H5N1禽流感13216

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1、人人 禽禽 流流 感感 的的 诊诊 断断 治治 疗疗 及及 院院 内内 感感 染染 防防 控控 新华街道卫生服务中心新华街道卫生服务中心信 息 来 源 n 世界卫生组织(WHO)人感染禽流感病毒药物预防和治疗的快速建议指南(Rapid Advice Guideline) Lancet Infect Dis 2007,7(1): 21n 人禽流感防治指南卫生部2009年n 人禽流感疫情预防控制技术指南卫生部2004年概 念 n 禽流感是由禽流感病毒（avian influenza virus，AIV）引起的一类人畜共患传染性疾病或疾病综合征。n 至今发现能直接感染人的禽流感病毒有：H5N1、H7

2、N1、H7N2、H7N3、H7N7、H9N2和H1N1亚型毒株。而其中最引人关注的是H5N1亚型禽流感病毒。概 念 n AIV 属于正粘病毒科甲型流感病毒属，为负链单股RNA 病毒。其内部基因组由8个分节段的RNA组成，共编码11个蛋白，PB2、PB1、F2、PA、HA、NP、NA、M1、M2、NS1和NS2。根据血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）抗原性差异可将AIV分为各种不同的亚型。Page 5概 念 n 迄今为止，共有16种HA（H1H16）和9种NA（N1N9）亚型被鉴定。根据病毒致病性的不同，又可分为高致病性、低致病性和非致病性禽流感三大类，H5N1亚型即为高致病性禽流感。n 已证实

3、感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3和H1N1等。Page 7流 行 病 学 n 不同亚型禽流感病毒致病力不同，其中感染H5N1的患者较易出现严重并发症，病死率高。n 1997年，我国香港特别行政区发生H5N1型人禽流感，导致6人死亡，在世界范围内引起了广泛关注n 自2003年以来，截止到2007年3月1日，全世界因H5N1禽流感而导致277例人感染，其中168人死亡，死亡率高达60.6% 中国H5N1人禽流感大事记 n 中国卫生部公布，追溯诊断2003年11月底的一个不明原因发热、肺炎病例为人感染高致病性禽流感(H5N1)确诊病例。这是中国大陆目前已知最早

4、的经实验室确诊的人禽流感病例。n 2006年6月22日，新英格兰医学杂志发表了中国8位科研人员的文章，他们对2003年11月底的一个不明原因发热、肺炎病例(患者史某某，男，24岁，解放军某部士官)标本进行回顾性研究，提示此病例可能感染禽流感病毒。传 播 途 径 n 飞沫经呼吸道传播n 接触传播：经口、黏膜、破损皮肤n 经口传播：污物-口、粪-口n 垂直传播？Page 12临 床 表 现 n 潜伏期：17天（一般24天）n 重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。n 患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39以上，热程17天，一般为34天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、

5、头痛、肌肉酸痛和全身不适。临 床 表 现 n 部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。n 重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症。Page 15影 像 学 检 查 可行胸部X线摄片或CT检查n 轻型患者肺部没有异常n 半数患者胸呈单侧或双侧肺炎，严重者呈实变（白肺），肺部病变与病情相关n 少数病人伴有胸腔积液n 心衰者心影增大和肺部淤血影 像 学 检 查 n 基本表现为：磨玻璃影和肺实变影，形态上可分为单发或多发的小片状、大片状或肺内弥漫分布，实变时可见空气支气管征，侵犯胸膜时可出现

6、胸腔积液、气胸。n 总体特点为：病变发展迅速，可在短时间内由片状淡影发展为“白肺”；病变呈非肺段、叶分布，常累及两肺多个叶段；可累及胸膜出现胸腔积液、气胸、纵隔气肿；病灶的进展与吸收可转变较快，类似过敏性肺炎；可并发细菌、真菌感染。Page 18实 验 室 检 查 n 血液常规：急性期，白细胞总数计数不定，可正常或略有减少，淋巴细胞相对增加，或绝对计数减少。血小板减少。并发感染后白细胞计数升高。n 生化检查：如导致肝、肾功能损害，可出现相应的指标异常。高热、液体补充不足、过度利尿等可能出现电解质紊乱。n 血气分析：轻型患者正常，或因过度通气出现代偿性呼碱，严重者根据病情，可以出现各种呼吸性或代

7、谢性酸碱失衡。实验室检查 病毒分离病毒分离金标准金标准 n 采用采用SPFSPFSPFSPF级鸡胚或敏感细胞系级鸡胚或敏感细胞系(如如VeroVeroVeroVero、MDCK)MDCK)n 通常采用鼻咽拭子、含漱液、气管通常采用鼻咽拭子、含漱液、气管/ /肺胞灌洗液等肺胞灌洗液等n 病毒分离后需经核酸检测和病毒分离后需经核酸检测和/ /或血清检测证实或血清检测证实n 病毒分离后可通过基因测序以确定所分离毒株与病毒分离后可通过基因测序以确定所分离毒株与既往分离毒株间的关系既往分离毒株间的关系实验室检查核酸检测核酸检测 n 技术：技术： RT-PCR NASBART-PCR NASBA等等n R

8、T-PCRRT-PCR：目前常用技术。：目前常用技术。n NASBANASBA：目的基因：目的基因： H5(HA1 HA0) NP NS H5(HA1 HA0) NP NS 等。等。结果判定结果判定 n 阳性：存在禽流感病毒。阳性：存在禽流感病毒。n 阴性：不能依据阴性结果排除。阴性：不能依据阴性结果排除。实验室检查抗体检测抗体检测 n 抗体：抗体： 抗血凝素抗血凝素 (HA) (HA) 抗体、抗抗体、抗 H5 H5 特异性抗体特异性抗体、神经氨酸酶、神经氨酸酶 (NP) (NP) 抗体等。抗体等。 n 方法：方法： 免疫荧光技术、免疫荧光技术、 ELISA ELISA 血凝抑制试验（血凝抑制

9、试验（关于血凝试验和血凝抑制试验）。关于血凝试验和血凝抑制试验）。 意义：意义： 检测病毒特异性检测病毒特异性 IgMIgM 抗体，单份血清阳性抗体，单份血清阳性可作为早期诊断依据检测。检测急性期和病后第可作为早期诊断依据检测。检测急性期和病后第3434周双份血清（血清总抗体），抗体效价增长周双份血清（血清总抗体），抗体效价增长4 4倍以上，提示近期感染。倍以上，提示近期感染。实验室检查n 抗原检测 采用酶、荧光或其他标记单克隆抗体染色，可检出感染细胞内相应的病毒抗原，作为早期特异性诊断。Page 24诊 断n 诊断需要结合病例的流行病学史、临床表现和实验室检测，综合进行判断。n 流行病学史是

10、诊断的重要条件，但不是必要条件。为早期、及时发现人禽流感病例，医务人员应详细询问病人的流行病学史，根据流行病学史和临床表现可作出人禽流感疑似病例诊断。n 确诊病例需要严格的病毒学或血清学检测证据，尤其是恢复期血清抗体滴度比急性期血清高4倍或以上的证据。Page 26Page 27Page 28报告程序和时限n 责任报告单位和报告人在接诊人禽流感确诊病例或疑似病例时，城镇应于2小时、农村应于6小时内以电话或传真和计算机网络向当地县级疾病预防控制机构报告疫情。n 县级疾病预防控制机构接到疫情报告后，应于2小时上报上级疾病预防控制机构和同级卫生行政部门。n 卫生行政部门接到疫情报告后，应于2小时内向

11、本级人民政府报告，同时报告上级卫生行政部门和国务院卫生行政部门。Page 30Page 31Page 32Page 33治 疗n 卧床休息、营养支持、降温、补足液体量，维持水电和酸碱平衡。n 镇咳，祛痰，有咯血者积极止血治疗、胸腔积液影响呼吸时积极处理。n 并发症（继发细菌感染）治疗。n 合并症治疗：合并心脏病、糖尿病、慢性肝病等其他慢性疾病时，应积极治疗。n 必要时要进行心理治疗。治 疗 n AIV是甲型流感病毒的一员，当前国际上推荐预防和早期治疗甲型流感病毒的药物有两种:一种为M2离子通道阻滞剂，另一种为神经氨酸酶抑制剂。这两种抗流感病毒药物应在发病48h内使用？治 疗 n 神经氨酸酶抑制

12、剂奥司他韦（Oseltamivir，达菲）为新型的较理想的抗流感病毒药物，作用于相对稳定的流感病毒表面的神经氨酸酶功能团活性位点，选择性地抑制流感病毒的复制，实验室研究表明其对AIV H5N1有抑制作用。奥司他韦不易引起抗药性且耐受性好，还具有高度特异性，对其他病毒、细菌或人类的神经氨酸酶几乎没有抑制作用，且不抑制机体对流感病毒感染的免疫反应。动物实验证实，神经氨酸酶抑制剂早期使用能够减少或阻止禽流感病毒向肺组织或脑组织的扩散，降低被感染动物的病死率，其对人禽流感临床有效性还需要经过大量的研究来证实。n WHO指南推荐，治疗H5N1感染的奥司他韦成人剂量为75 mg，bid，连续5天。治 疗

13、n 这是针对无并发症季节性流感的“标准”剂量。但与普通季节性流感病毒相比，H5N1复制速度快，耐药现象出现早，感染者死亡率超过50%。并且奥司他韦在H5N1感染者体内的浓度-效应关系尚未被阐明。n 在H5N1感染治疗初始阶段，应在确保不引起严重毒性反应前提下，使用最大剂量的奥司他韦。n 适用于成人，也适用于儿童和妊娠妇女。治 疗 n 离子通道M2阻滞剂金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）可抑制AIV株的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展，减轻病情，改善预后，但某些毒株可能有耐药性。n 由于不良事件增加以及较高的耐药性,金刚烷胺与金刚乙胺只可在缺乏神经氨酸酶抑制

14、剂的情况下才可用于治疗人H5N1型禽流感,且更推荐用金刚乙胺,因为其不良反应较金刚烷胺少。治 疗 n 目前对神经氨酸酶抑制剂与M2离子通道阻滞剂联合治疗人H5N1型禽流感的研究很少,除非有更进一步的研究证据,否则通常不建议采用。n 有研究表明,暴露于流感后采用奥司他韦预防,可使实验室确诊的流感危险降低50%89%。基于此间接证据,建议在最后一次接触H5N1禽流感后的710天内采用奥司他韦进行预防。n 化学药物预防H5N1感染并不需常规用于低危人群,包括不直接暴露于H5N1型禽流感的医务人员,以及在暴露期间采用正确防护设备的医务人员或家禽养殖人员。治 疗n 常规不推荐使用糖皮质激素，但对于可疑肾

15、上腺功能不全的患者在出现败血症休克需要使用血管升压药物时，可以考虑使用。在H5N1病毒感染的患者长时间或高剂量使用糖皮质激素会导致严重的不良反应，其中包括机会性感染。n 不应预防性使用抗生素。如果可行，应将微生物检验结果用于指导H5N1患者抗生素的使用。 。治 疗 n 最近一项研究提示，包括抗流感药物和炎症抑制剂（塞来考昔和美沙拉秦）的联合化疗对控制鼠H5N1感染可能前景光明。另一项发现是匹格列酮能调节固有免疫产生的组织损伤物质，而不会削弱T细胞介导的病毒清除作用。 综上所述，既然多个病毒和宿主因素影响H5N1疾病进程，那么多种药物联合才有可能控制病情、预防病毒播散。治 疗 n 对H5N1感染者处理并发症如急性呼吸窘迫综合征、缺氧、胸腔积液、弥漫性血管内凝血、肾功能不全等需要完善的重症监护专业技术。n 治疗应包括药物策略（联合抗病毒药物、抗炎症药物、免疫疗法）和非药物策略 (最优化和标准化的通气和液体管理措施，纠正各种危及生命的合并症)。Page 43Page 44Page 45Page 46Page 47新华街道卫生服务中心谢 谢 聆 听学 习 愉 快