患者自费项目知情同意书
上传人:ba****u
文档编号:29454936
上传时间:2021-10-07
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尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据有关规定,下列药品/材料/诊疗项目等费用,不属于或者部分不 属于医保、公费医疗等报销范围,此种药品/材料/诊疗项目等费用须由患 者个人承担。有关此种药品/材料/诊疗项目等需要患者个人承担费用的情 况,医师已经向患方详细告知。患方可以选择是否使用此种药品/材料/诊疗项目签署时间项目名称(包括包房间费)患者意见(填写冋意或不同意)患者或授权委托人或法定监护人签名护士签名
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