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1、心律失常的诊断和处理心律失常的诊断和处理分分 类类 按心率快慢分1. 缓慢性：AVB、SSS2. 快速性：室上性、室性 按机理分：1. 冲动形成异常2. 冲动传导异常 部位分心律失常的原因心律失常的原因 器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常快速心律失常的发生机理快速心律失常的发生机理 折返机制：AF、Af、SART、IART、AVNRT、AVRT、束支折返性VT 自律性增高：AAT、IVT、IST、早搏 触发活动1. EAD：低K+、心动过缓、药物TdP2. DAD：Ca2+超载极短联律间期VT辅助检查辅助检查 常规心电图 动态心电图 食管心房调搏 心内电生理 病因
2、检查心电图的特点 QRS波的时限 ST段和T波的方向 P-R间期 早搏后代偿间期 ST段抬高抑或降低 P波与QRS波的关系窄窄QRS波心动过速波心动过速 窦性心动过速 SART(SNRT) AT Af AF AVNRT AVRT窄窄QRS波心动过速的鉴别波心动过速的鉴别 P波和QRS波的比例关系 P波和QRS波之间的时间关系 P波形态 心房逆行激动顺序 心动过速是否依赖AVN宽宽QRS波心动过速波心动过速 室性心动过速 室上速伴束支阻滞 室上速伴差传 逆传型AVRT60%-70%为为VT，如果存在器质性心，如果存在器质性心脏病，则脏病，则80%以上为以上为VTBrugada四步法四步法鉴别鉴别
3、VT和和SVT伴差传伴差传 V1-V6都不呈RS型 任一胸导RS间期100ms 是否存在室房分离 V1和V6是否呈室上性图形支持支持VT的其它依据的其它依据 V1-V6一致向上或向下 室性融合波 QRS140ms CLBBB时QRS160ms 电轴极度左偏 有器质性心脏病依据 血流动力学障碍快速心律失常的治疗原则快速心律失常的治疗原则 病因治疗 针对病理基础的治疗 针对心律失常本身的治疗心律失常的治疗目的心律失常的治疗目的 缓解症状，改善生活质量 预防心律失常引起的死亡，延长寿命抗心律失常治疗的注意事项抗心律失常治疗的注意事项 心律失常的发生部位、类型、心率、心律 心律失常的危险程度 心脏和机
4、体的基本状况 心律失常治疗的风险：负性频率、传导、肌力、致心律失常作用及其它副作用快速心律失常的治疗快速心律失常的治疗 病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 RFCA抗心律失常药物（抗心律失常药物（1） 类：阻滞Na+通道 a： 奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD） 类：-B 类：K+通道阻滞剂 类：CCB抗心律失常药物（抗心律失常药物（2） 洋地黄 ATP MgSO4 KCl抗心律失常药物的联用抗心律失常药物的联用 同一类药物不合用 可考虑的联用 洋地黄 + 、类抗心律失常疗效抗心律失常疗效-Holter 室性早搏 60-70% 非持续性室速90%
5、持续性室速消失致心律失常作用致心律失常作用-Holter 室性早搏增加4倍 成对室早、非持续性 VT 增加10倍 非持续性 VT持续性 VT致心律失常作用致心律失常作用-EPS 更容易诱发 难以终止 原不能诱发，现可诱发并非致心律失常作用并非致心律失常作用 药物剂量过大、中毒 心律失常自行变异 心肌缺血或加重 电解质紊乱 抗心律失常药物已停止窦性心动过速窦性心动过速 继发于其它情况，IST为原发性 以治疗原发病为主 可适当应用-B IST可进行RFCAAF的治疗的治疗 为右心房内大折返环所致 控制心室率：洋地黄、类 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：R
6、FCA房房 颤颤 的的 分分 类类 持续时间：1. 急性：新近发生(24h)2. 慢性：阵发性（48h)、永久性 发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性） 心室率快慢 f 波大小分房颤的发生机制房颤的发生机制 折返机制 主导环学说 异位局灶自律性增高 预激合并房颤房颤的治疗房颤的治疗 病因治疗 控制心室率：洋地黄、类 预防复发 复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电 抗凝：预防栓塞 治愈：RFCA预激合并房颤预激合并房颤 房颤经旁路前传 容易出现室颤 QRS波形态多样 禁用：洋地黄、类 减慢心室率：心律平、胺碘酮 首选（终止）：电复律 治愈：RFCA室上性心动过速的治疗室上性心动过速
7、的治疗 终止1. 兴奋迷走神经2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3. 超速抑制3. 电复律 预防 治愈：RFCA非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速 加速性交界性自主心律 自律性增加所致 70-130次/分钟 多见于洋地黄中毒室性心律失常室性心律失常 室性早搏 VT TdP 长 Q-T 综合征 极短联律间期 VT VF Vf室性心律失常恶性程度评价室性心律失常恶性程度评价 室性心律失常类型 急性情况：AMI、低K+、洋地黄中毒、锑剂中毒 慢性器质性心脏病 对血流动力学的影响室性心律失常恶性程度分型室性心律失常恶性程度分型 型-绝对恶性：Vf、VF、TdP、多形性VT 型-中间型
8、：Lown 以上 型-非恶性（良性）Vf、VF的治疗的治疗 电除颤 A、B、C、D、E、F ICD室性心动过速室性心动过速 非持续性室性心动过速 持续性室性心动过速 特发性室性心动过速 束支折返性室性心动过速 特殊类型室性心动过速室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗 补钾 MgSO4 利多卡因、胺碘酮、异搏定、 -B 电复律 手术 RFCA ICD特殊类型室性心动过速特殊类型室性心动过速 TdP 长 Q-T 综合征 极短联律间期 VT 非阵发性 VT尖端扭转性室速尖端扭转性室速 低钾、心动过缓、药物、先天性 U波 Q-T延长或正常 室速图形上下交替出现TdP的治疗的治疗 停用抗心律失常药物 应
9、用 MgSO4 补钾 蜕变为Vf、VF：电除颤 心动过缓：加快心率、起搏器长长 Q-T 综合征综合征 先天性：-B、颈交感神经节切除、ICD 获得性：同 TdP极短联律间期极短联律间期 VT 联律间期300ms 异搏定敏感性 VT 多形性室性心动过速 无U波、Q-T正常 异搏定、电复律 ICD非阵发性室速非阵发性室速 加速性室性自主心律 缓慢型室性心动过速 多见于AMI溶栓再通后 自律性增加所致 频率60-100次/分钟 通常无症状 无需治疗，不影响预后射频导管电消融射频导管电消融 AVNRT AVRT AF VT Af AT IST SNRTRFCA的难题的难题 病理性室性心动过速 器质性心脏病引起的房颤缓慢性心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗 病因治疗 药物治疗1. 阿托品2. 异丙肾3. 氨茶碱4. 糖皮质激素 起搏器起搏器治疗指征起搏器治疗指征 SSS 2度2型以上AVB 长RR间期 伴有血流动力学异常的表现起搏器类型起搏器类型 临时起搏器 永久起搏器
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