X医院成本控制改进方案

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1、X医院成本控制改进方案第三章X医院成本控制现状分析3.IX医院简介X医院是国内一家大型三甲公立医院，历史悠久，堪称百年老院。年门诊量超过200万人次，病床数为2500张，出院人次达8万人次。国家级重点学科7个，国家级临床重点专科5个。其综合实力在全国名列前茅。3.ZX医院成本控制现状X医院收入来源包括业务收入(医疗收入与药品收入)、其他收入和财政收入。X医院系差额预算拨款单位。财政收入主要补助离退休人员部分经费及基建项目部分经费。财政资金占医院年收入来源的3%一10%左右。医院发展靠的是利润，有利润才有发展空间。因此，在收入一定的情况下，要实现医院跨越式发展，必须合理使用资金，强调成本控制。而

2、医院的医疗服务价格是由政府定价，现阶段在国内一个地区的医疗服务项目价格定下来，除了个别调整，其他的项目价格一般5一10年都不会发生大的改变。而材料、药品、设备等采购是按市场价格进行采购。长此以往，只有降低医院成本才一是医院获取利润空间的最佳途径。现在医疗市场竞争非常激烈，很多民营医院都纳入医保定点医院。病人的选择范围更大，因此病人也越发注重医院的医疗质量和医疗费用的高低。通过实施医院成本控制，降低高价药品、高值耗材，有效降低病人医药费，刁能增强医院的竞争力。而且，目前新的医疗体制改革正在试点，未来按病种付费、取消药品加成，公立医院发展空间更加狭小。因此，医院“节流”尤为关键。3.2.1成本控制

3、方法其一，通过全成本核算，即分别对各科室的收入和成本项目进行分类归集和分配，将核算出的科室收支结余作为业绩考核的重要经济指标，与绩效奖金挂钩，以督促和调动全员自发的节约意识。其二，预算控制。通过年末制定的下年度的支出预算项目金额，确定成本控制的目标。3.2.2成本控制程序其一是成本控制组织结构。医院现行成本控制基本由财务部门在执行。具体分为二大块，分别是财务部门的经济管理部和预算部分别执行成本控制。经济管理部根据国家规定，制定成本核算方法，在全院范围实施全成本核算并与绩效挂钩，以督促并调动全员自发节约意识，有效的控制医院成本。这是间接成本控制。预算部是根据医院预算委员会批准的年度预算制定各管理

4、部门支出预算与项目预算来实施全年的预算控制。支出预算控制即成本目标确定是通过比较最近连续2年的某一预算项目，对增幅明显过高的项目或者该管理部门的总预算进行消减，以确定成本目标。这是直接成本控制。其二是制度建设。多年来，X医院制定的成本控制相关制度有经济管理部职责、预算部职责、费用审核制度、财务管理制度、预算管控规定、成本核算制度等。其三，控制成本形成的具体程序。X医院的直接成本控制主要是通过预算控制实现。每年10月初，由医院各管理部门将预算项目(支出)报至预算部，由预算部按部门及管理的项目进行分类汇总出预算初稿，形成支出预算的初步需求。预算部结合X医院内外宏观环境，测算下年的收入情况，以总收入

5、确定总支出，不编制赤字预算。确定总支出以后，结合各管理部门上年度预算支出情况，以及下年度X医院发展规划，调整各管理部门的每个项目预算，直至各项目支出与总支出一致。然后将预算项目需求(各部门上报预算情况)和预算部调整后的预算修改稿提交至院长办公会讨论。经院长办公会讨论修改后，确定下年度的收支预算(本文只考虑支出预算)。即成本定额制定完成，下年度的1月1日始执行。X医院成本支出详见下表:维修费包括设备维修和房屋维修两部分。X医院设备维修基本按维保合同规定来维修。一般医疗设备都是一年的质保期，X院在招标时谈的维保基本都在二年以上，故设备维修费用控制较为得力。医院房屋维修未区分资本性维修还是费用性维修

6、。房屋维修以资本性维修为主。基建项目一般是经卫生主管部门、规划主管部门审批同意后，实行院外招标。从医疗服务过程、管理过程及后勤保障过程来分析人力成本控制现状:X医院人力成本结构为离退休、在职正式工、在职合同工。离退休人员中有60k的人员系退休返聘，其他的94%人员都是退休后没有返聘的。其中离退休人员占17%，在职正式工人数占440k，在职合同工人数占39%。其中合同制人员多为临床护士。该院合同制职工薪酬制度为:工作8年后，绩效工资可达正式职工的80十95%。该院于2000年左右开始实行合同制招聘，故经过10年，大部分的合同制职工与正式职工薪酬差别不大。过去制定的薪酬制度没有起到降低人力成本的作

7、用。从使用管理过程来分析药品、试剂、卫材、设备、维修、基建费控制现状:药品在院内的流转流程是，药品采购回来以后，入库到药库，再从药库出库，入库到药房，出库，即被病人购买。从x医院的报表数据来看，药品收入占医药收入比重在全国公立医院中较高，达460k，药品费支出占支出总额的42.38%。该指标与其他公立医院相比有一定差距，因此，具有很大的控制弹性。目前，国家对非营利性医院的药品实行加成管理。即在购进价的基础上按购进价加加成销售。同时，国家物价部门规定，药品单个品种药品实际购进价500元以下的，加价率为巧%;单个品种实际购进价500元以上的，加价额为75元。分析X医院的实际药品差价率为10%，也就

8、是单价为500元以上的药品占据了一部分，500元以上的高价药与X医院收治的恶性肿瘤等疾病的例数有关。试剂、卫生材料在院内的流转流程是，前述医用物资采购回来以后，入库到各管理库房，各临床医技科室需要领用时，从库房领取，则医用物资出库，到临床医技科室。目前，由于X医院财务与各物资领用库房没有联网，故临床科室领用卫生材料，医院通行做法是视同该材料已被病人使用，财务部门凭领用出库的单据直接记入成本支出，即“以领代支”。而不是考虑该材料是否还截留在病房。医院库存物资包括库存药品、耗材、低值易耗品等。目前医院采购药品、耗材没有计算经济进货批量。一般由库房管理人员按照自己的从业经验，根据库存数量确定采购时间

9、和采购数量。如果更换库房管理人员，采购数量会发生很大变化。院内房屋维修管理流程是，医院只控制房屋维修的总项目金额，具体由需求科室提出申请，经分管院长审批同意后，即可执行维修。X医院近10年没有停止过大型基建项目，纵观近十年的基建项目，由于缺少总体规划和前瞻性，很多基建项目只建设了几年，己趋于淘汰状态，如，十年前建设的门诊大楼不管是面积还是就诊流程都己不适应社会发展，因此已不能满足病人就诊需求。医院目前已开始申报新的门诊基建项目。根据例外原则来分析医疗纠纷赔款控制:X医院医疗纠纷赔款近年呈上升趋势，发生医疗事故只是一个方面，很多“医疗纠纷”未必是医疗事故。现在医患纠纷催生了新兴职业医闹。医闹是受

10、雇于医疗纠纷的患者方，与患者家属一起，采取在医院设灵堂、打砸财物、设置障碍阻挡患者就医，或者殴打医务人员、跟随医务人员，或者在诊室、医师办公室、领导办公室内滞留等等，以严重妨碍医疗秩序、扩大事态、给医院造成负面影响的形式给医院施加压力，从中牟利，并以此作为谋生的手段的人。鉴于医闹的存在，很多患者如没有达到病人家属的期望起死回生，医闹出面与医院谈判，医院有时为了息事宁人很多情况下没有走法律程序，对死者进行解剖，在院内通常就以医疗纠纷项目，直接对病人进行费用减免或赔款。因此，医疗纠纷赔款近年呈逐年上涨趋势。3.3X医院现行成本控制存在的主要问题3.3.1成本目标制定不准确预算项目编制未进行科学论证

11、，导致医院成本目标制定不准确。目前医院成本控制主要依赖于年初的预算控制。预算控制虽是定额成本控制的形态，但是，预算项目编制没有进行科学论证。医院预算编制是由财务部门牵头组织编报，再由医院党政领导班子讨论通过。是自下而上的预算过程。然而有些部门申报预算缺乏论证，没有对预算计划进行市场调研，也没有进行逐层分解。而医院在核定预算指标时也缺乏仔细分析的过程，经常会出现胡乱侃价的行为。一项300万元的保修项目没有经过市场调研，毫无理由的减为30万元，让执行部门无法展开工作。导致的必然后果是通过其他方式挤出资金保证维保工作进行，出现预算项目打通使用现象，预算管理越来越粗，严重扰乱预算管理秩序。最终，导致制

12、定出的成本控制目标不准确。3.3.2成本控制组织未明确未明确成本控制部门。现有的成本控制由经济管理部和预算部共同实施。经济管理部主要是通过成本核算作为业绩考核的重要经济指标，与绩效奖金挂钩，以督促和调动全员自发的节约意识，是一种间接控制。而预算部通过对医院支出预算的制定及实施，来确定成本目标，是直接控制。同时对医院如何建立切实有效的成本控制也缺乏足够的认识，成本管理缺位。未明确成本控制职责。医院各部门一直认为成本控制是财务的事。并且，在各公立医院，许多成本控制工作及责任也基本是由财务部门来承担的。由于没有考评制度，对其他部门实施的成本控制往往都是强制的，而非该部门主观接受的。财务部门作为成本核

13、算的核心部门，其协调、控制和决定权力没有得到明确肯定。3.3.3成本控制制度不完善对采购和使用流程缺乏相应的成本控制制度。众所周知，没有规矩不成方圆。制度建设在管理工作中的作用非常重要。X医院缺少对药品、医疗耗材、设备的采购控制，同时也缺少库存量的控制和院内供应的额度控制。上述成本控制制度的缺位，造成大量成本控制工作无法实施或是实施力度不到位。不利于医院管理，并且严重影响管理部门的执行力。同时，相应的也缺少成本控制宣传，致使全院成本控制意识淡薄。3.3.4成本控制过程管理粗放成本控制存在预算编报、投资决策缺少论证的问题:采购过程以专用设备购置为例分析:设备购置未进行充分的论证，导致盲目购置、重

14、复购置现象严重。医院购置预算编制一般是临床科室根据学科需求向设备采购部门申报下一年的购置计划，再由设备采购部门汇总生成专用设备购置预算。设备购置部门仅仅是将各科室申报的购置计划汇总，而未组织专家对其进行可行性论证，未对申报科室现有设备使用情况进行调研，未对申报科室设备投入产出效益指标进行评估。造成医院专用设备盲目购置、重复购置现象严重，购置预算不能真实反映医院的需求。同时，这种预算编制方法也严重影响下年的设备预算的编制。管理过程以房屋维修为例分析:房屋维修未进行充分的调研，导致预算缺少依据。医院财务部门通知后勤相关部门编制下年度的维修费预算，后勤部门人员一般是按照本年维修预算指标，在其基础之上

15、上浮一定百分比作为下年度的维修预算指标。而不是根据医院现有建筑物的使用情况和新旧程度，合理测算每个单体建筑物的必需维修项目和无法预计的机动维修经费。这样的指标财务人员无法审核其执行情况，也无法评价每一栋单体建筑物的使用效率。预算管理功能无法实现。管理过程以投资决策为例分析:投资决策没有经过可行性分析。医院仍然存在拍脑袋投资决策。很多投资没有经过科学的投资效益分析，院务会集体决策通过要进行对外投资，各职能部门就必须执行，医院投资决策没有经过可行性效益分析。成本控制存在计划外事项预算编制缺少论证过程、管理缺乏监督的问题:计划外事项的预算缺少论证过程。近年来，各大医院为了扩大影响，促进学术交流，会有

16、一些特殊的会议及庆典等活动。而这一类活动有部分往往年初未预计到，在年中突然发生。一般都是使用部门写报告，造预算，直接由院长特批一笔经费。由于未经过预算部的预算编制分析审核，存在大量浪费和不可控制现象，往往是用多少是多少，缺少控制过程。上述实例仅仅是医院预算指标不科学现象的部分写照，因此预算指标的科学编制和论证是后期进行成本控制的核心，要确保成本控制的精细化管理。管理缺乏有效的监督。X医院存在“一支笔”现象。“一支笔”制度是一种传统的财务审批制度，指经济业务由分管领导一手审批，有利于掌握控制全局、严格制度执行和明确各级责任，是一项行之有效的管理措施。然而，现行的医院预算管理中，存在领导“一支笔”

17、签出的超出预算指标和正常费用标准的特殊支出同预算控制之间的矛盾。这一现象在各大医院是非常普及的。如一行政科室申请一项办公设备购置预算，考虑到医院当年的战略是节约资源，集中力量办大事，在预算编制没有将其列入预算内容。而到了年中，该部门以工作所需重新向院领导申请购置，领导在不知情的情况下签字批准，尽管这一项目严重违背了预算控制的原则，作为特批项目采购和财务部门必须执行。在每年的预算执行过程中，会出现很多中途调增预算的特批项目，而这些调增预算根本没有经过可行性研究。预算指标的下达应当非常严肃的，预算指标也应对成本控制具有相当强的刚性。由于“一支笔”的存在导致预算指标失去了严肃性，变得能够随意更改和调

18、整，因此，如果不能协调好预算刚性和领导特批之间的关系，最终瓦解预算控制的效力和成果。只有在一个健全、完善的管理机制保障下，刁一能充分发挥预算约束的作用，否则，只会起到掩盖问题、管理失效的反作用。3.3.5成本控制缺乏绩效评估体系医院没有建立健全定期检查、考核和分析制度，事后未专门组织、检查、分析和考核成本控制目标。以科学的成本目标为依据，对成本控制绩效的考核和考评，是至关重要的环节。完善的成本绩效考评机制包括两方面，一方面要对照预决算金额，找出预算超支和未完成的原因，另一方面要对成本目标的社会效益、经济效益、技术指标等方面进行考核与评估，从中找出差距，总结经验，提高成本控制水平，同时也对今后的

19、预算项目的申报审批提供依据。许多医院的预算考评机制往往有失偏颇，通常只评价预算执行情况如何，预算项目是否完成或超支，却常常忽视预算项目的完成效果，对其社会效益、经济效益缺乏一个科学完整的评估体系和反馈机制，容易造成预算控制的前紧后松。在预算申报批复预算，效益预测、投资回报预测和可行性分析等环节一应俱全;而在预算项目完成后，对其实际效果如何，能否达到预期的社会效益和经济效益，投资能否如期收回却无人问津，对于项目的运行状况也缺乏一个持续的评价反馈过程。由于缺乏一个对投资效果客观的评价反馈机制，决策部门在论证项目、批复预算时没有既往资料可供参考，对业务科室占用医院资金的产出效率无法总体把握和客观估量

20、，比较容易陷入盲目，造成资金投入不能保证重点，使有限的资源得不到合理配置，从而造成医院资金的积压浪费，不能及时纠正偏差。第四章X医院成本控制改进方案4.IX医院成本控制改进方案的整体思路制定成本控制采取的方法:将定额控制法、目标控制法、预算控制法和价值链成本控制方法相结合，以预算控制为着力点进行成本控制。同时，采用科学的成本控制框架体系，制定完善的成本控制制度，通各责任成本中心的辐射作用，从采购过程、消耗过程等过程来实施各项成本控制。4.ZX医院成本控制改进的具体内容4.2.1科学制定成本控制目标利用预算编制流程确定并下达成本控制目标。我国财政预算编制流程实行的是“二上二下”编报形式，医院的预

21、算编制也应当采用此形式，由下而上编报，采取反复磋商，部门编制，汇总上报，总分结合的方式。医院预算编制“一上”环节是指:预算部每年定期向全院发布预算通知，为保证来年预算能够按时下达，每年通知申报下年预算的时间应在每年的九月初，一方面能够给预算部门充分调研预算执行情况的时间，另一方面也能避开财务部门年底决算工作。上报预算的时间一般应定在九月底。预算部在预算申报时需要向各部门提供本年预算执行的财务数据及下年预算申报的建议，还需要认真解答预算部门提出的各类预算咨询。在各部门按时上报预算后，预算部汇总初始数据，并审核数据的合理性，同时编制相关的预算报表并上报预算管理委员会讨论。医院预算编制“一下”环节是

22、指:预算管理委员会通过预算工作会议讨论预算申报初稿的内容，邀请各部门论述预算编制的依据及合理性。通过辩论，确定预算项目及预算金额。预算部根据预算工作会议的辩论结果，分类汇总，及时向预算部门反馈预算工作会议讨论的意见，督促预算部门修改预算初稿。医院预算编制“二上”环节是指:各管理部门根据预算工作会议的指导意见，悉心调整预算申报方案，并在规定时间及时上报预算修改稿至预算部。预算部再次汇总预算修改稿，编制成相关报表，上报预算管理委员会。预算管理委员会及时召开工作会议，根据下年工作重点审议预算修改稿，最终确定预算定稿。同时，对各部门预算实现的目标作出规划，为预算考核做好准备。在很多时候反复讨论的过程往

23、往不止一个轮回，会经过反复磋商和平衡，最终刁能下达切实可行的预算指标。医院预算编制“二下”环节是指:预算部按照院务会讨论通过的预算定稿，经医院职工代表大会讨论通过，可将确定的成本目标按项目分解到各部门，编制各部门的预算明细报表及考核指标，下达到各管理部门。各部门接到下达的预算指标后合理安排工作。这是成本控制目标确定和下达的过程。成本目标一经下达，无特殊情况是不能修改的。成本控制过程中实施控制功能可以是人为控制，有条件的单位也可以采用计算机软件控制。现有的人为成本控制采用的是建立备查账的方式，在资金使用人员持有效的原始凭证到财务部门报销时，财务人员通过查找备查账中相应科室的成本项目，并详细记录该

24、项支出。财务人员需要时时监控各部门各项指标的成本执行情况，并及时予以通报。人为控制的优点在于管理成本较低，但其缺点是反映不够及时，增加了会计审核人员的日常工作。部分医院采用了计算机软件控制成本，取得了良好的效果。实现成本控制的基础是拥有完善全院资源管理系统，即全院的资源采购和供应及各部门成本的计量全部都能够通过计算机实现管理和控制。成本软件控制是将成本指标同医院资源管理系统绑定，对各部门的采购行为和其他资金使用行为在源头上实施约束，即在入库流程控制采购行为，而不是在财务付款流程实施成本控制;在其他资金使用的审批部门控制使用，而不是在财务报销时实施成本控制。软件控制的优点在于管理高效和便捷，能够

25、及时了解成本执行情况而无须人为统计，其缺点在于对医院网络等基础设施要求较高，对计算机管理能力要求较高，管理成本相对较高。在医院实施成本管理的初始年份建议使用人为控制，积累成本管理经验，待时机成熟再行使软件控制。成本控制过程中，预算部应每月通报成本目标成情况，对成本执行进行监督和控制。对于监控中发现的超标准的项目或是超进度的成本项目及时通报并同有关部门沟通，及时纠正偏差。预算部(成本控制中心)每季度的成本工作会议也应当将成本执行中的问题作为重点，拿出对策，应对未来的经济形势。由于部分突发性事件在预算编制时是无法预见到的，因此，在整个执行过程中会出现增加预算项目或调整预算金额的情况。当此类现象发生

26、时，我们应该行使预算管理委员会的会议制度，制定该突发事件的处理方案及宗旨。指定相关部编制突发事件的预算明细，并编制可行性报告及目标任务书。预算部组织专家组对该项目预算的可行性及预计达到的目标进行合理的评估，专家组根据评估结果撰写项目预算评估书。预算部将执行部门的可行性报告及目标任务书、专家组的项目预算评估书交预算管理委员会讨论，最终决定项目是否立项及立项金额。为了提高工作效率和质量，预算部应设计固定格式的论证书，以减轻其他部门和专家的工作量，简化预算调整的流程，提高预算编制质量。表样见表1、表2。上述架构的建立是为了保证成本在形成的各个环节都有相应的部门和人员对其进行控制。即每个成本控制中心就

27、是个责任中心，完成各成本项目与各部门各岗位之间的定位，形成唯一的成本责任中心，实现全员、全面、全过程的成本管理。医院成本形成与医疗过程中，它涉及医院的各个部门，要做好成本管理工作，光靠成本管理部门是不行的，它要求成本管理部门与其他管理部门能通力合作。因为成本控制的主要目的是要降低医院的成本水平，有时局部成本的降低可能导致全院成本水平的提高。在这种情况下，医院管理部门就应协调各部门之间的关系，树立全局观念，提高医院的整体效益。同时，成本中心必须做到:其一，成本事项明确归口管理部门及责任部门。归口部门负责人对成本的综合管理，并对其管辖的责任部门进行过程监督和考察，责任部门则需要在自身工作范围内做到

28、对成本的有效控制。其二，清晰成本管理的职责定位，细分到成本管理的操作层面，为责任部门提供工作目标和行为导向，引导各部门尽力达到目标状态，以保证成本管理的有效性。其三，确立成本控制的关键岗位。对成本控制起关键作用的岗位和班组列，突出该职能对成本的重要性和关键性，便于部门内部的管理控制。其四，完善部门考核指标。4.2.3健全成本控制制度成本控制需通过成本策划、成本控制、成本计算和业绩评价等行为来实现。建立事前成本控制制度，在事前成本控制的基础上开展事中成本监督与控制。最终进行事后成本反馈制度。在全院范围内分级归口原则开展成本控制，做到人人关心成本，事事讲究成本。围绕需要开展的成本控制项目制定相应的

29、成本管理措施。医院成本控制应是一种全过程、全方位、全员的管理方法。它需要医院全体员工的参与，需要覆盖医院的每个领域，涉及医院涉及的全过程。如对于药品、医用耗材、设备应建立严格的计划采购制度，从采购数量、品种、质量、价格和供应商选择、采购供应的额度控制、库存量的控制等方面都要计划在先，责任到人，使对“物”的管理落实到人的行为控制及岗位责任制上。全面成本管理制度的主要内容应包括:其一，明确医院成本管理的目的、原则及方法;其二，实施全面成本管理的组织结构及各层部门的工作职能和责任义务;其三，明确参与成本管理的人员及覆盖范围;其四，说明成本编制的时间、方法及流程;其五，阐述特殊事件成本申报的方法和审批

30、部门的职责及回避范围;其六，规定成本执行情况的通报制度及通报内容;其七，明确成本考核的方法及标准，阐明一般化的奖惩办法等等。医院成本控制应遵循“服从预算，协调运转，节约成本，保证重点”的原则。在此原则下，全面成本控制流程应当是在一级成本中心的领导下，由各级成本中心认真执行预算指标，预算部负责预算执行过程中的监督协调工作。一级成本中心实行会议制度。一级成本中心每季度召开以此成本工作会议，听取成本执行情况报告，分析执行中存在的问题，明确成本目标采取的措施。遇到超预算收支总额或重大项目需做预算调整的，由一级成本中心主任召集，通过召开成本控制工作会议。分析认定项目的可行性。故医院的成本控制，分块实施成

31、本责任中心，以预算控制为基础实施全院的成本控制。对于未根据经济模型分析得出的投资决策以及国有医院普遍存在的“一支笔”现象，制定相应的监督制度。制度必须强制规定，任何投资决策，必须由财务部门或审计部门拿出投资决策模型分析，经过院级领导辩论博弈，方可决策，制度执行由纪检、审计部门监督;另外，“一支笔”特批项目经费现象，也要制定相应的制度。参照国家预算审批流程，国家预算必须经年初全国人民代表大会讨论通过，方可执行的规定。医院的预算制定完毕，必须经过职工代表大会讨论通过，方可执行，从制度上形成对权利的制约。制度健全后，成本管理从“有法可依”的阶段进入了“有法必依”的阶段。在这一阶段，我们管理工作的重点

32、应当是大力宣传全面成本管理制度及目的，尽可能做到全员了解，全员参与，全员行动，从真正意义上时间全面成本管理。宣传的方法可以是全院性的宣讲、中层干部学习、实际操作人员的培训等系列的促进活动。通过建立健全医院全面成本管理体系和组织结构及成本制度体系，我们可以突破管理层和员工的意识误区、责任误区及管理缺位问题。通过对工作流程和工作方法的宣传，我们可以突破部门职责误区。通过对特殊决策项目成本申报方法的明确，我们可以突破成本松弛的误区。4.2.4细化成本控制过程管理成本控制采用预算编制流程，对所有的预算项目进行可行性分析，并细化分解目标，按成本发生的过程控制并监督成本的形成，流程如下:采购管理过程控制:

33、X医院采购包括:药品、医用耗材(包含血、试剂)、设备采购。药剂部负责药品采购，器材科负责医院医用耗材和设备采购。药品、医用耗材、医用设备的采购主要是根据临床部门的使用情况来进行采购的。采购环节主要通过招标(药品、耗材)和政府采购(设备)行为降低采购的进价。如药品招标采购环节，对于同样疗效的药品，尽量采购低价药。能用国产药替代的，尽量不用进口药。一方面，要制定刚性制度在招标采购环节在药品采购目录上倾向于低价药。如低价药必须达到的百分比。通过测算现有药品价格区间的百分比，制定成本控制定额目标。药品、耗材、设备的采购管理部门可以通过下列日常管理举措来降低消耗量，避免浪费，以进一步降低成本:其一，根据

34、临床使用情况，将医院全面成本指标按比例细分到每个领用部门，在一定程度上控制临床部门成本消耗的进度和速度。其二，运用库存管理的方法，测算医院各类库存物资的最佳经济批量、再订货点、订货提前期和保险储备，测算各类库存物资的缺货成本、储存成本和订货成本等。根据上述测算指标和医院实际情况，进行有效的库存成本控制。其三，建立各部门专用设备使用档案，对各部门设备占用，使用效率，维保时限，尚可使用年限等内容做详细记载。通过对各部门设备使用状态的了解，合理调控医院每年的购置成本，尽可能避免重复购置、盲目购置行为。其四，定期与成本管理部门核对成本执行情况，会同分析成本执行效率和存在的问题，及时向相关部门发出通报，

35、有效实施后勤部门的管理职能。比如医用耗材控制的难点是高值耗材控制。可以借鉴国内卫生材料控制较好的上海X医院。该院购进高值材料后，利用计算机信息管理出入库情况，全部编号输入HIS系统，领用出库时，科室相当于是二级库房，住院病人使用后，在出院清单上可以反映出编号。高值耗材管理在医院的流通环节非常清楚。到病人出院环节，通过出院病历审核，高值耗材使用泛滥的情况可以得到控制。该院的卫生材料占总支出比重约为9%。近三年高价值耗材占卫生材料比重加权平均为30%，行业内高值耗材占卫生材料比重平均值为200&，确定医院控制达到的目标值为平均值以内。医疗服务管理过程控制:临床医技科室是医院成本消耗的重点部门，对其

36、进行有效的成本控制是实现医院成本控制目标的重中之中。占全院支出50%左右的药品支出、占全院支出20%左右的卫生材料支出、占全员支出15%左右的人员支出都是在临床医技科室实现的。因此对其实施成本控制十分必要。药品采购、医疗设备采购、医用耗材的采购数量和批量及病房维修、水电维修，都是取决于临床医技科室的成本消耗量。因此，对药剂部、设备部、总务处等职能科室的成本控制，最终是在临床医技科室中得以实现的。所以说。对临床医技科室的成本控制是全面成本管理控制成本的源头。临床医技科室成本控制的目标主要是在不影响治愈质量的前提下，尽可能的降低成本消耗。其经济意义在于，保证了稳定的医疗收入和低成本的消耗支出，最大

37、程度的实现了医院收支结余最大化。其社会效益在于，响应国家医药改革政策的号召，从医院功能层面上解决“看病难、看病贵”这一社会问题;同时也为适应国家下一阶段的医疗改革措施打下良好的基础，不至于对医院发展带来重创。对临床医技科室全面成本管理的方法主要有如下几个方面:其一，严格按照地方政府规定的部分单病种限价标准作为医院编制该类病种医用消耗成本的基础，同时限定治愈率、护理质量等效率指标一并考核。所有超成本的消耗，均记入该科室奖金核发总数的扣减项目，直接影响实际操作人员的奖金总额。对于特殊的确实需要增加成本的病例，经医务专家论证后适度增加。其二，严格控制各临床科室的药品使用成本，规定药品占总收入的比率不

38、得超过一定限额。也将药品比例指标作为临床科室绩效考核的项目之一。其三，严格控制医疗器械及医疗设备的采购领用程序，杜绝临床医务人员指定品牌和供应商。明确医务人员的职责是提供设备和器械的功能需求，由医院采购人员和专家组，通过正常招投标的程序，在设备和器械成本控制下，进行采购活动。其四，严格规定高值医材的选购程序，向病人提供多种高值医材的选用方案，由病人自行选择材料，医务人员不得干预。对此的控制可以有效的控制高值医用耗材成本执行情况，减少不可遇见的因素影响，杜绝医务人员的违规行为。其五，规范医务人员检查、治疗和护理的流程，严格规定每一步骤的成本消耗峰值，所有违反流程扩大成本消耗的行为，均视为工作失误

39、一记入个人工作档案，作为年终个人考核的依据。这也是全面成本控制对医疗工作影响最大、收效最好的管理方法。其六，细分医疗责任区域，将建筑物内的公共区域按方位细分到各个临床部门。医疗责任区内的水电消耗、设施维修等成本全部由该科室负责，所有的超成本全部一记入该科室的绩效考核体系，以此加强临床部门的责任管理。其七，人员经费占总收入比重达20%，X医院人员经费负担很重。一方面，可以通过实施人力资源分级管理制度，如采取技术含量不高的岗位如:临床护理、收费、后勤水电等技术工人实施劳务派遣用人制度。直接向劳务公司招聘该类人员，确保以较低的薪酬，招到满意的劳务人员。另一方面，通过合理安排排班时间，闲时让医护技人员

40、休假的方式，降低薪酬，减少人员经费。如果真正能够完成上述全面成本管理工作，医院成本消耗将进入一个真实意义上的低成本消耗阶段。提高医疗质量，减少医疗纠纷赔款。制定刚性制度，提高病历书写规范，实施院内审核病历制度，完善医生病历书写;制定每日双查房制度，实施早晚查房。制定每科室每组医生的管床总数，确保医疗质量，减少医疗纠纷。管理过程控制:全面成本管理方法可以对临床、行政部门的办公用品消耗行为进行成本控制，也可以对行政科室日常工作中的资金使用行为实施全面控制。行政性事务审批人和财务部门可以运用全面成本管理方法对行政科室资金使用行为实施控制，主要使用的方法包括:其一，财务部门根据行政部门的工作量、人头数

41、和工作性质测算行政部门合理的办公用品领用量。通过多方调研确定行政部门物资领用的上限成本。对于当年物资领用低于成本控制指标的，予以奖励，并确保下年的领用上限不变;对于当年物资领用数量超过成本控制指标的，予以惩罚，下年将核减领用成本。以此来控制行政部门的成本消耗。其二，对于由行政部门负责实施的特殊决策项目，行政部门需要根据实际情况如实的编报项目成本。负责行政事务审批的领导，应当根据全年成本总量和医院战略规划目标，严格审批特殊项目的成本。同时，领导审批同意立项的特殊决策项目，也必须经过成本增加程序的所有论证过程，财务部门方可将资金使用权交给该实施部门。其三，财务部门管理行政部门成本内项目的使用情况。

42、行政部门的成本项目之间不得拆借和调整，对于成本内超报销标准的项目，仍需执行正常的审批程序。加强行政部门的成本控制力度，需要院领导的大力支持，需要行政部门管理者的理解。加强行政部门的成本控制可以有效的降低管理费用，大幅降低管理成本，为临床、科研和教学部门作出表率。降低药品成本，控制的关键环节还在于医生开处方行为。在医生开处方行为上，要制定刚性措施利用计算机程序抽查处方。此项需要三级成本控制中心，即各临床科室对自己本科室的处方进行统计分析，分析现有药品价格区间的百分比，制定成本控制定额目标。医院可以根据各科室三年的处方统计调查分析，及成本控制定额目标，制定每个科室的平均药品单价。由各科室进行控制，

43、责任到人。每个医生都是责任中心，对于连续2个月超过平均药品单价，实行院内网上公示制度，并分析超标原因，对于不需使用超标药品之外的病例，采取处罚措施。确保医生少开高价药。设备管理，可以对医院设备开展利用率分析，对医院闲置设备开展排查，该报废的报废、将可以利用的设备全部利用起来。通过分析设备利用情况，制定设备利用目标值，对未达到目标的设备，根据设备实际情况实施关停并转。招待费要制定刚性核减制度。X医院的招待费控制是大型公立医院的通病，由于没有交医院所得税，故招待费也没有税前扣除比例一说，但是财政部三令五申提过每年要在前三年基础上核减10W0的招待费。故招待费核减工作势在必行。对科研、教学部门的管理

44、控制主要体现在:重点是提高资金使用效率，投入与产出成正比。对科研、教学工作成本控制的全面成本管理方法主要包括以下几个方面:其一，多方面了解国家科研拨款的标准，核实国家科研拨款能够实现课题结论性目标的能力，进而制定医院内部的科研拨款匹配政策，编制合理的科研成本，有效预防科研成本资金闲置现象。其二，按照院内科研政策对科研经费予以匹配的同时，还应该明确该科研课题完成的时间和对医院作出的经济和社会贡献指标，便于对科研成本使用效率的考核。其三，测算单个学生培养每年所需的平均资金总量，扣除上级单位教学拨款和其他收入后，剩余的部分应当是医院教学成本的预测依据。而不能简单的通过上年的实际发生数采用增量成本方法

45、编制教学成本。编制合理的教学成本，能够有效杜绝“成本摆设”的状态。其四，对于教学所得的其他收入也应当实施成本控制。财务部门应当对医院教学收入的开支内容和标准进行严格控制，杜绝超标准的消费，控制医院其他支出的规模，进而增加其他收支结余的数量，增加医院的资金沉淀，提高资金使用效率。科研和教学支出占医院总支出的比例不大，但它作为医院重点部门，对成本能否得以有效控制的影响很大，因为这两项工作涉及医院大多数的在职员工和潜在的员工，对其进行有效的成本控制，又一次体现了全面成本管理的全员性质。后勤保障过程主要包括维修、基建、动力消耗等过程控制。对于房屋维修、基建费控制，可采取:其一，建立各部门维修档案，对申

46、请维修部门的支出申请作出有依据的审核。并根据维修档案合理调控医院每年的维修项目，不影响医院正常工作的前提下，尽可能的节约维修成本。其二，医院年度维修明细项目必须经预算部审核后报院长办公会通过，方可实施全年度的维修。其三，医院制定总体规划要具备前瞻性，不得出现因规划变更导致重复维修、重复建设现象。动力消耗，如燃料费、电控制其一制定制度根据气温变化控制暖气、冷气的开关时间;其二开展院内节能减排项目。对使用燃料、电力和水的项目实施节能减排，控制长期成本。除了过程控制，在实际管理中还有其他方式的成本控制之配合，实行交叉控制，包括:其一，会计审核制度控制建立完备会计审核制度，晚上成体系的会计报销审核方法

47、。医院应用会计制度明确各类报销业务审批程序、审批权限、资金来源限制、执行标准及执行期限等;使我会计核算工作都能做到有章可循，有法可依。也为成本执行标准提供了良好的遵循依据。其二，财务监督环节控制成本控制的成效最终要反映在财务数据上，因此进行细致入微的财务分析工作非常必要。及时将财务数据转化成管理信息，为医院院决策层提供各类决策依据。同时，财务部门还应根据财务数据，审查医院各项经济管理制度中是否存在的漏洞，监督成本管理工作是否存在问题，若有问题，提出改善意见。其三，全过程审计事后控制医院审计部门对医院内所有的全院购置和维修项目进行全过程审计。审计部门，事前会进行充分的市场调研，论证分析及标书审计

48、;事中执行招标审计，侃价议价，修建过程适时监督的工作;事后将对验收入库进度、合同变更及使用效益进行审计。逐步建成一套较完备的跟踪审计体系，采购领域起到了非常有效的监督作用。其四，消费论证决策控制为规范消费行为和避免重复购置，医院应对各类消费进行论证。大型设备购置在编制购置成本时进行初次论证，在购置行为实施时进行专家参与的二次论证。同时，须对设备使用效率、修缮项目、药品、库存物资采购批量、不同科室开展同类业务等进行论证，论证的结果是决策的依据。4.2.5建立成本控制绩效评估体系实施有效的成本管理考评、激励与约束机制是成本控制的长效手段。成本目标作为一种价值化的目标体系，在期末终了，对其执行和完成

49、情况，应通过合理的程序进行考评，奖优罚劣，发挥成本的激励和约束作用。为此，建立合理的成本考评、激励与约束机制十分必要。在机制的设计上应注重发挥成本考核的导向作用，以促进成本管理不断进步。对积极增收节支、成本执行情况良好的科室及部门，经考核给予一定的精神和物质奖励;对有隐匿收入、成本执行情况差的科室及部门则给予一定的批评或处理。成本控制绩效评价体系建立的基础，是确定效益考核的指标。我们在成本编制时，就应当对各个成本发生部门的成本给予正确的评估，下达成本的同时下达成本实现的绩效目标。年终，按成本完成的百分比测算平均值，并给予平均值标准的权数，高于或低于平均值的完成率的权数将高于或低于平均值的权数。

50、将各部门的权数汇总后排序，形成全年成本完成情况的排名榜。将此排名交给成本管理委员会审议，全面考虑各方面的影响因素，列出成本执行情况的综合排名榜，上报院党政领导班子审批，最终确定成本绩效考核的奖惩方案，再由成本管理科负责实施。每年如此，预示着全面成本管理绩效评价体系的建成。全面成本效益评价指标将影响各成本执行科室年终考核的结果，还会成为医院核心管理人员年终工作绩效考核的重要经济指标。因此全面成本效益评价体系的建成，将在最大程度上促成全面成本控制，提高管理效率。考核与奖惩流程为，当每年财务决算完成后，预算部应将所有预算部门的预算执行成果分类总结，编制各部门预算执行目标完成情况的差异分析报表，分析总

51、结全部门预算完成的相对指标，分别测算收益和成本指标完成率的平均数。按照统计学原理，将完成率平均数设定为一定权数，不足和超过平均数的权数分别低于平均值权数，策划出一整套的考核标准，供成本控制委员会讨论。成本控制委员会首先对考核方法和体系的科学全面性予以审核，不同意提出修改意见，否则，按考核标准划分档次，确定奖惩方案。奖惩方案一经确定，提交医院党政领导班子讨论，若通过，由预算部进行实施和组织表彰和通报等活动。综上所述的四个阶段的流程基本上包含了组织体系、目标设定、编制、执行、计量、分析、反馈、调整、考评及管理、技术支持等全部模块。组织结构和流程的规范，是医院全面成本控制有效实施的框架和基石。第五章

52、X医院成本控制的保障措施X医院要有效实施成本控制要做好下面几个方面的保障。思想上给予充分重视医院各部门管理人员的参与和高层管理者的支持是方案顺利实施的前提。高度重视、正确处理整体与局部、当前与长远的关系，周密部署、强化责任，健全完善成本控制的组织运行网络。必须从思想上给予充分重视。5.2各行政、后勤管理部门均能指定专人负责成本项目的实施各临床部门能指定科主任、护士长作为临床科室消耗成本控制的负责人。负责人不仅要严格保证每个成本项目的实施，还要定期总结并解决实际工作中出现的新问题，积极主动做好与各相关部门的组织协调工作，扬长补短，形成各职能部门各司其职、上下协调高效的局面。预算部门能加强院内成本

53、控制的宣传力度预算部门要根据医院发展的需求，及时调整和有针对性地制定各项工作计划，保证所有实施成本控制的员工具有岗位所需的能力或潜力，通过学习、接受指导和跟踪反馈，使各成本控制项目负责人的潜力得到最大程度的开发。对成本控制实施好的单位进行表彰，并加强宣传，发挥典型的导向和引领作用。4制定刚性措施杜绝院内特批项目院内存在的计划外事项和超标准预算特批现象，可以采取下列保障措施来实施成本的刚性控制。院长对医院预算的特批应当是对预算管理不能预见的项目进行有益的补充。因此，对于院内的特批现象应制定下列举措来保障成本的刚性控制。第一，为构建成本刚性控制同特批灵活管理的和谐统一，院长对于预算无法预见事项的特批应当批准的是院长授权金额以内项目的立项。院长授权金额以上的计划外项目应经预算委员会召开预算工作会议批准后，由院长特批，以弥补预算编制的不足。并且每年特批事项到年底医院召开职代会时要向全院职工代表通报。第二，对于预算超标准特批现象，应由预算部组织调研和分析，确实是需要增加的预算，由预算部审批后报院长审批。如购置灭火器具，中途发现灭火器具部分不能使用，这种情况下可以增加购置预算。如果经过预算部组织调研和分析，超标准的预算是完全可以省掉的成本，则不可增加。唯有这样，将成本控制的职能制度化、公开化才可将成本控制的刚性严格化、强制化。