骨科入院记录

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1、KKME-专业医学搜索引擎骨科入院记录 一、书写要求 基本内容同普通外科，并注意下列项目。 1.病史创伤史应记明受伤时间、原因、场所及详细经过，注意受伤时的姿势，位置、身体着地或受暴力的方向，有无伤口。如为交通事故，应了解何种车辆及其载重，车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。既往史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，有无长期接受药物治疗史，药物反应，过敏，出血倾向等。个人史中记明职业、经历、劳力及工作情况。家族史中询明家中成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况。 2.体格检查专科检查应注意以下各点。 (1)视诊：一般观察应包括营养、发育、体位、皮肤色泽

2、、色素斑、静脉曲张、瘢痕有无、创面大小;有无肌肉萎缩或肥大，肌肉松弛或挛缩，肌肉痉挛或震颤。对躯干及肢体静止时观察应从侧面、后面、前面、站立位、坐位等不同分位观察躯干及肢体的轴线，生理弧度有无异常，两侧是否对称，如有畸形，应正确使用畸形的命名。躯干及肢体活动时注意观察站立、行走、伸屈、旋转、下蹲、跑跳、姿势及步态。 (2)触诊：压痛的部位、程度、范围，患部有异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等，肌张力情况。有无肿块，其大小硬度、移动度、波动感、界限，局部皮肤温度，骨突点的标志是否正常。 (3)叩诊：肢体活动中能否听到异常的响声，如有且伴有相应的临床症状，则有诊断意义。 (4)运动

3、：包括主动活动和被动活动，须与健侧对比。上肢包括手的功能，下肢包括步态，脊柱包括站立姿势。肌肉有无萎缩，肌张力亢进或减弱。肌力测定按六级分类法记录。 (5)测量：准确测量关节活动度，并记录角度测量方法(如中定位“0”度法)、肢体长度测量及肢体周径的测量。 感觉消失区的测定可用绘图方式记录。一般用断续直线(-)标记触觉的边缘;用锐角标记痛觉的边缘;用断续波形线()标记湿度觉的边缘。检查各有关的肌腱反射，有无减弱，消失或病理反射，必要时做肌电图检查。截瘫患者按截瘫指数记录，按四肢、躯干神经支配范围和平面记录。 (6)特殊试验：如脊柱疾患的拾物试验，骨盆挤压试验和分离试验，直腿抬高试验等;髋关节的T

4、homas征，Nelaton线，特Bryamt三角等;膝关节疾患的髌试验、挤压试验、Mcurry试验、抽屉试验等，肘关节疾患的肘后三角正常关系和携带角的测定。 二、示例 入院记录 姓名：高 性别：男 年龄：19岁 婚否：未婚 出生地：云南东川 民族：汉族 单位或部别：东川市乡村 职业或职务：农民 入院日期：2002年5月13日15时 病史采取日期：2002年5月13日 病史记录日期：2002年5月13日 病史陈述者：患者本人(可靠) 主诉：外伤后左髋部疼痛，活动障碍3年余。 现病史：缘于1999年3月27日下午参与建楼房时不慎从10m高处跌下，左足跟先着地，即感左髋部持续性钝痛，活动时加剧，左

5、下肢活动受限。无昏迷、抽搐及大小便失禁。当日仰卧用木板送往当地医院，摄片示“左股骨颈骨折”，行“开放复位钢针内固定术”。2000年12月行钢针取出术。手术后2年来左髋部疼痛持续存在，行走时加剧，并逐渐出现跛行。近半年来，自感左下肢较右下肢缩短并变细，跛行加重。在医院摄片示“左股骨头无菌性坏死”，欲求手术治疗而住入本院。病程中无畏寒、盗汗、瘫痪、关节疼痛史。精神尚可，睡眠及食欲佳，大小便正常。 既往史：既往健康，无反复咽痛，游走性关节疼痛及化脓性疾病史。无结核病史，无长期服用激素、肌注庆大霉素史。否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无烟酒嗜好。 家族史：父母及兄姐均健在，否

6、认亲属中有遗传病及传染病史。 体格检查 T36.8，P80次/min，R20次/min，BP14.9/10.0kPa(112/75mmHg)。发育正常，营养中等，自动体位，跛行步态，神志清楚，查体合作。全身皮肤，黏膜无黄染，未见瘀斑、瘀点，左大腿外侧上部可见一7cm1.5cm瘢痕。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳、鼻、口腔无异常，甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音正常，未听到干、湿性啰音。心界不扩大，心律规则，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。

7、专科情况：跛行状态。左下肢呈内收畸形，并缩短变细。左大腿外上部可见一7cm1.5cm左右的手术切口瘢痕，无红肿及肿块，未见局部破溃。左腹股沟区深压痛，对侧无压痛，足背动脉搏动好。左股骨粗隆部有叩击痛，左下肢轴向叩击痛(-)。左下肢主动直腿抬高60，被动直腿抬高80，右侧均在正常范围内。左下肢Thomes征阴性，“4”字试验阳性。测量：左髋关节活动范围(前屈90，后伸10，内收10，外展30，内旋30，外旋20);右髋关节及两侧膝、踝关节均在正常范围内。下肢长度：髂前上棘内踝(左侧79cm，右侧81cm);大转子膝关节间隙(双侧均为43cm);大腿周径(膑上10cm)，左侧46cm，右侧51cm

8、。双小腿周径(膑下10cm)：左右均为35cm。肌肉左侧股四头肌张力比右侧弱，其肌力级;余各组肌群及右侧诸肌均为V级。特殊检查Allis征阳性。股骨头大转子顶端在Nelaton线之上。Bryant三角底边：右侧5.5cm，左侧4.0cm，骨盆挤压及分离试验阴性。 辅助检查：X线摄片提示左股骨头变扁，股骨头上方及内上方可见有骨密度增高。关节间隙较对侧稍变窄。Shenton线基本连续。股骨颈较对侧变短，颈干角100左右。 最后诊断： 1.左股骨颈陈旧性骨折 2.左股骨头无菌性坏死 3.左下肢短缩畸形 4.左侧股四头肌废用性萎缩 王/杨 2002年5月14日 初步诊断： 1.左股骨颈陈旧性骨折 2.左股骨头无菌性坏死 3.左下肢短缩畸形 4.左侧股四头肌废用性萎缩 杨 大头医生