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1、护理质量管理制度1.成立由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，实行护理部护士长二级质量管理体制，严格按照护理质量检查标准实施季度检查、月检查、周检查及随机抽查，并做好记录。2.护理质量督导与持续改进管理组负责制订或修订各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。3.定期召开全院护士长会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈给全体护士。4.科室根据存在的问题和反馈意见制订改进措施并实施，以达到持续改进的目的。5.护理工作质量检查结果作为科室护理质量持续改进的依据，同时纳入护士长管理考核指标体系。年护理风险与安全管理计划为切实深化“以病人为中心”的医疗护理安全意识，
2、进一步提高临床护理服务质量，保障患者安全，促进护理质量持续改进，特制定年护理风险与安全管理工作计划：1、加强护理风险教育与培训，依法对待医疗风险，在维护病人利益的前提下，依法维护自身利益并消除对待护理风险的一切消极情绪。2、积极实施护理安全措施，对有高度风险的住院患者，科室进行风险评估、悬挂警示标识并进行监控，护理部不定时督查。3、根据患者十大安全目标，继续做好患者身份识别、危急值登记上报、药品管理、各种管道的护理、跌倒/坠床的防范及处理等。严格各项核心制度的落实，如：交接班制度、查对制度、输血安全管理制度、医嘱执行制度等，严格执行双人核对、双人签字制度。4、加强控制护理风险的管理，控制手段主
3、要包括重新修订护理常规及操作规程、护理安全管理制度、重点环节操作流程、护士长夜间查房等，经常督促各项措施的落实情况。5、对科室反复出现的安全问题及隐患，护理安全管理小组跟踪督查改进效果。6、做好专科患者交接管理（重症监护室与病房、急诊与病房、手术室与病房、手术室与重症监护室的病人交接）。7、加强不良事件的监控，提高护理人员不良事件的防范意识。鼓励科室积极上报护理不良事件。8、每季度护士长例会上讲评分析全院护理不良事件发生情况，提出防范对策，制定改进措施。 护理部 年4月25日年护理质量工作计划年我院将迎接二级甲等医院复审的评审工作，将以“提高护理服务质量，保障患者护理安全”为宗旨，根据卫生部“
4、创优质护理服务示范工程活动”的要求，进一步改善服务态度，提高服务质量。护理质量管理委员会在护理部指导下开展工作，落实病区优质护理服务规范，护理制度规范，护理技术操作规范，促使护理管理业务技术水平、服务质量上一个新台阶，使各项护理质量指标达到“二甲”标准要求。现制定工作计划如下：一、领会内涵、狠抓实质，落实二级综合医院评审标准。1.第一阶段：对照检查（2-4月）对照标准自查，将结果、整改措施上报。对二级综合医院评审标准中的第三章：患者安全，第五章：护理管理及质量持续改进以及护理工作要求的相关内容要全面具体落实，逐步细化完成。护士长要认真学习，正确领会医院下发的等级医院评审的相关标准。每月由护理部
5、组织护士长进行专题学习并指导工作落实，将此项评审内容在护士长的季度理论考核中体现。督促护士长规范评审资料的准备。由护士长负责培训科内护士，要求人人掌握评审标准，熟知评审内容及方法。护士长带领科室质控小组的成员，每月自查本科室存在的问题，并记录自查结果，及时反馈整改，落实到位，在第二季度护士长完成专项督导检查。针对督导的问题，护士长认真整理改进。护理部检查落实情况，在下一季度确保质量达标。配合护理部检查等级医院评审，对发现的问题督导科室积极整改检查落实到位。强化护士长积极应对检查的意识，通过检查不断改进，完善护理工作。2.第二阶段：督导检查（5-6月）。配合护理部做好现有病区及特殊科室14项质控
6、标准的修订，保证护理部工作有章可循，有章必循，安全有序的完成；按照卫生部下发的临床护理工作指南一书，修订、完善科室护理常规、应急预案，工作流程及核心制度。3.第三阶段：督导落实（7-8月）。检查并落实护士长及护理人员对核心制度及规章制度，操作流程的执行情况。要求护士长组织全科护理人员强化学习护理核心制度，将核心制度的考核以晨会提问和理论考试的形式进行，督促护士遵守职业操守，做到严谨、慎独，积极参加护理部举办的核心制度的培训学习。要求护士长组织认真学习护理意外事件及护理差错，通过典型事件，借鉴、反想，查找工作环节和流程中的不足，改进护理工作。强调护士责任包干制到人工作模式的理念，每周下科室督查临
7、床工作的落实，切实做到责任护士包患者，真正以患者的需求完成护理工作。二、修订年护理质量管理标准1.健全重点科室质量标准：如ICU、手术室、新生儿科等专科质量标准。2.重点突出患者安全：如身份识别、转科交接、腕带识别、口头医嘱、危急值、手术安全核查、防止跌倒/坠床，压疮的预案。专科护理：专科常规，开展个性化健康教育。优质护理服务：规范各项服务流程。三、总结每月护理部进行质控存在的主要问题，加大督查力度，促进持续改进。1.根据年我院护理质量标准进行全面质控，重点科室采用各专科质量标准进行评价，按时完成二级质控内容。2.强化PDCA管理。构建护理部总体控制、护士长科内控制二级护理质量控制体系。修订临
8、床护理工作的各项考核标准及质量控制标准，护理部每月有质量控制小组进行检查，在护士长例会中通报，体现护理工作的自查、分析、整改的详细记录和效果评价，强化护理质量的持续改进。 3.及时上报皮肤压疮、跌倒、坠床、管路滑脱等护理不良事件。护理风险与安全管理组每季度召开专题会议，对护理不良事件进行分析，提出整改意见。4.对质控不达标及管理薄弱科室进行重点抽查，加强护理质量控制活动。5.每月质控后在次月10日前与护士长沟通交流，互相通报科室存在的主要问题，讨论制定防范措施。使一级质控与二级质控有效结合并通过护士长会议集中反馈检查结果及督导建议。6.每月质量督导汇总结束后，将结果报财务科，对质量较好及不达标
9、科室，依据医院绩效考核实施奖惩。7.坚持护理夜查房制度，设重点检查项目，将抽查结果每日上报、分析，进行总结整改，纳入护理部质量考核与科室绩效考核挂钩。8.继续开展满意度调查，每日对出院病人随机发放临床科室护理人员服务满意度调查表，每月由护理部与病区护士长共同开启“满意度信箱”进行统计、分析和反馈，结果与科室绩效挂钩。七、全院护理人员每年按分层次规范、培训护理操作，对心肺复苏（CPR）理论新进展培训一次，组织操作考核一次。四、护理质量评价指标1.护理技术操作合格率85%。2.基础护理合格率90%。3.特护、一级护理合格率90%。4.护理文书书写达标率90%。5.实施责任制整体护理及健康教育开展病房数80%。6.急救物品完好率100%。7.常规器械消毒灭菌合格率100%。8.年压疮发生率0。9.每百张床年护理严重差错发生次数0.5次，年护理事故发生次数0。10.患者满意度临床科室92%。 市人民医院护理部 年1月7日
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