关于开展安全事故大反思、大讨论活动的通知

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1、关于开展安全事故大反思、大讨论活动的通知公司属各科室、站段、部门：为加强公司安全管理工作长效有序，延续安全月活动的良好氛围，落实好夏季安全生产工作，安监科选取公司历年来发生的典型安全事故案例和国铁典型人身伤害事故案例，在公司范围内广泛深入开展事故大反思、大讨论活动。让“事故”真正触动每位职工的安全神经，从而保证人身安全，达到安全生产和谐发展。一、 活动时间：7月2日至9月30日。二、 讨论主题：1、按作业区域划分的作业场所安全环境的确认是否到位？2、现场操作工艺流程和方法是否得当、安全？3、现场管理是否到位？4、现场警示标志是否到位、齐全？5、现场人员对作业现场存在的危险因素是否了解，站位是否

2、得当？6、作业人员是否明白作业流程、安全要求？7、多人作业中的团队协作情况及相关职责是否清楚？8、安全教育培训效果如何？9、事故教训的吸取落实情况是否到位？10、重点讨论“如果我是事故当事人，我该怎么做？”三、活动要求：1、各部门负责人要认真组织好本次活动，参与班组大讨论活动，解决、解答安全管理中存在的隐患和问题。2、各部门在7月20日前以班组为单位就如何避免、杜绝事故的发生及安全管理先进经验、建议，以书面及电子版形式上报安监科。3、港口站调车组、值班员、信号员，生产业务科调度员，机务段乘务员、工电段线路工以“如果我是事故当事人，我该怎么做？”为主题，每人撰写一份材料；其他部门以班组为单位任意

3、选取一个主题，结合工作实际，撰写一份材料，并以书面或电子版形式于7月24日前上报安监科。4、安监科做好材料的统计及汇总工作，对优秀作品给予奖励，同时将挑选出好的材料挂公司网供职工学习交流。5、认真做好活动总结工作。各部门于9月25日前将活动总结上报安监科。特此通知。附件1：公司典型事故案例附件2：国铁典型人身伤害事故案例 安监科 2014-07-02附件1：公司典型事故案例一、1995年6月20日21时30分，港口站刘勇调车组在煤区作业，卸1线对位结束后，机车牵引11辆车返211#道岔去卸2线与原停留车连挂对位，学习连接员尹传书第一次挂钩未妥，指挥机车车列与原停留车拉开1米多的距离，用红灯放在

4、地上进行防护，然后进入线路内调整钩位，此时调车长刘某臆测可能是调成钩位，从时间上判断钩位可能调整好，于是便擅自向司机显示连接信号继续连挂作业，致使将调整钩位的尹传书挤压在两车钩中间，送医院抢救无效死亡。构成一起工亡事故。原 因：尹传书违反有关进入线路内作业的规定，在没有专人防护的情况下独自一人进入线路内调整钩位；刘某臆测行车，擅自指挥机车进行连挂作业；连接员周某去安全班，没有监督、互控尹传书的作业；另一连接员徐某到6#扳道房同样没有起到互控作用，多人违章造成改事故的发生。二、2005年1月9日20时38分，运转乙班三调（孙某、赵某、汪海滨）机车5503号（杨某、郁某）计划一分区场1+9、4-6

5、、5-1、4-1、5+2、2+2、4+30推、11-29、8-1、7-3、4-2，当作业至推送5辆车与区场4道停留车连挂时，由于连结员汪海滨在没有到达现场确认车辆位置和连挂状态的情况下，盲目发出错误指令，加之调车长孙某忘记4道有一天窗，盲目指挥推进，以及司机、副司机、另一连结员、值班员、区长等人员的一系列违章行为，导致发生调车冲突，构成一起重伤事故。主要责任：汪海滨，因受重伤，免予处罚；重要责任：孙某，罚款2000元、行政记大过处分、赔偿实际损失3%；次要责任：赵某、杨某，各罚款1500元、行政记大过处分、赔偿实际损失3%；一定责任：郁某，罚款200元；违章作业：霍某，罚款100元，降职为信号

6、员；违章作业：历某，罚款100元，免去一分区区长职务。三、2004年8月10日10：55分，港口站李某爱军调车组按照计划在四公司送车作业，当行至曲3线时，头钩连接员付明华在第一辆车前端外侧扶梯上站立领车推进，被一辆停靠侵限的汽车碰撞，致使其死亡。列交通事故。四、2008年6月5日，5388#机车在徐州机务段中修，司机长顾某8：47分来到现场检查机车，忽视机务段已将机车调至8道（有高压接触网），当其从机车右侧攀上车顶往司机室方向移动检查时被高压接触网电击烧伤。急送医院抢救，经中国人民解放军第九七医院诊断：其全身电弧烧伤75%。事故发生后，由集团公司安技部、铁运公司相关部门、港公安局等有关单位组成

7、事故调查组，对当事人进行了调查、现场进行了勘查，并调取监控录像及召开事故分析会。造成此次事故的直接原因有：1、徐州机务段将中修内燃机车擅自调道至有高压接触网股道之前，没有告知和提醒乘务员安全注意事项。2、徐州机务段对中修内燃机车提票作业没有提供有效安全处所和安全监控人员。3、司机长顾某没有认真确认作业环境发生的变化，无视通向车顶梯子上“电化区段、禁止攀登”的警告标志，草率登上机车车顶检查作业。造成此次事故的间接原因有：1、机务段对外出工作人员的安全教育不全面。2、职工的铁路电气化知识教育培训滞后、不到位。3、司机长顾某忽视作业中“自控、互控、他控”之要求，一人盲目作业。4、副司机陈某一同外出，

8、同为机车乘务员，对其作业安全没有起到提醒和互控作用。5、技术管理员李某没有履行好管理和监控职责。事故责任的认定：1、徐州机务段作为属地发生事故的主管单位，且安全管理存在严重漏洞，负有主要责任。2、司机长顾某没有认真确认作业环境发生的变化，无视通向车顶梯子上“电化区段、禁止攀登”的警告标志，草率登上机车车顶检查作业，责任不可推卸；因已受伤，免于追究。3、副司机陈某一同外出，同为机车乘务员，对其作业安全没有起到提醒和互控作用，负有一定责任。4、技术管理员李某管理和监控不力，负有一定责任。五、2011年5月8日5:40分，铁运分公司三调5501机车在卸4线挂21辆车进行衡3过磅作业，当机车正常推进至

9、CL1线时，二钩连结员王庆由于没抓牢站稳，脚下一滑从车辆侧梯摔下车，不慎将右手臂落在钢轨上，被车辆碾断，构成一起铁路行车事故。事故发生后，铁运分公司及时进行善后处理，组织劳务派遣单位兴港人力资源中心、用人单位铁运分公司港口站、机务段、人事科等相关部门召开事故分析会；根据当事人的口述材料、参加作业人员的回顾，结合当时现场勘察状况，排除了一切外界因素造成的伤害。按照“四不放过”的原则对事故进行认真分析：事故原因本次事故的直接原因是由于连结员王庆执行标准化作业不严，违反了铁运分公司铁路运输组织规程第11.1.8条规定：“凡在运行中的机车、车辆上作业的人员，都要抓牢站稳”，在车辆运行时，脚下一滑从车辆

10、上摔下来。本次事故的间接原因：1、当事人精力不集中。2、事发地点是站场岔区，车辆有摇摆和晃动。附件2：国铁典型人身伤害事故案例一、2013年1月5日，杭州电务段萧甬线柯桥信号工区徐某（男，29岁）带领2名信号工，利用临时点外上道命令，在钱清站进行道岔巡视检查作业。11时50分，现场防护员徐某站立在3号道岔处侵限，被通过的D3122次动车碰撞致死。构成铁路交通一般B1事故。导致该起事故直接原因：一是现场防护员徐某违章作业，自我防护意识不强，站在上下行线之间，身体站立位置侵限；二是驻站联络员童某联系脱节、防护失效，在D3122次邻站报通、列车接近2次联系均未得到回应的情况下，未采取应急防范措施；三

11、是信号工区工长在当日工作安排不能到场情况下，临时指派现场防护员徐某担任上道作业负责人，造成徐某违规身兼两职；四是柯桥信号工区道岔巡检作业人员，接到钱清站1/3号道岔反位不能到位的通知后，未按规定向电务段调度汇报，也没有重新申请上道命令，臆测道岔故障原因，违章上道作业。事故教训通过深入调查分析，该起事故暴露出一系列管理问题，教训十分深刻。1作业安排不合理、违章指挥。事发当日，柯桥信号工区工长安排4名职工进行站内道岔巡检作业，自己临时进行站外地方运河高架工程检查。11时20分，钱清站办理51555次列车进4道进路时，发生N1/3号道岔扳不到反位(改进3道)，但该号工区工长接到通知后，既不按规定向段

12、、车间进行汇报，又违规盲目安排巡检人员上道处置，也未按规定到现场把关，并安排现场防护员担任上道作业负责人，导致现场作业严重失控。2作业登销记不严肃。事发当日11时35分，信号工区驻站联络员利用已申请、但并不需要的派遣单(运河改线施工检查，因检查项目在栅栏网外未使用)进行登记，为使派遣单时间与“运统46”登记时间一致，随意将开始时间提前至10时30分。同时，车站值班员把关不严，盲目签字确认。暴露出两个单位对作业登销记管理不到位。3现场安全失管失控。现场基本规章制度不落实，但段、车间均未及时检查发现。一是录音笔使用管理不到位。事发当日，4名电务作业人员均未按规定携带使用录音笔，同时检查柯桥信号工区

13、2012年11、12月份的使用情况，缺少5天的上道作业录音。二是作业派遣单制度流于形式。柯桥信号工区将提前填好签发人的空白派遣单存放在钱清站材料间内，驻站联络员擅自代替工长填写作业内容和安全注意事项，段调度、车间、工长均未按规定审核。三是驻站防护控制表事后填写。驻站联络员未按规定逐次填写驻站防护控制表，事故发生后进行补填。同时，通过事故调查发现，机车乘务员瞭望、扫雪组织、防护应急处置办法等存在问题，相关单位要引以为戒。一是机车乘务员中断瞭望。D3122次司机(杭州机务段)在钱清站进站后，忙于打点及调速等操纵作业，没有发现线路上有侵限的人员。二是扫雪组织观念淡薄。1月3日路局启动萧甬线扫雪级预案

14、，钱清站1月4日23时至次日1时，由站长组织车站、工务、电务人员进行了扫雪；但事发时，由于冰雪造成道岔不能正常使用，电务人员没有按照扫雪规定组织进行处理，违章上道处置，暴露出上道作业随意，扫雪组织观念淡薄。三是防护联系中断后的应急处置办法不细，操作性不强，对于“现场作业每隔3分钟联系一次”及“遇有联系不上，立即通知作业人员下道”制度执行不到位，“遇有联系不上时”的应急处置措施不具体。二、2月2日12：24分，洪塘乡站驼峰调机执行43171次解体计划，调车计划：DF6 0，DF2+53，BZ1312，BZ47，BZ71，BZ1312，BZ71，BZ1318，BZ42，12：44分，当作业至第7钩

15、BZ71推峰时，当班连结员陈志宏违章进入车档摘解软管时跌入股道被推峰车辆压断双腿。构成铁路交通一般B2事故。原因分析1. 连结员违章进入车档作业。连结员陈志宏在推峰过程中，在未显示停车防护信号的情况下，盲目进入车档摘解制动软管，被限界检查器绊到跌入股道内，违反了中华人民共和国国家标准铁路调车作业（GB/T7178.3-2006）“使用无线调车灯显设备的规定”中“遇有漏摘制动软管或没有提钩链的车辆，使用提钩摘管器进行摘管、提钩”、“未使用提钩摘管器的均应停车处理”和上海铁路局车站行车作业人身安全标准及控制措施（上铁运发2009439号）“第40条 车列、车辆走行中，不准进入线路提钩、摘管或调整钩

16、位”的规定，是造成此次事故的主要原因。2. 班组作业互控不到位。因列检扣车原因助调对调车计划进行变更，原计划BZ1332变更为：BZ1312，BZ47，BZ71，BZ1312，调车长未根据计划变更后需要摘解制动软管的情况，提醒连结员停车进入车档作业。同时，对于该批作业中事故当事人连续3次不停车进入车档摘管、另一连结员从反面翻越车列至正面调车（查看视频监控）的严重违章行为不制止和纠正，班组管理严重失控。是造成此次事故的重要原因。3. 变更计划未按规定进行。该批计划因变更，重新下达书面调车计划时，未按规定停轮传达布置，违反了铁路技术管理规程第226条中“一批作业（指一张调车作业通知单）不超过三钩或

17、变更计划不超过三钩时，可用口头方式布置（中间站利用本务机调车除外），有关人员必须复诵。变更股道时，必须停车传达”的规定，是造成此次事故的又一原因。4. 车站安全风险意识缺失。洪塘乡站没有树立“变化就是风险”的理念，该班调车组三名作业人员中，调车长和事故受伤人员均为替班人员，车站对调车组替班人员较多的安全风险预想不充分，也未进行必要提醒和有效盯控。5调车安全管理不到位。2012年12月底，洪塘乡站驼峰作业视频监控系统投入使用，但未建立、落实视频监控系统使用、管理办法，也无宁波车务段及洪塘乡站的视频检查记录。而从视频监控看，所暴露出的严重违章情况十分严重， 反映出类似违章问题在洪塘乡站已成惯性且习

18、以为常，一直未能引起宁波车务段及洪塘乡站的足够重视，调车安全管理严重不到位。是导致事故发生的管理原因。三、3月24日21时42分，镇江直属站丹阳站学习连结员王家亮（男 25岁）在跟随师傅（为2号连结员）执行E02号调车计划第十三勾14道牵出21辆后，师傅安排其关闭14道大门、西牵出线大门，然后回调查组休息。王家亮在关闭两处大门后，没有沿固定路线返回调车组，而是穿越线路到4、6道间，盲目扒乘6道由西往东以18km/h运行速度推进的车列不慎坠落，被移动车列前部第四位车前端运行方向左侧轮对轧伤左小腿，造成左小腿踝骨以下截肢，构成铁路交通一般B2事故。事故原因1.作业人员违章蛮干。学习连结员王家亮安全

19、意识淡薄，在作业完毕后未按固定路线返回调车组休息室，而是想以车代步，盲目扒乘运行中的车列，由于脚下踏空，手未抓牢车辆扶手，不慎从移动车列上坠落，违反了铁路车站行车作业人身安全标准（TB1699-85）第3.2.3款“在露肩窄、路基高的线路上和高度超过1.1米的站台上作业时，必须停车上下”和上海铁路局关于修改车站行车作业人身安全标准及控制措施（上铁运发2011119号）附件第一款第26条“确需在机车车辆运行中上下车时，应选择平坦无障碍的适当地点，上下车时，车速均不得超过10km/h”的规定，是事故发生的直接原因。 2.作业分工不合理。调车长调车作业前没有进行充分的安全预想，在对14道+21，6道

20、-21的调车作业计划分工时，未按规定安排1号连结员去关闭货场大门，而是安排跟随负责领车的2号连结员学习的连结员王家亮独自担当此项工作，从计划分工源头上造成师徒分开作业，失去互控。3.班组联控互控失效。调车长和负责领车的2号连接员在调车作业推进车列上发现学习连结员王家亮站在4、6道间有准备上车的动向，特别是在车列以18km/h运行速度的情况下，未及时采取果断停车应急处置措施，失去了防止事故发生的时机。4.调车作业安全控制措施针对性不强。丹阳站虽明确了调车作业停上停下的车站及区域，但未能针对车站调车作业量逐渐减小及站场安全环境发生变化的情况，制定可行的杜绝移动中上下车的具体规定。对于作业中需安排人

21、员关、开大门的特殊作业情况，丹阳站没有制定原则性安全作业控制措施。5.安全大检查活动不深入。镇江直属站、丹阳车站安全大检查活动没有按照路局工作布置深入推进，没有针对路局“2.2”洪塘乡职工重伤事故等近阶段劳动安全严峻形势，认真吸取事故教训，深入细致地排查劳动安全隐患，特别是针对学习连结员在定职考核中不合格等关键人员采取有效的盯控帮促控制措施，导致调车作业人身伤害事故的重复发生。四、2013年9月7日21时36分，由贵阳开往烟台的K1202/3（贵阳客运段值乘）列车进徐州站7道停车后，一名手提灭火器的旅客于忠从本列车7号车厢下车，沿7号站台向北进入股道间奔跑，在车站及列车工作人员劝阻过程中，该名

22、旅客于21时51分从列车反面5号、6号车厢连接处爬上车顶，在劝说无效的情况下，车站向调度所申请接触网停电。22时34分，列车调度员下达74011号调度命令“准许徐州枢纽01单元停电”，车站值班员通过车站广播员通知了现场人员。22时44分，徐州车站派出所接警民警接到车站“已经停电了，只有五分钟的处置时间”的通知后登上车顶处置中，4名民警被接触网感应电击伤，其中1人经抢救无效死亡，3人不同程度受伤。事故原因1.电气化区段登车顶应急处置安全措施不落实，是造成本起事故的主要原因。徐州站在组织处置劝说无效的车顶旅客时，只采取向调度员申请接触网停电措施，在没有采取接触网接地措施的情况下，现场人员通知了公安

23、民警进行处置。违反了技规第158条“在设有接触网的线路上，严禁攀登车顶及在车辆装载的货物之上作业；如确需作业时，须在指定的线路上，将接触网停电接地后，方准进行”以及路局关于印发的通知（上铁安发200616号）第9条“在接触网未停电、接地的情况下，从业人员严禁攀登机车、车辆顶部或站在货物上进行任何作业”等规定。2.应急预案及培训演练工作不实，是造成本起事故的重要原因。徐州站制定的徐州站铁路交通事故应急预案没有将处置车顶扒乘人员的项目纳入分级响应范围，缺失车站层面的可操作性，徐州站非正常行车应急处置预案缺乏处置突发情况的组织体系、信息管理要求，也没有明确应急响应的程序、内容及形式；对处置车顶扒乘人

24、员的安全注意事项没有结合现场实际细化完善；车站年度应急预案演练计划没有电气化伤害和旅客扒车的演练项目。徐州站电气化安全培训考试工作不到位，事发当日，当班车站值班员和处置现场的车站干部职工，对登顶处置时接触网停电后还必须接地的规定不掌握。违反了车务系统（行车）应急管理办法（试行）（运车函201297号）第二十一条“站段应对应急预案进行宣传贯彻、培训和考核，确保有关人员准确、熟练掌握相关内容”以及“月度学习培训计划须纳入应急预案内容”等规定。3.车站应急指挥不力，是造成本起事故的又一重要原因。当日，车站应急管理领导小组及其办公室没有认真履行组织、指挥职责。发生触电伤害前，车站主要领导不掌握K120

25、2/3次列车旅客扒乘车顶耽误开车的信息。车站值班领导接到报告后没有亲自到现场组织指挥，分管副站长接到报告后，仅通知了车站、车间值班干部到岗应急处置，导致现场处置工作混乱，安全制度不落实。违反了徐州站铁路交通事故应急预案级应急响应行动中“根据现场报告和各应急处理小组的建议，应急救援领导小组确定响应方案”、“车站负责人视情况启动铁路交通事故应急预案，并迅速赶赴现场组织先期调查处置”等规定。五、六、2013年12月24日，宁波工务段绍兴线路车间余姚西线路工区，计划利用14时25分至16时25分的维修天窗，对萧甬下行线K80+720处30#钢轨伤损焊缝进行切割插入短轨焊接作永久处理，12时59分，工区

26、余姚西工班班长（作业负责人）、驿亭工班班长共带领12名作业人员从作业通道门进入栅栏内侧沿路肩行走中，在绕行481#横腹式接触网支柱时，被通过的31077次货物列车（速度67km/h）撞上，造成3名作业人员被撞死亡，构成铁路交通较大事故。事故原因1作业人员违章上道。余姚西线路工区施工作业人员进入护栅栏后，因电化立柱影响在无现场防护的情况下违章上道绕行，是造成此次事故的直接原因。2现场防护员严重失职。现场防护员在接受防护任务后，没有认真履行防护员职责；在与驻站联络员、作业负责人联系中又丢失31077次来车信息是导致事故发生的主要原因。3作业班组长违章指挥。驿亭作业点班长随意变更现场防护员，违章带领

27、作业人员在天窗点前进入栅栏内，并临时让正在担任萧甬上行线K79+600防洪复旧施工防护的中间联络员兼任现场防护员，造成现场防护员兼顾防护任务过多且不在同一地点。是导致事故发生的又一主要原因。4作业负责人履责不到位。作业负责人余姚西工区班长到达现场后对驿亭作业点班长违章指挥没有制止，作业前未召开预会议，安全预想不到位、分工不不明确是导致发生事故的重要原因。5维修作业组织混乱。宁波工务段对23日临时发现的伤损焊缝仅以二级维修项目纳入此日的“维修天窗”并随意下放车间组织；余姚西线路工区工长因24日需要参加车间会议，随意指派班长担当作业负责人，段各级管理人员都未对伤损焊缝临时作业计划进行有针对性的布置

28、，导致维修作业组织没有按程序进行是事故发生的又一重要原因。六、八、2014年4月15日7时30分，芜湖工务段屯溪线路车间休宁巡养工区巡道工余裕隆（男，51岁）从休宁巡养工区出发，进行皖赣线K254+600m处至K251+000m处上行巡道作业。9时00分，当余裕隆巡至皖赣线休宁-金村站间K251+263m处在道心内行走时，被背面开来的K46次客运列车（速度80km/h）碰撞，致其当场死亡。列车9时00分停于K250+922m处，9时19分开车，停车19分，构成铁路交通一般B1事故。事故原因1.作业人员违章行走道心。巡道工余裕隆违反铁路工务安全规则第3.2.1条“线路作业和巡检人员，必须熟悉管内

29、的线桥设备情况、列车运行速度、密度和各种信号显示方法，并注意瞭望，及时下道避车”和上海铁路局工务安全管理办法（上铁工2013267号）4.3.2.3“单人巡道、巡守作业，必须在路肩上行走，禁止上道检查”的规定，余裕隆背向列车违章在道心内行走巡道作业，是该起事故发生的直接和主要原因。2.工区管理不到位。休宁巡养工区对关键岗位、关键人员安全风险卡控不力，单岗巡道人员长期不参加点名会，作业前未进行针对性的安全预想和重点提醒；工区请假考勤制度执行随意，日常请假、调休采用口头方式，工长不掌握当班职工实际动态；日常安全检查流于形式，对巡道日常作业情况检查督促不到位，对巡道惯性违章问题没能及时发现纠正，是导

30、致事故发生的管理原因。七、七、2014年4月8日，新长车务段无锡西车间所属江阴站行一班利用46032次列车本务机调车，调车计划为：3道单机出，4 + 8，32，42，3+15全开。4时05分，作业至第2钩4+8时，江阴站当班连结员雷团结在4道牵出过程中，因探身过远，安全带挂钩勾上S4矮型信号机灯机构上部帽檐，致连结员坠落车梯，左足被牵出的车列碾压，造成左足毁损伤，踝关节处截肢，构成铁路交通一般B2事故。事故原因1.作业人员违章蛮干。连结员雷团结作业前未认真检查安全带，未及时发现安全带挂钩弹力不足、不能正常闭合的安全隐患，在跟车牵出过程中探身过远，导致安全带挂钩勾上S4矮型信号机灯机构上部帽檐后

31、坠落车梯，违反行规附录5“安全带使用前，应检查安全挂钩开口是否灵活，发现有任何不正常的现象时应停止使用。”和铁路车站行车作业人身安全标准（TB1699-85）“在车列、车辆走行中，禁止在车梯上探身过远。”等有关规定。是事故发生的直接和主要原因。2.调车长作业监控互控失效。调车长对后半夜关键时段作业人员身体、精神状态不好等情况预想不足，在布置计划、作业分工时未对作业人员进行劳动安全提醒。当作业至4+8牵出时，调车长只是听取了连结员“已上车”的口头汇报，在牵出仅有8辆的情况下，没有回头确认连结员的作业位置，没有执行牵出时回头瞭望制度，作业监控、岗位互控制度落实不到位，违反了技规第223条中“调车长在调车作业前，必须亲自并督促组内人员充分做好准备，认真进行检查。负责调车人员的人身安全和行车安全”等规定。是造成此次事故的重要原因。3.车站现场管理失控。一是作业前未进行安全预想。车站值班员及值班站长在传达调车作业计划时，未针对站场照明不良及连结员为调班人员等情况进行重点布置提醒。二是把关人员履职不到位。在作业把关时，把关人员提前填记中间站调车作业安全控制表，失去把关人员应有的作用。是导致事故发生的管理原因。