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1、健康评估健康评估 （health assessmenthealth assessment nursing assessmentnursing assessment） 张文霞张文霞 15954368750 概述 运用医学一本理论、基本知识、基本技能对患者现存的或者潜在的健康问题或生命过程中的反应作出判断的一门学科。 是医学基础课程与临床各专科护理课程之间的桥梁课程。 是护理程序的第一步。 护理程序五个阶段 护理评估 Nursing Assessment 护理诊断 Nursing Diagnosis 护理计划 Nursing planning 实施 Implementation 评价 Evalua
2、tion Assessment-收集护理对象的健康资料 Diagnosis-分析评估资料，确定健康问题 Planning -拟定护理方法 Implementation-将计划付诸实施的过程 Evaluation-衡量措施执行后的反应 任务一健康史采集（问诊） 任务二常见症状评估 任务三心理社会评估 与患者沟通的能力； 收集病史的能力； 判断各个症状临床特征的能力 核心能力 任务一：一般状况评估 任务二：头颈部评估 任务三：胸部评估 准确、熟练进行护理体检的能力； 病情观察的能力； 形成护理诊断的能力 核心能力 任务四：腹部评估 任务五：脊柱四肢、神经系统评估 任务一：实验室检查 任务二：心电图
3、检查 准确进行心电图测量的能力；正确采集各项标本的能力及判断常用检查结果临床意义的能力 核心能力 回顾患者入院评估资料 对患者进行护理体检 辅助检查结果分析 形成全面、综合的健康评估能力，有效开展临床护理程序 核心能力 建立护理诊断 完成护理措施 完成护理评价 健康评估的方法 1、问诊（inquiry) 2、身体评估(physical examination) 3、实验室检查和器械检查 (laboratory examination and instrument examination) 健康资料的来源和类型 主要来源：评估对象 次要来源：家庭成员及关系密切者 事件目击者 其他医疗保健人员 病
4、历及即往健康记录 第二章第二章 问诊问诊 问诊问诊 问诊问诊是采集健康史最重要的手段是采集健康史最重要的手段 发生在评估者与评估对象之间发生在评估者与评估对象之间 目标明确和有序的交谈过程目标明确和有序的交谈过程 问诊的方法问诊的方法 1.1. 正式交谈正式交谈 2.2. 非正式交谈非正式交谈 问诊问诊 从礼节性的交谈开始-缩短距离 自我介绍 语言沟通-关心、理解、认可、同情 禁用责怪性语言 非语言沟通-目光、手势、体态语言 问诊问诊 交 谈 问诊问诊 闭合式问题闭合式问题 简单、直接回答是或简单、直接回答是或不是或时间、地点、不是或时间、地点、年龄等。年龄等。 护士护士 病人病人 开放式问题
5、 叙述病史更客观、叙述病史更客观、更全面。更全面。 2、问诊技巧 问诊一般由主诉开始，逐步深入 -有目的、有层次、有顺序询问 避免暗示性提问和逼问 避免重复提问 系统性、目的性和必要性-倾听 问诊问诊 避免使用有特定意义的医学术语 -隐血、心绞痛、铁锈色痰、里急后重等 注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 问诊问诊 1、一般资料(general data) 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 民族民族 婚姻状况婚姻状况 文化程度文化程度 职业职业 医疗费支付形式医疗费支付形式 通讯地址、电话通讯地址、电话 联系人及联系方式联系人及联系方式 资料来源（关系）资料来源（关系） 可靠程度可靠程度 入
6、院时间入院时间 会谈日期会谈日期 问诊内容问诊内容 （三）问诊内容 2、主诉（chief complaint) 被评估者感觉被评估者感觉 最主要最主要、最明显的症状或体征及其性质最明显的症状或体征及其性质 注明自发生到就诊的时间注明自发生到就诊的时间。 “咳嗽咳嗽、发热发热 1 1 天天” “多尿多尿、多饮多饮、多食多食 1 1 年年” “右上腹绞痛右上腹绞痛，伴恶心伴恶心 3 3 小时小时” 问诊内容问诊内容 问诊内容问诊内容 注意： 1、20字之内，简明，扼要。包括主要症状和时间。 2、用被评估者的语言，而不是诊断用语：如“尿路感染2周”应为“尿频、尿急、尿痛2周” 3、主诉按发生的先后顺
7、序排列。 “咳嗽3天，发热1天” 3、现病史（目前健康状况） ( (1 1) )起病情况与患病时间起病情况与患病时间-时间时间、急缓急缓、病因和诱病因和诱因因 ( (2 2) )主要症状的特点主要症状的特点-部位部位、性质性质、持续时间和发持续时间和发作频率作频率、严重程度严重程度、加重或缓解因素加重或缓解因素 ( (3 3) )伴随症状伴随症状 ( (4 4) )病情的发展与演变病情的发展与演变 ( (5 5) )诊疗及护理经过诊疗及护理经过 ( (6 6) )一般情况一般情况 问诊内容问诊内容 4、既往健康史(past history) （1）既往一般健康状况 （2）疾病史 （3）传染病史
8、 （4）预防接种史 （5）手术外伤史 （6）输血史 （7）食物或药物过敏史等 问诊内容问诊内容 5、目前用药史 6、成长发展史：生长发育史、月经史、婚姻史、生育史、个人史 7、家族遗传史 月经史月经史: 行经期行经期( (天）天） 初潮年龄初潮年龄 末次月经或绝经年龄末次月经或绝经年龄 月经周期（天）月经周期（天） 日月年天天岁例186200731286414:测试题测试题 1 1收集主观资料的方法是收集主观资料的方法是 A.交谈 B.观察 C.触诊 D.听诊 E.查阅 2 2护士采集客观资料的主要方法是护士采集客观资料的主要方法是 A.交谈 B.检查身体状况 C.实验检查 D.心电图检查 E
9、.影像学检查 答案：答案：1.A 2.B 测试题测试题 1对发热病人的询问，正确的是对发热病人的询问，正确的是 A“发热前有寒颤吗？” B“您除了发热还有哪里不舒服吗？” C“您体温上升都在下午吗？” D“您发热时有无头痛？” E“您发热时有谵妄吗？” 2 2健康史采集错误的是健康史采集错误的是 A最好病人自已叙述病史 B先问感觉最明显最易回答的问题 C避免套问提示性诱问 D语言要通俗易懂 E其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据 3 3主诉的基本内容应反映主诉的基本内容应反映 A主要症状和发病时间 B主要症状或体征及其持续时间 C症状和发病时间不包括体征 D病人就诊时的症状和体征 E主要症状
10、体征及伴随症状 答案：答案：1.B 2.E 3.B 4 4现病史内容不包括现病史内容不包括 A起病时的情况 B主要症状特点 C伴随症状 D病情发展与演变 E习惯与嗜好 5 5病史的主体部分是病史的主体部分是 A主诉 B现病史 C既往史 D家族史 E个人史 6 6护理病史采集中，正确的方法是（多项选择）护理病史采集中，正确的方法是（多项选择） A让病人按自己的方式叙述发病经过 B在病人说不清病史的情况下可提示性诱问 C注意文化差异 D婴幼儿可向家属了解护理病史 E病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜 答案：答案：4.E 5.B 6.ACD 测试题测试题 L o g oL o g o C l i c k t o e d i t c o m p a n y s l o g a n . 东莞中学东莞中学 李健新李健新
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