[教学] 起搏适应征 nn

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1、起搏适应证2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南课程主要内容F起搏适应证的分类F常见起搏适应证F起搏适应证的应用谁来制定适应症标准？F美国：ACC/AHA/HRSF欧洲：ESC-欧洲心脏病学会F中国：CASPE-中国心脏起搏与电生理学会起搏器适应证分类FI类适应证 有证据和/或一致认为需要植入永久性起搏器起搏器适应证分类F支持当前建议的证据可分为 A、B、C 三级： 级别 A: 从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据 级别 B: 从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据 级别 C: 专家的意见一致是建议的主要来源课

2、程主要内容F起搏适应证的临床应用 常见起搏适应证 起搏适应证 的分类心律失常的病理基础窦房结功能障碍房室传导和束支传导阻滞常见起搏器适应证1.窦房结功能障碍2.房室传导阻滞/束支传导阻滞3.其它： 1=窦性心动过缓 =窦性停搏=窦F定义：定义： 病人在日常活动,运动情况或情绪改变等不能作出正常的心率反应,即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加。F诊断标准诊断标准: 运动时最快心率预测值(220-年龄)的80% 运动时最大心率120次/分(轻),110(中),100(重) 24小时Hotel 报告最高心率100变时性功能不全变时性功能不全的四种表现Lau, CP., Rate Adaptive

3、 Cardiac Pacing, 1993窦房结变时性功能不全最大静止心率时间开始活动停止活动快不稳慢正常变化不正常变化窦房结功能障碍患者永久起搏器适应证常见起搏器适应证1、窦房结功能障碍2、房室传导阻滞/束支传导阻滞3、其它： 颈动脉窦晕厥/血管迷走性晕厥 肥厚梗阻型心肌病 扩张性心脏病, 长QT 综合征等 2、房室传导阻滞和束支阻滞=I 房室传导阻滞=II 房室传导阻滞I型 （文氏现象）II型（莫氏II型） =III 房室传导阻滞=双束支和三束支阻滞房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证I1、任何阻滞部位的度AVB和高度AVB，有症状的心动过缓（包括心力衰竭）或有继发于AVB的室性心律

4、失常（证据水平：C）。2、长期服用药物，而该药物又可导致度AVB和高度AVB（无论阻滞部位），并发有症状的心动过缓者（证据水平：C）。3、清醒状态下任何阻滞部位的度AVB和高度AVB且无症状的患者，被记录到有3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率40bpm，心脏不大（证据水平：C）。2、电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状性度AVB（证据水平：B）。3、度或度AVB伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现（证据水平：B）。4、无症状的度型AVB，且为窄QRS波者。但当度型AVB伴有宽QRS波者，包括右束支阻滞，则适应证升级为类（见2.1.3节，“慢性双分支阻滞”）（证据水平：B）。房室传导阻滞患

5、者永久起搏器适应证类别适应证IIb1、神经肌肉病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度AVB（包括度AVB）有或没有相关症状，不能确定AVB是否进展者（证据水平：B）。2、某种药物或药物中毒导致的AVB，但停药后可改善者（证据水平：B）。房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证III1、无症状的度AVB（“慢性双分支阻滞”）2、发生于His束以上或未确定阻滞部位是在His束内或以下的度型AVB（证据水平：C）（35）。3、可自行恢复且不会再发生的AVB（如药物中毒性、Lyme氏病、一过性迷走神经亢进或无论有/无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧）（证据水平

6、：B）。双束支和三束支阻滞(慢性) 患者永久起搏器适应证类别适应证I1、伴有高度AVB或一过性度AVB（证据水平：B）。2、伴有度型AVB（证据水平：B）。3、伴有交替性束支阻滞（证据水平：C）。IIa1、虽未证实晕厥是由AVB 引起, 但可排除其它原因（尤其是室性心动过速）所引起（证据水平：B）。2、虽无症状, 但电生理检查发现HV间期100ms（证据水平：B）。3、电生理检查时, 由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞（证据水平：B）。IIb神经肌肉性疾病导致的双分支或任何分支阻滞，无论有无症状。III1、不伴AVB、无症状的分支阻滞（证据水平：B）。2、伴有I 度AVB的分支阻滞,

7、无症状者（证据水平：B）。常见起搏器适应证1.窦房结功能障碍2.房室传导阻滞/束支传导阻滞3.其它： 因神经反射性引起的严重、短暂的低血压和心动过缓，进而导致的晕厥称为神经介导性晕厥。(Neurolly mediated syncope syndrome NMSS）颈动脉窦按摩F 血管迷走性晕厥（ vasovagal syncope，VVS） 1、发病率高 2、年轻人多见1050岁 3、常无器质性心脏病 4、有明显诱因 5、有先兆症状 6、辅助诊断： 直立倾斜试验CSS 和 VVSFI类适应症 反复发作的由颈动脉窦刺激和压迫导致的心室停搏3秒所致的晕厥（证据水平：C）CSS 和 VVSFIIa

8、类适应症无明确的颈动脉窦刺激事件，但存在高敏感的颈动脉窦心脏抑制反应引起的心脏停搏3秒（证据水平：C）FIIb类适应症： 有明显症状的神经心源性晕厥，伴有自发的或直立倾斜试验时出现明显的心动过缓（证据水平：B）CSS 和 VVSFIII类适应症1. 颈动脉窦刺激引起高敏性心脏抑制反应，但无症状或症状不特异（证据水平：C）。2. 通过避免一些特殊体位或活动可以有效预防的血管迷走性晕厥（证据水平：C）。 1. 合并窦房结功能不全或AVB的HCM患者应接受永久起搏治疗（证据水平：C）。如何记住适应证？FI类植入起搏器比其它疗法更有效。FIII类植入起搏器不能解决病人的问题。FII类植入起搏器可能解决病人的问题，而 且其它方法无效或不可取。1、哪些一定要装？I类1.症状+传导系统病变1、哪些一定要装？I类2.无症状，有传导系统病变2、哪些一定不要装？III类1.有症状，但无传导系统病变2.症状+传导系统病变3、哪些可能要装？II类1.无症状，仅有传导系统病变