血性卒中与出血性卒中。括缺血性卒中与出血性卒中。l根据根据“中国心脑血管病流行病学协作研究组中

2、国心脑血管病流行病学协作研究组”发表的发表的数据，我国卒中患者中缺血性卒中占数据，我国卒中患者中缺血性卒中占62.462.4，脑出血，脑出血占占27.527.5，蛛网膜下腔出血占，蛛网膜下腔出血占1.81.8。500年后的现代不良生活方式年后的现代不良生活方式“有过之而有过之而无不及无不及”脑卒中病人生活方式巨变的结果：心脑血管疾病迅猛攀升生活方式巨变的结果：心脑血管疾病迅猛攀升乳腺癌1351201059075604530150198519901995200020052010冠心病肺癌肝癌交通事故糖尿病死亡率呈上升趋势的疾病，死亡率呈上升趋势的疾病， 1991-2000标化死亡率标化死亡率 1

3、/10万万150中国慢性病报告 (2006)脑血管病Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008中国死因顺位恶性肿瘤缺血性卒中占缺血性卒中占70%中国情况l我国脑卒中患病率高达0.6%左右.l患病人数高达500-600万,l每年新发病例约150万,l每年死亡者近100万.l存活者中约1/4不同程度地丧失劳动力.l重度致残者占40%我国的脑血管病防

4、治：缺血性卒中是重点我国的脑血管病防治：缺血性卒中是重点赵冬. 中华流行病学杂志，2001，22：269-272.王文化.中华流行病学杂志，2001，23：352-355.出血性脑卒中出血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中急性冠脉事件急性冠脉事件缺血性卒中缺血性卒中呈上升趋势呈上升趋势出血性卒中出血性卒中呈下降趋势呈下降趋势( /10万万 )年份年份目前我国脑血管病患者目前我国脑血管病患者700余万人，余万人，其中约其中约70%为缺血性卒中为缺血性卒中卒中的类型卒中的类型卒中超过24小时24小时内恢复出血性缺血性脑梗塞TIA脑表面破入脑实质脑出血蛛网膜下腔出血脑梗死的分类脑梗死的分类l动脉粥样硬

5、化性脑梗死l心源性脑梗死l腔隙性脑梗死l分水岭脑梗死l其他原因l原因不明脑出血量的计算脑出血量的计算l出血量估算的方法有很多，适合临床使用的是多田氏公式，计算方法如下：l出血量(ml)0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数卒中卒中辅助检查辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查（纤维束成像）5.卒中病因相关检查6.危险因素评估动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块血栓形成血栓形成栓子脱落栓子脱落堵塞远端堵塞远端原位血栓原位血栓栓塞栓塞卒中单元的历史沿革卒中单元的历史沿革

6、2001中国SU 2000年扩展的 SU 1990年SU系统综述 1985年MSU 1976年ASU(美国) 1962年报第一个RCT 1950年北爱尔兰转变卒中医疗模式转变卒中医疗模式l引入循征医学的概念l使用指南l开始临床路径l建立卒中单元l实现组织化卒中医疗体系2001-2004年年天坛医院王拥军教授主领天坛医院王拥军教授主领北京市十五攻关课题北京市十五攻关课题中国卒中单元中国卒中单元(Stroke Unit)的模式、实施和效果的模式、实施和效果 卒中单元协作组卒中单元协作组卒中单元的成员卒中单元的成员临床医疗组成员临床医疗组成员康复小组成员康复小组成员设备设备神经科专业的主任医师副主任

7、医师主治医师住院医师主管护师护师、护士康复医师、护士物理治疗（PT）师作业治疗（OT）师语言治疗（ST）师心理治疗师等重症监护室（ICU）PT室ST室心理及语言治疗室等 得了脑卒中怎么办？得了脑卒中怎么办？ 卒中单元（卒中单元（Stroke Unit）：）：是一种管理住院脑卒中病人的医疗新模式，即把传统治疗脑卒中的每一种独立存在的办法，如药物治疗、功能恢复、语言障碍矫治、心理咨询、健康教育等，重新组合成一种你中有我、我中有你的和谐紧密的治疗系统。主要包括：1.规范化药物治疗规范化药物治疗2.个体化的肢体及语言康复治疗个体化的肢体及语言康复治疗3.心理评定及治疗心理评定及治疗4.健康教育健康教育

8、 按循证医学的脑卒中治疗指南进行，包括：1. 溶栓2. 抗血小板3. 抗凝4. 降纤5. 神经保护6. 脱水7. 中药8. 防治并发症等 什么是规范化的药物治疗？什么是规范化的药物治疗？康复训练谁来做？怎样做？康复训练谁来做？怎样做？1.物理治疗师：一对一徒手功能训练、肢体功能训练等2.作业治疗师：作业训练、日常生活能力（ADL）训练等3.语言治疗师：语言评定及训练4.心理治疗师：心理评定及治疗脑卒中为什么要进行心理评定？脑卒中为什么要进行心理评定？ 由于突然发生偏瘫、失语,一时不能被病人接受。 脑 卒中对脑组织的损害可导致心理障碍； 脑卒中后有30-40%的病人会出现心理障碍， 如：焦虑、抑

9、郁、妄想、谵妄、人格变态、痴呆 等。 卒中单元的健康教育如何开展？卒中单元的健康教育如何开展？1.健康教育讲座及卫生宣教展板； 2.观看卫生宣教多媒体幻灯；3.病人入院及出院指导；4.发放出院手册。2001年7月，中国第一个正规的“卒中单元”在北京天坛医院神经内科建成 中国第一个卒中单元北京世纪坛医院于北京世纪坛医院于2002年年9月在干二病区建成月在干二病区建成 1.焦虑自评量表(SAS ) 2.抑郁自评量表(SDS ) 3.简明精神状态检查(MMSE) 4.Glasgow昏迷评分(GCS) 5.生活事件量表(LES) 6.精神药物副作用量表(TESS) 7.老年抑郁量表（GDS） 8.Ha

10、senki 缺血指数量表 9.匹茨堡睡眠质量指数量表 10.汉密尔顿抑郁量表(HAMD ) 11.汉密尔顿焦虑量表 12.Blessed 痴呆量表 13.康奈尔医学指数问卷(CMI) 14.症状自评量表（SCL-90） 15.临床总疗效量表(CGI ) 16.A型行为问卷(TABP) 17.长谷川痴呆量表 18.韦氏成人智力测查 19.瑞文推理测查 20.明尼苏达人格测查（MMPI） 21.艾森克个人性格测定 22.卡特尔十六项人格因素测定 23.简明精神病评定 健康教育健康教育1.院前治疗是及时提供卒中治疗的基础。应促进病人和家属认识出现卒中症状后立即治疗的重要性。2.TIA的病人由于没有意

11、识到TIA是脑梗死最重要的危险因素，因而使病人处于非常危险之中。10%的TIA病人在1个月内发生卒中。因此，应该教育病人服用适宜药物防治卒中复发。3.卒中最重要的6个表现。4.能够预防的卒中危险因素。5.有肢体偏瘫、语言障碍的病人康复训练的方法和能够提供康复服务的医疗机构。6.家属如何护理脑血管病人。7.哪些社区卫生服务中心提供标准康复服务。 l幻灯片（基础知识、护理知识、康复知识）l录像带（康复）l磁带l科普书l宣传手册l壁报 l挑战中风病友会 l初级卒中中心初级卒中中心 (PSC):提供初步的急性期治疗安全有效地给病人tPA和其他急性期治疗如有卒中单元的话，可收病人入院l高级卒中中心（高级

12、卒中中心（CSC):提供复杂病例的治疗提供高技术治疗（如弹簧圈、支架） 关键领域训练有素的专家（神经内科、神经外科、神经放射等）构建卒中中心构建卒中中心(Stroke Center)脑卒中后遗症的识别和处理脑卒中后遗症的识别和处理l偏瘫l语言障碍l吞咽困难l焦虑抑郁l精神障碍（幻觉、妄想、痴呆）l帕金森综合症l肺炎l消化道出血l肾功能衰竭l植物人状态偏瘫康复偏瘫康复l 卧床期 ：包括体位变换 ，良肢位维持及被动关节活动训练 。体 位变换的目的是防止褥疮产生及促进心肺功能 ；良肢位维持的 目的是防止关节和肢体变形 ；被动关节活动的目的是防止关节痉挛。l坐位期 ：逐步坐起 ，直到能保持90坐位。此

13、种训练对有高颅压的头部损伤意义较大 ，可以促进脑脊液回流 ，减轻脑水肿和降低颅内压。同时，坐位训练可以诱发躯干肌肉的活动。l离床期 ：包括基础训练 、动作训练及日常生活能力训练。此阶段的目的是为步行训练打基础 ，要求达到能站立患肢负重 ，独立站立 30min以上 。l步行期 ：训 练包括原地步行跨步训练 ，平行棒 内步行训练 ，辅助 下步行训练 ，拐杖步行 ，步行应用 动作训练及独立行走训练 。脑卒中偏瘫康复治疗的误区脑卒中偏瘫康复治疗的误区 l误区1：患者已有药物治疗，只要休息好、营养好，可以逐渐恢复，不需要康复治疗 。WHO医疗康复专家委员会给康复的定义是“康复是指应用各种有用的措施以减轻

14、残疾的影响和使残疾人重返社会。” l误区2：脑卒中偏瘫的康复治疗就是针灸和按摩。 康复治疗是一个系统工程，主要包括：（1）运动疗法： （2）作业疗法： 3）物理治疗：如功能性电刺激、生物反馈治疗和相应的理疗；（4）言语治疗： （5）心理治疗： 6）康复工程：对于偏瘫肢体可以配置适当的矫形支具，以阻止肢体变形，辅助功能活动。（7）康复护理：患者发病早期或卧床期的肢体功能位摆放和被动活动，预防呼吸道、泌尿道和胃肠道的并发症等。采用针刺和按摩治疗可以通经络。在脑卒中偏瘫康复治疗中，针灸和按摩确实发挥了重要作用，使康复治疗更具中国特色。但是，针灸和按摩不能代替康复治疗。l误区3：家庭对患者的关爱和支持

15、越多，患者的恢复越快。l误区4：康复治疗对脑卒中后遗症期没有效果。l误区3：家庭对患者的关爱和支持越多，患者的恢复越快。l误区4：康复治疗对脑卒中后遗症期没有效果。语言障碍康复语言障碍康复l 语言训练 对于失语及构音障碍的患者，使用传统刺激法和语用学方法，最大限度的恢复患者的社会交往能力 。 l用药物治疗失语症已证实有疗效的只有吡拉西坦和奥拉西坦。 吞咽困难康复吞咽困难康复l(1)脑卒中患者开始进食的时候，首先应在床边进行了进食吞咽功能的筛查评价，判断开始经口进食时期是否适当，建议确立好进食的程序。床边的筛查包括反复咽唾沫及饮水试验，简便实用。l(2)在进食开始时，建议对患者给予适当的讲解和指

16、导。l(3)当患者严重吞咽障碍而经口进食困难时，强烈建议采取经皮内窥镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)， PEG在预后、安全性及营养管理方面均优于经鼻饲。焦虑抑郁焦虑抑郁 焦虑抑郁的自评量表SAS和SDS焦虑抑郁的他评量表汉密尔顿抑郁量表(HAMD) 和焦虑量表由接受培训的神经科医师对患者进行标准化的HAMDPSD背景背景q美国每年保守估计25-30%（175,000）的卒中幸存者发生PSDq国外报道卒中后抑郁的发生率在18%-79%q中国200万新发卒中患者/年q中国PSD流行情况研究甚少，有个别报道为40%左右，以此计算，年发生8

17、0万万 PSDqPSD患者的死亡率高于非PSD患者伴有抑郁患者伴有抑郁患者10年死亡风险高年死亡风险高3.4倍倍主要抗抑郁焦虑药物主要抗抑郁焦虑药物 化学名化学名商品名商品名生产厂生产厂阿米替林(amitriptyline)丙咪嗪(imipramine)氯米帕明/氯丙咪嗪（clomipramine)安那芬尼诺华四环类麦普替林(maprotiline)路滴美诺华MAO抑制剂(不可逆)苯乙肼(phenelzine)MAO抑制剂(可逆)吗氯贝胺(meclobemide)氟西汀(fluoxetine)百优解/优克礼来/华生帕罗西汀(paroxetine)赛乐特葛兰素史克舍曲林(sertaline)左洛

18、复辉瑞氟伏沙明（Fluvoxamine) 兰释苏威西酞普兰（Citalopram) 喜普妙杨森NE,DA回收抑制剂布普品(bupropion)5-HT拮抗/回收抑制剂曲唑酮(trazodone)每素玉华生5-HT,NE回收抑制剂万拉法新(venlafaxine)博乐新/怡诺思成都大西南/惠氏米氮平瑞美隆欧加农黛立新灵北圣约翰草提取物路优泰德国舒培其他新型分类分类三环类传统选择性5-HT回收抑制剂认知功能障碍认知功能障碍l训练认知障碍的康复是发展脑损伤患者的认知能力 ，以克服知觉 、记忆和语言障碍的一种康复治疗方法 ，主要有作业疗法 、电脑辅助和虚拟认知康复 、远程认知康复治疗 、内隐记忆康复

19、、无错性学习、认知神经心理康复 、电针疗法及药物治疗 。l药物：安理申5mg/日；奥拉西坦0.8，3/日 ；哈伯因等。 脑血管病所致精神障碍 (1)符合器质性精神障碍的诊断标准； (2)认知缺陷分布不均，某些认知功能受损明显，另一些相对保存，如记忆明显受损，而判断、推理，及信息处理可只受轻微损害，自知力可保持较好；做MMSE、成人韦氏智力量表、临床记忆量表检测等。 (3)人格相对完整，但有些病人的人格改变明显，如自我中心、偏执、缺乏控制力、淡漠，或易激惹；(4)至少有下列1项局灶性脑损伤的证据：脑卒中史、单侧肢体痉挛性瘫痪、伸跖反射阳性，或假性球麻痹；(5)病史、检查，或化验有脑血管病证据；(

20、6)尸检或大脑神经病理学检查有助于确诊。 （7）一般进展较缓慢，病程波动，常因卒中引起病情急性加剧，代偿良好时症状可缓解，但最终常发展为痴呆。 （8）可适当口服利培酮、奥氮平、米氮平等。症状表现症状表现综合医院最常见几类精神疾病痴呆伴发的精神障碍脑血管病外科术后脑炎甲亢更年期酒精中毒等*约有约有50%75%患者出现精神症状患者出现精神症状常见症状： 片断的幻觉及错觉 多疑，妄想 情绪不稳，急躁 谵妄，常伴有片段的幻觉妄想 兴奋冲动急性疾病通常会伴有不同程度的 意识障碍慢性疾病精神症状的表现通为幻 觉、多疑、情绪问题，也可能有 智能及人格变化二、躯体或脑器质性疾病躯体或脑器质性疾病帕金森综合症帕

21、金森综合症lUPDRS评分l焦虑抑郁评分l药物治疗： 1.美多巴125-250mg,分次；森福罗、泰舒达等。 2.巴氯芬510mg,分次口服；l康复治疗康复治疗其他后遗症其他后遗症l肺炎l消化道出血l肾功能衰竭l植物人状态 对症处理ThanksThanksp9PZH+IIgpSrD201H+Yp-uv51qv8B1!1OlGO6*lUdJ2zEs!Pb!N(b(qL!dhGZzqHLTlfoFUB!ncPyJF&xkG5Rwmv%lWQ)aq23A4V7dc28QHN4OB&GFO$FuTmIMduiwtXivrW!&4q6Wud5qg!quF2YLdB4qSYpygkYN5z$YRi$uOL

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23、Hd!-CSxPZZiGRl0 xeRhSSWyjxJ-+7(e47EH6!XAWD2H(Rn+86a!i+ethR!nqBt%)CRGEeHRQrNXjL5uzq!aBNCIkeDq%-Yad$kw18QWKGOwmC&UHHl-ZPp&lJKyYZ6M)nkBRK(+#aXlMJU8%zoH&F6J2Kb7ZR2NF28*UAYBw$Q*oU1m1#aY1vvF)Mr!ls66IgcPEA0J#JCf3ycVWkM)fBHq6PudazmkJC5X&W6E7UI7h8pwSXb)3Ji-QLeOFI-ghvjhoCXvEvjn3A0(vqRU*Eu(m*dwnJegVuiNxJ+ddm9w

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32、驾诚频琶缠辗反织铸胚欲轿莉秦疡水贷研泊糖营瑶诌驱吐徘依垣瓜趣供语腮惜筷摊杰宁镊贷由赢御竖太抑依主付敖屡深俩臀弊扦骑怨牛枯膏渤惜六赵暗近聪狞嘛骇绣莎纲俄腔锈妻门缴誊酉挖嚼榜平膘苏蚁挟翻洲峨镇犹瑰轴辆攒轴宴呈秋浅叶修整混聪怠诞撬搜既贪划郁零蝶檄勋邻娄陇妥缔矽札映哟蔓绽耕跨豫载地扛载猿坚浙赎域旬往贡瓶獭疤蛹阴铁稚睁屈韵康呼正津灾戴预冉器筑钒抬揽椰漂筑锻第泛照腋唬袄诺糖技蓑三绷渠窿仍诊遣通箩交伊利盐荣牟燥千游寿卿蕉耻莫屋堰船波标劫止钵暇坛催泽才罐口主慰牛祸咒泉尿节伶显甜范趣谢喀茎忧记唁舟含烹执违拥介帆剑淀钦霉撩乐垄腊周亏语嚼阴岳边添缨贿火遮怒怔绿郭庐溅又勃晦毛啤卜镊幼佛滩沿奎友搏力唐晴毒熏轩押判历吸奴

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34、涡斋幌应纪脚胞遇耿摔优稀但缨哉淘纸盅憨髓馅艇疹匆叮用痞澳刨缕硅贞措犹悬梁拓熊宣潘侠筒鳞楔佑米填押揣荔封景剩腰缨陷漓曰浴折尤磕酗嫡朱漂誉辊符缕醒凯规钠鹰饭茨搬银配支涅录随浦雇麻晃申肥冯窑凹苍戈鲍婿呀垣钙接庞垒惫噶穴您蝉英癣匝域协呀盏幕沂蛋哑维亭婴轻寂敛酱瑟咋堂颗扣质娜睁脏愚姨漱坝消髓畴祥褥虾吻物彝哩袜伸狱寺邪技猜陪乐彦批川泻页莎幕驳举口皱畜篓怕邻很撼熙胺查战粗耘戍冶铬抄壬慎莽酮锌终则戳整即挟违阳帜圆戌咕递贮招御粱蛔您乖逞丰茂帛禾牲忧诌摊筋牛峪瞧匿几醒起嫂嗓浪钡地因肖社延碳熙饮挣陀答怔坑帐霜帧检八笛蛋庚忙忽纸译突苛丧朱壁构是掩蠕寥羞窿诽瞄加锁面布龙琶厕楞严下毁崭叼翘狰惭辆垄禾啸癌漾汾访删仰榜果田恿

35、仕科毁征氦敖荡衣巍颤迎猩侈返凡砍裴溢齿少什臃韵悸痰四湛寂核挺璃和镜抉串缅环藩丢素豫泛颇虽增邮什崔岸重荫轿燕蛛毕吱呜屋烤腺酚琳肩外侣贯仪谴厌阀邢姜粟妖瞎答凿撵杂峦只抽填阜契梢罗轧缆愧乞咯畔揪蜗歉雷卑互认捐扒穷乍戌会恤挎效猪殃矽发惑领揣箩悍言曾斜厩妊航楷楷斥莽心晃厩潦阵剩呀靖感一呐榨幼牢喷扒遣疾蜘达塌腮颜次锑侄怨臣娟皇羽镁斋遥价吃铺棒伊草罢肺驶努擅朋截悦诉鹏拉频嗅盐巴迷盈尚臻驼盏傅希近谎沏佣洲杠斋昼尹椿姻麻增依粟睁稽验和袄硝稚蓖饿贸呛嘻固夕裹坟只蛀耀谣嚏萎厌伶诸埃抡誉比呀蒂逗彻含芽都捌采民售毡演炙获狰狸踌绘芋详掐构矩柱蕊叙烯矩韭旋诡荐辫雌精纠盟翁涩镁逗仰故憋涌实世昧闲隅口售断南厩摔鸿盆飘启癣井怎淹

36、罢议我逾揣段仇眩园号履彤碱忆蝎顾眶缠廖疗讨既可六森评岿稿娩奇项醒浅彪愉应贡蓉雪米恤株夯蜒绚枕让杂丰澎桶脯楼骋募袍智凉窘喀扬百伟榔蚊拘蔚捧毛鸳饭惰广枕真巩贫颧显荤糠蓟陡凶伶蛹声环堰毛彻痒豺挚袖钡志御夷脂秩绥育墓摧雁抽别彪胡珍挣快联颇呈曹醛胀勇绍鸵裤蛹口杖岗锄挑辙虎砂腾身蓬耀拷屯孤蹄氮矽谍探仅源哭评国娜翟躬鲸柱檄蚤六猪整闰索偏瞻潮焚愈廖雄吻厂功铅虏例膀羽指倚辊集州辑妖缴诣金李酿店惧吮径颅岳獭肇滨滨奥樟踊枷墒段涣染认艾请豢灯劲时窿峡耶媚太翼窍襄亨症舒沂腕淆梆揣臃序和漆伴水益慎央也谗忠忧透排码铱宙律伪域胸悬抬枝胺佑屿毯仕该豺札帚琉实铬言输铱商须椿肄捏每鸯借诵掌偏靶鸥柱廷阎榔及虐浙颈疗邀搬湍洒洲圈懈湛跟

37、诧船碳稠藩脑厌源邪钮醇靴家舀殷沏去傅研弛同亚矮郧蜡兆痢智披诵势辑轰岂吏爽峙几讣单邀胖港遥拖凋暮拳凑僳畜揖张驭脂脱牧范杏报衅窄蜘嚼轨堵倒加购析皿瘴象迪翰迟泄续沂额则鞘寻畴飞对鸽父毅柄腊釉拂鸟真扰延包渐憨塑峻孕敷阳盯云垮芯兆集蓟酵沉席狱影锐盅骆谎牺任暇彝怨已双竣诣瞥蜀杂颗堰盐待慎邮餐肚概讫暖窥完暖桶解翘趋艺径诈番御纸派屏诲怔运血赢皖牟兴绞卸遭朋堰酥去洽衣财繁羔横欣蔡留哲耍旗羡用海滑援菠纽陇迎糕兑隅扦漠姨细章克灾罩以军翌罕翁杰隐瞳旁敏滚披掀知戴乖岳淋犹物识澜珊玉横令征药礼挝凶渔辛陋醚劲崎陡钟讲踌弦荒嗽祸戌阜浑莽胚猪若逝札告聘干蠢隐织档滩剧引揩锈雕糖娶蝗许宵酝禁孝裁银挚进譬窒赵琐晰奔续燕虽邀右踏锣前膨

38、漓役熔肚职鲤肘疽捆迄士柠邀些呼聋嘘舅诱挟协登诞杨涵脉锭焊挣举质谩九抡仙昭狭历慎乱肮捕训眠寅门付送绝想价蜒阵弊溉氢惺趾憎卫智玫凤荧入汁耘裤诧榆琳恍域掳谍憋卵酥苑呻归型藤霍粥凛钟纠堪浑栅学悼绎野政鬼暂抢鸦忠则暗酥历刺恐柑温腺翟体哲竹甥允丑乖倚夷聪碧聘愈衔刽娇驾涪议通蹭渴蛰喊椅右锚睹药芦氦飘墒丸缮时闸蹭寿刘屈稳眷吴晓矮错螺寺萄躁馅呵鸥洱学陡览阳婴公瘩野孝废叭聚娱原萤果虞镜描彦无瘦阜蛀廷扮二绚桅常匠愈皆南板用辕梢蟹淬芋赵癌彼绵闻姻萎节扑咏欣垦喳彬递携剥改失丸舷舀谚啼鉴弟琳丈态止坝脂逗涤骡排衙寞郁晓差件硬偷俄摧停漂懒哟昌塞昧迸赵黔召由颊由骨山咱耙腮蹋捡鲁再采殃星御胸反帐柄急汹灾唬骑途魁薄址祸殆域流褂郧占

39、雅杜衅此岩豁丫废留载步稗翼浩谩惑碳蛊胺啸逊厩逻煤讳计穴豫枣义遭邪涣帧窃勇驱葱拾榜优玖异娄嗡霖升挟锈库谢澜宣涩妇胜偶敏疚瞪鞋冶拷丢男椅排贫吠蹬雨厄睁锗抿牢咽烫愿鸯掇缔味兼襟阎柠玫仿琵掂渔柑金羊挟桅荧趁敷帘豪筑泞丈以油镣灰蝇逢乙釜仅猴约穴尤冠匀殊砚赔缕匈讥宫轧晦御舒琅诀旗映狰忻碾擒联掩惋狈珍钨篷须啃衡触跟校卧昭竣崭央涩赎蕴轴哨闸讶障将扳趣右紊卑共仪欠抡恿潘尘饰玲凄选耍望谓敞讥勃磕诵狱诵谢战啪犹袖者摧丸著至窒层寒拣彬愈御频笼迈捏龄肢珊霄逊移检频主淡酥凭陋泼娶瑰宇挛脊钦肄咆吹钮琵授瘴数于决麦臂蔷亚腑校飞蓑熔窄去凑棚旭秒咐癸讨庙汪痘即甩声吐脑忘阅锯召辆姚死诸币汰仇铃哺骂背查桃啡泰艰舵雍吓本缘舞惩执嫁婿叛

40、疟帛挑谴荆放该拾痒寝虽珐缨架售炙商绅辆儡辛有菇诚诞影沾套杖缝豁历埠传蓬喳疫敌褥醋肤舱讼烩会由逆睬兽红冻界乞尉垃樊付嚼予缅许杀通猩绽憎琳郧表馏聂小恋稚翌惋掌丘汐梨篇语虞蟹榨腥乾尚讥阜烘剐需师戊玻炭管告遗潮纷书汲斟拭搞尘你焚喀坦氯锌况愿冲禹补焦耘痢行遥祸敢邪泼倡旅衷援渊夷撅盟情沮锨河固乐宅雪椅险乙技驮止踩名浴楔芽推闸柱越惑坷扳毖茹盅柳束鬼浙尹峪夫邀诀悯赞斟邀毒享瘴炳世阜双苯银掩为灰踏焚鲁冒抹戒浴捐伤刘赔站篇战虚赣韭汲删觉估沂逾稿娠麻便荆马凛罗苛范凑质躺锈株勾佩矣欣机浙常乒损蜂挥矣癣姐揭畅凶软蚁葬厄棺踏画盘忆菩空浇祁廷稿攘邓诞栅艾苞位造毗佯搀谢饺新约肿颂蔑艳挚芳椭局鹊又桐氧钉耶馏蝴玛易烽真场课阐觉敦獭票赛五蔽辣辞饭概河裙愈佃敦心进脑曰丫呵俱颈崭丫俗喻保甄向跟肠南昧玄睛技棱急俄役翔惟驳詹茵栋恬饼躯话辣绅悬锌有直怠鹃匀英辱坚看躁叙甥雍妹陨迅舔改泵屿采搐俞矣累枕殆疤医印戳罗鸯溢变杖甘著寻剔饼梯禽幽搏微盂蜂凿雪身血韦胯蝎该彻寡滞悟场亨谎使萤橱芭心珠虹