介入性产前诊断和治疗-向阳

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1、介入性产前诊断和治疗北京协和医院妇产科北京协和医院妇产科向向 阳阳北京协和医院 妇产科介入性产前诊断的发展史介入性产前诊断的发展史n50年代中期，羊膜腔穿刺首先年代中期，羊膜腔穿刺首先应用于临床进行胎儿应用于临床进行胎儿性别鉴定及胎儿性别鉴定及胎儿Rh溶血性疾病的诊断溶血性疾病的诊断n1966年年Steele和和Breg成功的进行了成功的进行了羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺羊水细羊水细胞培养及胎儿核型分析胞培养及胎儿核型分析 n1975年我国鞍钢医院妇产科首先报道了经宫颈盲吸年我国鞍钢医院妇产科首先报道了经宫颈盲吸法进行绒毛活检成功的进行了胎儿性别预测法进行绒毛活检成功的进行了胎儿性别预测n1979年年

2、Rodeck和和Campell首先应用胎儿镜技术首先应用胎儿镜技术 n1983年年Daffos 首先报道超声引导下经皮脐血管穿首先报道超声引导下经皮脐血管穿刺取血技术刺取血技术 n1992年年 Reece首先将胚胎镜用于产前诊断首先将胚胎镜用于产前诊断 北京协和医院 妇产科介入性产前诊断技术介入性产前诊断技术n羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺n绒毛活检（绒毛活检（CVS）n脐血取样脐血取样n胎儿组织取样胎儿组织取样n胎儿镜与胚胎镜胎儿镜与胚胎镜北京协和医院 妇产科 羊膜腔穿刺术羊膜腔穿刺术n羊膜腔穿刺术（羊膜腔穿刺术（Amniocentesis）是是最常用的侵袭性产前诊断技术。该方法最常用的侵袭性产前诊断

3、技术。该方法早在早在50年代首先应用于临床进行胎儿年代首先应用于临床进行胎儿性别鉴定及胎儿性别鉴定及胎儿Rh溶血性疾病的诊断。溶血性疾病的诊断。1966年年Steele和和Breg成功的进行了羊成功的进行了羊水细胞培养及胎儿核型分析之后，使羊水细胞培养及胎儿核型分析之后，使羊膜腔穿刺术广泛地应用于胎儿染色体疾膜腔穿刺术广泛地应用于胎儿染色体疾病及先天性代谢病的产前诊断。病及先天性代谢病的产前诊断。 北京协和医院 妇产科适应症适应症n高龄孕妇高龄孕妇 n曾生育过染色体异常患儿或神经管畸形儿曾生育过染色体异常患儿或神经管畸形儿 n夫妇之一是染色体平衡易位携带者或倒位者夫妇之一是染色体平衡易位携带者

4、或倒位者 n有脆有脆X综合征家系的孕妇综合征家系的孕妇 n夫妇之一为某种单基因病患者，或曾生育过夫妇之一为某种单基因病患者，或曾生育过某一单基因病患儿的孕妇某一单基因病患儿的孕妇 n曾有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产曾有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或新生儿死亡的孕妇或新生儿死亡的孕妇 n母血清生化指标筛查高危孕妇母血清生化指标筛查高危孕妇北京协和医院 妇产科孕妇年龄与染色体异常孕妇年龄与染色体异常母亲母亲年龄年龄出生时唐氏综出生时唐氏综合征的风险合征的风险出生时任何染色出生时任何染色体异常的风险体异常的风险羊膜腔穿刺时任何染羊膜腔穿刺时任何染色体异常的风险色体异常的风险CVS时任何染

5、色时任何染色体异常的风险体异常的风险211: 16671: 526311: 9091: 385331: 6021: 312351: 3751: 2021: 1411: 118371:2241:1291: 881: 72391: 1361: 821: 561: 44北京协和医院 妇产科孕妇年龄与染色体异常（续）孕妇年龄与染色体异常（续）母亲母亲年龄年龄出生时唐氏出生时唐氏综合征的风综合征的风险险出生时任何染色出生时任何染色体异常的风险体异常的风险羊膜腔穿刺时任何染羊膜腔穿刺时任何染色体异常的风险色体异常的风险CVS时任何染色时任何染色体异常的风险体异常的风险411: 821: 511: 351:

6、 27431: 491: 321: 221: 16451: 301: 201: 141: 10471: 181: 121: 91: 6491: 111: 8北京协和医院 妇产科适应症适应症n高龄孕妇高龄孕妇 n曾生育过染色体异常患儿或神经管畸形儿曾生育过染色体异常患儿或神经管畸形儿 n夫妇之一是染色体平衡易位携带者或倒位者夫妇之一是染色体平衡易位携带者或倒位者 n有脆有脆X综合征家系的孕妇综合征家系的孕妇 n夫妇之一为某种单基因病患者，或曾生育过夫妇之一为某种单基因病患者，或曾生育过某一单基因病患儿的孕妇某一单基因病患儿的孕妇 n曾有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产曾有不明原因的自然流产史、

7、畸胎史、死产或新生儿死亡的孕妇或新生儿死亡的孕妇 n母血清生化指标筛查高危孕妇母血清生化指标筛查高危孕妇北京协和医院 妇产科羊膜腔穿刺n 妊娠早期羊膜腔穿刺：少于妊娠早期羊膜腔穿刺：少于15周周n 妊娠中期羊膜腔穿刺：妊娠中期羊膜腔穿刺：15周至周至20周周北京协和医院 妇产科超声引导下的羊膜腔穿刺超声引导下的羊膜腔穿刺超声引导下的羊膜腔穿刺。(From Simpson JL, Elias S:Te-chniques for prenatal diagnosis of genetic disorders. Reprod Genet 4:197,1994)北京协和医院 妇产科中期羊膜腔穿刺中期羊

8、膜腔穿刺n传统的羊水细胞学诊断于妊娠传统的羊水细胞学诊断于妊娠15-20周进行周进行n在实时超声引导下进行在实时超声引导下进行n羊水获得率为羊水获得率为99.6%n CEMAT，Lancet 351:242, 1998n2%的病例需要重新穿刺的病例需要重新穿刺n Tabor et al，Lancet 1:1287, 1986北京协和医院 妇产科取样时间及抽取羊水量取样时间及抽取羊水量 n羊水的容量随孕周而增加，在孕羊水的容量随孕周而增加，在孕16周时周时约为约为180-200ml，此时子宫已超出盆此时子宫已超出盆腔，且羊水中活细胞比例高，被认为是腔，且羊水中活细胞比例高，被认为是中孕期羊膜腔穿

9、刺最佳时期，且此时羊中孕期羊膜腔穿刺最佳时期，且此时羊水穿刺量可抽吸约水穿刺量可抽吸约20ml。北京协和医院 妇产科中期羊膜腔穿刺：安全性中期羊膜腔穿刺：安全性羊膜腔穿刺对照组例数流产（）例数流产（）NIHD Registry,19761,0403.59923.2Simpson,19761,2233.2UK MRC,19782,4282.42,4281.2Tabor et al(RAND.),19862,3021.72,3040.7Bombard et al,19951,0001.3人群1.0Reid et al,19993,6430.7Antsaklis,20003,9102.15,3241

10、.5北京协和医院 妇产科早期羊膜腔穿刺早期羊膜腔穿刺n近年来，许多学者于妊娠近年来，许多学者于妊娠9-14周行早期周行早期羊膜腔穿刺术（羊膜腔穿刺术（early amniocentesis）进行产前诊断，亦可取得类似孕中期羊进行产前诊断，亦可取得类似孕中期羊膜腔穿刺的效果。早期羊膜腔穿刺所取膜腔穿刺的效果。早期羊膜腔穿刺所取羊水量根据不同的孕周要求不一，一般羊水量根据不同的孕周要求不一，一般认为，妊娠认为，妊娠7-10周时，能安全吸取羊水周时，能安全吸取羊水量量5 ml，孕孕10周后，抽取羊水量可达周后，抽取羊水量可达10ml 以上。以上。 北京协和医院 妇产科早期羊水沉淀细胞过少的问题n羊水

11、最早由羊膜壁细胞分泌产生。n自孕11 22 周起，胎儿尿液进入羊膜腔，成为羊水主要来源。主要为胎儿上皮细胞。nSundburg(丹麦）报道了过滤装置（filter technique)可以解决早期羊水沉淀细胞少的问题。北京协和医院 妇产科加拿大早期和中期羊膜腔穿刺试验加拿大早期和中期羊膜腔穿刺试验n*显著性差异 P0.05 n CEMAT,Lancet 351:242,1998早期羊膜11 -12 6/7 周中期羊膜15 -16 6/7 周操作次数1,9161,775失败比例*1.6 %0.4 %羊水培养失败*2.4 %0.3 %总流产率*7.6 %5.9 %羊水渗出*3.5 %1.7 %畸形

12、足*1.3 %0.1 %北京协和医院 妇产科早期羊膜腔穿刺和经腹的绒毛活检（CVS）试验 早期羊膜腔穿刺13-14 周经腹的CVS11-14 周操作次数1,8201,878早产（28周）2.3 %2.1 %流产（28周）或胎膜早破1.5 %0.8 %畸形足*0.7 %0.2 %l*显著性差异 P12周13,17032.3总计106,383424.0北京协和医院 妇产科CVS和LRD 根据上述统计数据，美国妇产科学学会总结如下：n在10-12周的标准妊娠时间窗内CVS与肢体发育缺陷无关n在10-12周内行CVS，LRD的风险为1:3000n少于10周行CVS，LRD的风险为1-2%nCVS不应在

13、少于10周的条件下进行nACDG Committee Opinion # 160,1995北京协和医院 妇产科CVS和胎盘嵌合n在1%的CVS样本中发生肯定的胎盘嵌合n60%-90%的病例行进一步的羊膜腔穿刺肯定为整倍体胎儿n极少需要脐血取样或组织活检以除外非整倍体n肯定的胎盘嵌合24%以上有不良结局nJohnson et al, Obstet Gynecol 75:573,1990北京协和医院 妇产科北京协和医院近年北京协和医院近年CVS资料资料n细胞遗传学分析：细胞遗传学分析：2929例，占例，占13.2%13.2%nDNADNA分析：分析：171171例，占例，占78.1%78.1%n酶

14、学分析：酶学分析：1919例，占例，占8.7%8.7%北京协和医院 妇产科病人情况病人情况年龄年龄21214343岁，平均岁，平均32.0432.04岁岁孕周：孕周：9 91414周，平均周，平均10.6710.67周周均为单胎妊娠均为单胎妊娠北京协和医院 妇产科细胞遗传学分析适应征细胞遗传学分析适应征n孕妇高龄：孕妇高龄：5 5例例n孕妇生育孕妇生育2121三体儿史：三体儿史：1313例例n孕妇生育孕妇生育1818三体儿史：三体儿史：2 2例例n孕妇生育其他染色体异常儿史：孕妇生育其他染色体异常儿史：4 4例例n孕妇生育孕妇生育DMDDMD儿史：儿史：5 5例例注：先证者诊断明确但已死亡，无

15、法行注：先证者诊断明确但已死亡，无法行DNADNA分析分析北京协和医院 妇产科DNADNA分析适应征分析适应征n进行性假肥大性肌营养不良（进行性假肥大性肌营养不良（DuchenneDuchenne Muscular Dystrophy Muscular Dystrophy ，DMDDMD）：）：9494例例n脊肌萎缩（脊肌萎缩（Spinal Muscular Atrophy Spinal Muscular Atrophy ，SMASMA）：）：2323例例n甲型血友病：甲型血友病：1010例例n苯丙酮尿症苯丙酮尿症（ PhenylketouriaPhenylketouria，PKUPKU）：）

16、：3737例例n肝豆状核变性（肝豆状核变性（HepatolenticularHepatolenticular Degeneration Degeneration ，HLDHLD）：）：7 7例例北京协和医院 妇产科酶学分析适应征酶学分析适应征n高雪氏病（高雪氏病（GaucherGauchers Disease s Disease ，GDGD）：）：6 6例例nTayTay-Sachs-Sachs病（病（TayTay-Sachs Disease-Sachs Disease，TSDTSD）：）：5 5例例n异染性脑白质营养不良（异染性脑白质营养不良（MetachromaticMetachromat

17、ic leucodystrophyleucodystrophy ，MLDMLD）：）：4 4例例nGM IGM I型神经节苷脂贮积症：型神经节苷脂贮积症：3 3例例n粘多糖贮积症粘多糖贮积症IIII型（型（MucopolysacchrideMucopolysacchride II II ，MPS-II)MPS-II)：例例北京协和医院 妇产科方法方法nCVSCVS方法：双针套管技术，方法：双针套管技术，B B超引导超引导n术前：术前：评估胎儿存活情况评估胎儿存活情况核对孕周（核对孕周（CRLCRL）、）、子宫大小子宫大小有无禁忌征有无禁忌征患者知情选择患者知情选择测体温，查血常规测体温，查血常

18、规北京协和医院 妇产科实验室诊断实验室诊断n细胞遗传学诊断：绒毛细胞长期培养，染色体细胞遗传学诊断：绒毛细胞长期培养，染色体制备，核型分析制备，核型分析n单基因病诊断：绒毛细胞提取单基因病诊断：绒毛细胞提取DNADNA后行基因分后行基因分析析n代谢性疾病的诊断：绒毛细胞培养，酶学测定代谢性疾病的诊断：绒毛细胞培养，酶学测定北京协和医院 妇产科结果结果nTATACVSCVS操作相关性情况操作相关性情况n实验室诊断情况实验室诊断情况北京协和医院 妇产科TATACVSCVS操作相关性情况操作相关性情况n1 1例术前例术前B B超发现胚胎停育，未行超发现胚胎停育，未行CVSCVSn219219例全部穿

19、刺成功例全部穿刺成功202202例一次穿刺成功，占例一次穿刺成功，占92.292.21717例两次穿刺成功，占例两次穿刺成功，占7.8%7.8%n穿刺失败率：穿刺失败率：n母体组织污染率：母体组织污染率：n取材量不足导致无法产前诊断：取材量不足导致无法产前诊断：3 3例，占例，占1.35%1.35%，均为酶学分析病例，取材量分别为均为酶学分析病例，取材量分别为1010mgmg、10mg10mg、15mg15mg北京协和医院 妇产科操作相关性流产情况操作相关性流产情况n2 2例自然流产例自然流产1. 411. 41岁，术后岁，术后1010天天B B超示胚胎停育，绒毛染超示胚胎停育，绒毛染色体核型

20、色体核型47,47,XY,+18XY,+182. 362. 36岁，生育岁，生育MLDMLD儿史，绒毛酶学分析胎儿儿史，绒毛酶学分析胎儿未受累，术后自然流产未受累，术后自然流产n1 1例先兆流产：例先兆流产：2929岁，生育岁，生育DMDDMD儿史，术后先兆儿史，术后先兆流产，休息后继续妊娠，绒毛基因分析正常女流产，休息后继续妊娠，绒毛基因分析正常女性胎儿，足月娩一活女婴，未发现异常性胎儿，足月娩一活女婴，未发现异常北京协和医院 妇产科操作相关性流产情况操作相关性流产情况n我院我院B B超引导下超引导下TATACVSCVS术后自然流产率术后自然流产率0.91%0.91%（2/219)2/219

21、)n在胎儿未受累的情况下，在胎儿未受累的情况下，TATACVSCVS术后自术后自然流产率为然流产率为0.46%0.46%（1/2191/219）北京协和医院 妇产科细胞遗传学分析结果细胞遗传学分析结果n3 3例培养失败，羊水细胞培养和染色体制例培养失败，羊水细胞培养和染色体制备提示胎儿核型正常备提示胎儿核型正常n2 2例染色体核型异常：例染色体核型异常：1818三体例，自然流产三体例，自然流产2121三体例，人工流产三体例，人工流产n其余其余2424例核型正常例核型正常北京协和医院 妇产科DNADNA分析结果分析结果适应征适应征例数例数胎儿未受累胎儿未受累例数例数 百分数（）百分数（）胎儿受累

22、胎儿受累例数例数 百分数（）百分数（）无法判断无法判断例数例数 百分数（）百分数（）DMDDMD949457 57 60.660.633 33 35.135.14 4.24 4.2SMASMA232317 17 73.973.95 5 21.721.71 4.41 4.4PKUPKU373727 27 73.073.09 9 24.324.31 2.71 2.7HLDHLD7 76 6 85.785.71 1 14.314.30 00 0甲型血友病甲型血友病10108 8 80.080.01 1 10.010.01 10.01 10.0总计总计171171115 115 67.267.249

23、49 28.628.67 4.27 4.2北京协和医院 妇产科酶学分析结果酶学分析结果 适应征适应征例数例数 胎儿未受累胎儿未受累例数例数 百分数百分数( () ) 胎儿受累胎儿受累例数百分数例数百分数( () ) 取材不足取材不足例数百分数例数百分数( () )GDGD6 63 50.03 50.02 33.32 33.31 16.71 16.7TSDTSD5 53 60.03 60.01 20.01 20.01 20.01 20.0MLDMLD4 42 50.02 50.01 25.01 25.01 25.01 25.0GM IGM I型神型神经节苷经节苷脂贮积脂贮积症症3 32 66.7

24、2 66.71 33.31 33.30 00 0MPS-IIMPS-II1 10 00 01 100.01 100.00 00 0总计总计191910 52.610 52.66 31.66 31.63 15.83 15.8北京协和医院 妇产科TATACVSCVSnTATACVSCVS安全性和可行性安全性和可行性nTATACVSCVS的适应征的适应征nTATACVSCVS的时间的时间nTATACVSCVS的取材量的取材量北京协和医院 妇产科早孕期介入性产前诊断方法早孕期介入性产前诊断方法n早期羊膜腔穿刺术：孕早期羊膜腔穿刺术：孕9 91414周周nTCTCCVSCVSnB B超引导下超引导下TA

25、TACVSCVS：国外国外9090年代后逐渐年代后逐渐开展开展北京协和医院 妇产科1074110741例例TA-CVSTA-CVS分析分析 n胎儿丢失率胎儿丢失率1.64%1.64%n取材量平均取材量平均15.215.2mgmgn母体组织污染率低于母体组织污染率低于1%1%n取材不足导致无法产前诊断的发生率取材不足导致无法产前诊断的发生率0.1%0.1%n结论：结论：TATACVSCVS是一项安全可行的介入性产前是一项安全可行的介入性产前诊断方法诊断方法BrunBrun JL, JL, MangioneMangione R, R, GangboGangbo F, et al. F, et al

26、. PrenatPrenat Diagn Diagn 2003; 23:295-3012003; 23:295-301北京协和医院 妇产科TATACVSCVS和早期羊穿比较和早期羊穿比较n孕孕7777104104天天n在胎儿染色体核型正常的孕妇中，在胎儿染色体核型正常的孕妇中，TA-CVSTA-CVS组胎儿丢失组胎儿丢失率为率为2.1%2.1%，早期羊穿组的胎儿丢失率为，早期羊穿组的胎儿丢失率为2.3%2.3%，无统计，无统计学差异学差异n在孕在孕1313周的孕妇中，早期羊穿组的胎儿马蹄内翻足的周的孕妇中，早期羊穿组的胎儿马蹄内翻足的发生率为发生率为0.76%0.76%，TA-CVSTA-CV

27、S组为组为0.16%0.16%，两者有统计学差，两者有统计学差异（异（p=0.07p=0.07），），而普通人群的发生率为而普通人群的发生率为0.10.10.3%0.3%。n作者认为，在孕作者认为，在孕1414周之前的介入性产前诊断方法应选周之前的介入性产前诊断方法应选择择TA-CVS TA-CVS Philip J, Silver RK, Wilson RD, et al. Philip J, Silver RK, Wilson RD, et al. ObstetObstet Gynecol Gynecol 2004;103:1164-732004;103:1164-73北京协和医院 妇产科

28、TATACVSCVS和和TCTCCVSCVS比较比较nPappPapp等总结其等总结其1515年年CVSCVS经验，经验，TC-CVSTC-CVS组的组的操作相关性胎儿丢失率为操作相关性胎儿丢失率为4.8%4.8%，TA-CVSTA-CVS组为组为1.7%1.7%，TA-CVSTA-CVS不增加早产和胎膜早不增加早产和胎膜早破的发生率，作者认为早孕期介入性产破的发生率，作者认为早孕期介入性产前诊断方法应首选前诊断方法应首选TA-CVSTA-CVS。 PappPapp C, C, BekeBeke A, A, MezeiMezei G, et G, etal.al.Fetal Fetal Dia

29、gnDiagn Ther Ther 2002;17:218-272002;17:218-27 北京协和医院 妇产科我国介入性产前诊断现状我国介入性产前诊断现状n自自2020世纪世纪7070年代末以来，国内陆续开展年代末以来，国内陆续开展产前诊断工作，但由于受到产前诊断技产前诊断工作，但由于受到产前诊断技术的限制，国内开展较多的是中孕期羊术的限制，国内开展较多的是中孕期羊膜腔穿刺和羊水细胞培养、染色体制备膜腔穿刺和羊水细胞培养、染色体制备n早孕期产前诊断多采用早孕期产前诊断多采用TCTCCVSCVS，取材量取材量少，并发症高，母体组织污染率高少，并发症高，母体组织污染率高n早孕期产前诊断不能很好

30、开展早孕期产前诊断不能很好开展北京协和医院 妇产科产前诊断的原则产前诊断的原则n尽可能早期尽可能早期n尽可能安全尽可能安全北京协和医院 妇产科B B超引导下超引导下TATACVSCVSn我院从我院从19941994年开始系统开展年开始系统开展n双针套管技术操作简便，安全，孕妇痛双针套管技术操作简便，安全，孕妇痛苦小苦小n取材成功率取材成功率100%100%n操作相关性自然流产率操作相关性自然流产率0.46%0.46%，与中孕期，与中孕期羊穿相近羊穿相近n母体污染率为母体污染率为0 0n取材不足导致无法产前诊断发生率取材不足导致无法产前诊断发生率1.35%1.35%北京协和医院 妇产科 n早孕期

31、早孕期B B超引导下超引导下TATACVSCVS是是一项安全可行的介入性产前一项安全可行的介入性产前诊断技术，值得在临床上推诊断技术，值得在临床上推广应用广应用。北京协和医院 妇产科TACVS适应征适应征n细胞遗传学产前诊断细胞遗传学产前诊断n单基因病产前诊断单基因病产前诊断n先天性代谢病产前诊断先天性代谢病产前诊断北京协和医院 妇产科适应征分析适应征分析n国外（国外（% %）我院（）我院（% %）细胞遗传学分析细胞遗传学分析91.6 13.291.6 13.2DNADNA分析分析 7.6 78.1 7.6 78.1酶学分析酶学分析 0.8 8.7 0.8 8.7 PappPapp C, C,

32、 BekeBeke A, A, MezeiMezei G, et al. G, et al. Fetal Fetal DiagnDiagn Ther Ther 2002;17:218-272002;17:218-27北京协和医院 妇产科CVS：总结n由于妊娠早期筛查的开展和早期羊膜腔穿刺的减少，由于妊娠早期筛查的开展和早期羊膜腔穿刺的减少，CVS的需求将明显增加，可成为中期羊膜腔穿刺的替代的需求将明显增加，可成为中期羊膜腔穿刺的替代方案方案n操作相关的流产率约为操作相关的流产率约为1%；经腹和经宫颈；经腹和经宫颈CVS同样安全同样安全nCVS不应在少于不应在少于10周的条件下进行周的条件下进行

33、nCVS施行之前，应提供适当的遗传学咨询，并且充分说施行之前，应提供适当的遗传学咨询，并且充分说明和比较明和比较CVS与传统羊膜腔穿刺的风险与传统羊膜腔穿刺的风险n娴熟的操作技术和准确的实验室分析都是成功开展娴熟的操作技术和准确的实验室分析都是成功开展CVS不可或缺的必要条件不可或缺的必要条件北京协和医院 妇产科Brambati B. (FIGO meeting, 2003)nChorionic tissue cells provide large amount of metabolically active cytoplasm; therefore, direct assay is poss

34、ible for many inherited metabolic diseases.nThe amount of DNA obtained from a conventional sampling allows reliable DNA analysis. This is not the case with amniotic fluid cells, in which the quantity and quality of DNA may occasionally be inadequate.Thus, chorionic tissue is at present the material

35、of choice for prenatal diagnosis of Mendelian disease.北京协和医院 妇产科Brambati B. (FIGO meeting, 2003)nThe rapid progress of human genome research has broadened the range of gene defects directs directly detectable and facilitates prenatal diagnosis even in low-risk populations of the more frequent and se

36、vere conditions(e.g.cystic fibrosis, fra.X).nCritical analysis of literature demonstrates that first-trimester CVS should be the gold standard for prenatal diagnosis.北京协和医院 妇产科 胎血取样胎血取样nValenti于1972年首先使用改良的儿科膀胱镜在中期妊娠患者行子宫切开术插入羊膜腔，成功地获得胎儿脐血标本。1979年Rodeck和Campell应用胎儿镜进行脐血管穿刺，为胎儿宫内取血带来了突破性进展。但由于发生并发症的几

37、率较高而使其应用受到限制。高分辨超声技术的发展使宫内脐血管影象十分清楚，1983年Daffos 首先报道超声引导下经皮脐血管穿刺取血技术（Cordocentesis），随后此方法开始广泛应用于胎儿疾病的产前诊断。 北京协和医院 妇产科胎血取样n脐血取样（脐静脉穿刺）：PUBS, Cordocente-sis, Funicentesisn从脐静脉取血，很少从脐动脉、肝内静脉或心脏取血n操作的时间窗为18周至分娩n12周时已经可以实现成功操作n12周取血的风险是20周时的2倍nOrlandi et al, Prenat Diagn 10:425,1990 北京协和医院 妇产科脐静脉穿刺脐静脉穿刺。

38、（From Ryan R, Rodeck CH: Fetalblood sampling. In Simpson JL, Elias S (eds): Essentials of Prenatal Diag-nosis. New York: Churchill Living-stone. 1993.)北京协和医院 妇产科根据胎盘位置经皮脐血管穿刺途径根据胎盘位置经皮脐血管穿刺途径 北京协和医院 妇产科脐静脉穿刺：适应征（一）n快速胎儿核型分析快速胎儿核型分析n胎儿畸形胎儿畸形n严重的严重的FGRn羊水细胞培养，羊水细胞培养，CVS结果有嵌合型或培养失败，应检查染色结果有嵌合型或培养失败，应检查

39、染色体，但就诊孕周已晚体，但就诊孕周已晚n非免疫性胎儿水肿非免疫性胎儿水肿n脆脆X-染色体综合征染色体综合征n同种异体免疫（同种异体免疫（Alloimmunization）nRhesusn其他红细胞抗原其他红细胞抗原n血小板血小板北京协和医院 妇产科脐静脉穿刺：适应征（二）脐静脉穿刺：适应征（二）n胎儿感染n弓形体感染n巨细胞病毒感染（CMV）n风疹病毒n细小病毒（HPV B19型）n水痘病毒n胎儿情况n严重的FGRn甲状腺功能低减/亢进n胎儿红细胞压积n胎儿血小板计数北京协和医院 妇产科脐静脉穿刺：适应征（三）n自身免疫性原发血小板减少n评价治疗反应n免疫球蛋白治疗n类固醇治疗n氧疗n遗传性

40、疾病n凝血障碍n血红蛋白病及红细胞病n白细胞疾病n酶缺陷等代谢疾病北京协和医院 妇产科脐静脉穿刺治疗应用n输血nRBCn红细胞同种异体免疫n血小板同种异体免疫n药物治疗n溴化双哌雄双酯，巴夫龙( 神经肌肉阻滞药或肌松药)n抗心律失常药nKCl北京协和医院 妇产科确定来自胎儿的血样n血红蛋白电泳分析nKleihauer-Betke试验：胎儿红细胞在酸中是稳定的nAPT试验：在NaOH中胎儿血保持粉红色n有核红细胞的出现北京协和医院 妇产科操作注意事项n妊娠20-24周为最佳穿刺时期。一般认为，妊娠20周左右取血量可达6-8ml，对胎儿循环无影响。 n穿刺点可选择脐带根部或游离段。针尖触及脐带时，

41、常能感到一点阻力，此时需采取“冲击式”但轻柔的手术穿刺，以便穿透脐带的胶质进入脐血管内，然后拔出针芯，连接注射器根据需要抽取需要量脐血。拔针后立即观察脐带穿刺点有无渗血，并记录胎心情况。 北京协和医院 妇产科穿刺并发症n脐静脉穿刺的主要并发症有穿刺部位出血、脐带血肿、短暂性胎心减慢、感染以及流产或胎死宫内。大多数并发症均为短暂性及非致命性，而与之相关的胎儿流产率约为1%-2%。 北京协和医院 妇产科胎血取样的风险nMaxwell et al,BJOG 98:892,1991病例数流产率正常超声1 / 761 %异常超声5 / 767 %FGR4 / 2914 %胎儿水肿9 / 3625 %总计

42、19 / 2179 %北京协和医院 妇产科胎血取样的风险nAntsaklis et al,Prent Diagn 18:934,1998病例数流产率正常超声2 / 1911 %血红蛋白病17 /1,0902 %胎儿感染3 / 1033 %FGR6 / 679 %异常超声11 / 8413 %总计39 / 1,5352.5 %北京协和医院 妇产科胚外体腔穿刺术胚外体腔穿刺术n羊膜囊与绒毛膜之间的空隙为胚外体腔，内含液体，随孕周增加，羊膜囊增大，羊水增多，胚外体腔逐渐变小、消失。羊膜囊壁薄，经阴道探头显示较清晰，妊娠4周开始至14周消失。n胚外体腔穿刺术是于妊娠6 10周时，在超声引导下，用穿刺针

43、刺入妊娠囊内的胚外体腔进行产前诊断的一种新技术。n胚外体腔液可采用FISH或细胞培养方法来分析胎儿染色体。北京协和医院 妇产科妊娠妊娠8周时的胚外体腔周时的胚外体腔北京协和医院 妇产科妊娠妊娠11周时的胚外体腔周时的胚外体腔北京协和医院 妇产科操作注意事项n常规阴道超声检查，选择穿刺点，尽量避开胚芽与卵黄囊。n沿导向器将穿刺针（21或22G)插入胚外体腔，取出针芯，抽取胚外体腔液2ml. 胚外体腔内注入等量生理盐水。注意抽吸液体速度要慢。n妊娠周数和妊娠囊均小时不宜行胚外体腔穿刺术。北京协和医院 妇产科胎儿组织取样n胎儿皮肤取样n胎儿肝活检n胎儿肌肉取样n胚胎镜n其它胎儿组织取样技术北京协和医

44、院 妇产科胎儿皮肤取样n遗传性皮肤病的产前诊断有时需从胎儿皮肤取样。过去，对增生性营养不良性大疱性表皮松解、隐性遗传营养不良性大疱性表皮松解等十余种遗传性皮肤病而言，胎儿皮肤取样是唯一的产前诊断手段。n现在，可以通过绒毛、羊水细胞甚至分裂球细胞或极体细胞的DNA分析行产前诊断。北京协和医院 妇产科胎儿皮肤取样：技术n胎儿皮肤取样最好在妊娠17周至20周间进行。n早先是在胎儿镜引导直视下取样，后改为超声引导下经腹取样。北京协和医院 妇产科胎儿皮肤取样：技术 胎儿皮肤取样。(From Elias S, Emerson DS, Simp-son JL, et al.: Ultrasound-guid

45、ed fetal skin sampling for prenatal diag-nosis of genodermatoses. Obstet Gy-necol 83:337,1994.)北京协和医院 妇产科胎儿皮肤取样：安全性n超声引导下经腹的胎儿皮肤取样做得很少，与胎儿镜相比，其安全性尚不肯定。nElias等人（1994）报道过17例相关操作，其中5例诊断出遗传性皮肤病，其余12例足月顺产。有的新生儿身上可以见到浅表瘢痕。北京协和医院 妇产科胎儿肝活检n鸟氨酸转氨甲酰酶缺乏是尿素循环过程和X连锁隐性遗传缺陷中最常见的酶缺乏，最初通过肝活检明确产前诊断。n胎儿肝活检还用于下列疾病的产前诊断

46、：葡萄糖 -6- 磷酸酶缺乏，糖原储积病A型，非酮性高血糖症，氨甲酰基磷酸合酶缺乏，原发性高草酸盐尿1型。 北京协和医院 妇产科胎儿肝活检n最好在妊娠17周至20周间进行。n国外共进行了24例胎儿肝活检，没有流产的情况。n该操作的安全性仍需进一步调查并预防其潜在的并发症。北京协和医院 妇产科胎儿肌肉取样n胎儿肌肉取样可用于诊断Becker-Duchenne肌营养不良。n该病通常经绒毛或羊水细胞的DNA分析诊断。少数多型性DNA变异株的纯合性不能用于DNA分析时，应用荧光抗肌细胞增强蛋白抗体的免疫组织化学可行该病的产前诊断。北京协和医院 妇产科胎儿肌肉取样n通常在妊娠18周左右行胎儿肌肉取样。n

47、胎儿肌肉取样做得极少。Evans等人报道了12例胎儿肌肉取样，其中11例取到了组织，2例流产。北京协和医院 妇产科胚胎镜n胚胎镜是相对较新的技术，可在孕早期（5 12 周）经宫颈直视胎儿解剖结构并行脐血取样（Reece，1992）。随着可视纤维的发展，早在妊娠第4周即可行胚胎镜检查（Reece，1997）。nQuintero 等设计了一种经腹胚胎镜检技术，将一根极细的纤维光导束经22号穿刺针导入羊膜腔进行胎儿检查。北京协和医院 妇产科胚胎镜nDomnergue等人（1995）用胚胎镜在妊娠11周时诊断胎儿的van der Woude综合征（唇腭裂综合征）。nQuintero等（1995）、Re

48、ece等（1995）用胚胎镜行脐血取样、胎儿细胞检查和后尿道瓣电灼术。北京协和医院 妇产科胚胎镜：安全性nVille等（2002）报道孕早期与胎儿镜操作相关的流产率约为12。n有关胎儿镜的应用、安全性和准确性尚待进一步研究。北京协和医院 妇产科宫内胎儿治疗性引流术n宫内治疗性引流术操作复杂，需要熟练的操作技巧。在决定穿刺引流术之前，必须首先明确诊断，仔细权衡手术利弊，凡是胎儿合并其他严重疾病包括染色体异常或畸形，均无宫内治疗意义。北京协和医院 妇产科治疗性引流适应症n进行性梗阻性脑积水n先天性后尿道瓣形成引起的尿储留、双侧性肾积水。n胎儿胸水、腹水可能妨碍分娩后肺不张者。n某些巨大囊肿影响临近

49、器官和胎儿生长，甚至妨碍阴道分娩者。北京协和医院 妇产科选择性减胎术n随着促排卵药物的广泛应用及辅助生育技术的普及，多胎妊娠的发生率明显升高，采用选择性减胎术则为多胎妊娠提供了一种补救的处理方法，从而减少母婴并发症的发生，改善多胎妊娠预后。北京协和医院 妇产科适应症n三胎以上的多胎妊娠。n双胎妊娠其中一胎有形态结构或染色体异常。n双胎妊娠其中一胎为单基因遗传病的纯合子。n双胎妊娠其中一胎血友病，假性肥大性肌营养不良等。北京协和医院 妇产科n早期多胎减胎术：胎心搏动区注射15%KCl1ml. 致胎心搏动停止。n中期妊娠选择性减胎术：确定异常胎儿，心腔内注入肌松剂及15% Kcl 3-5ml.北京协和医院 妇产科Thank you!