急性呼吸窘迫综合征的中西医治疗进展

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1、急性呼吸窘迫综合征的中西医治疗进展急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 是指心源性意外的各种肺 内外致病因素导致肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损 伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，而出现急性低氧性呼吸功 能不全或呼吸衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的 通气 /血流比例失调为病理生理特征， 临床上表现为进行性低 氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性 病变。目前，其死亡率仍然很高，除机械通气外尚无一种取 得肯定疗效的治疗方法，有必要寻求其他行之有效的治疗方 法，中西医结合治疗方法已被普遍接纳，以期相互补充，提 高疗效，降低死亡率。现将近年来中西医治疗 ARDS 的进展 综述如下。

2、1 西医治疗 根据急性肺损伤 /急性呼吸 窘迫综合征诊断治疗指南 20061所述，ARDS的治疗包括： 病因治疗、呼吸支持治疗、 液体管理以及抗炎和抗氧化治疗。 1.1 病因治疗 ARDS 诱发因素：严重感染，胃内容物吸入， 肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、严重的非胸部创伤，急性重 症胰腺炎，大量输血等。针对原发疾病的治疗在 ARDS 的防 治中占有重要地位。 1.2 呼吸支持治疗包括氧疗、无创 机械通气、有创机械通气、液体通气、体外膜氧合技术 (ECMO) 。目前有创机械通气是治疗 ARDS 唯一行之有效的 公认治疗手段，主要采取肺保护性通气策略 2 ：即采取低潮气量、容许性高碳酸血症、选择最佳

3、 PEEP 的方式，酸中毒严重时适当补碱。 1.3 液体管理对于 ARDS 患者，由于 肺毛细血管通透性增加和全身因素对水平衡的影响，肺脏水 增加。此时，若不对液体平衡进行调整，会导致肺水肿、呼 吸功能障碍和对机械通气的持续需求。董氏等 3 以及近期 ARDS 完成的不同 ARDS 液体管理策略的研究显示 4 ：限制 性液体管理策略有助于改善 ARDS 患者预后。 1.4 抗炎、 抗氧化治疗糖皮质激素能抑制 ARDS 晚期持续存在的炎症 反应，并能防止过度的胶原沉积， 对晚期 ARDS 有保护作用。 也有研究表明早期使用激素能减轻炎症介质对肺纤维化的 作用5。NO吸入可选择性扩张肺血管，显著降

4、低肺动脉 压，减少肺内分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺 水肿形成。肺泡表面活性物质能改善机体的通气 /血流比、 减少肺部炎症反应、 降低肺水肿、 降低部分炎性介质的浓度， 提高肺的顺应性从而改善氧合的作用 6 。其他药物也被一 定程度应用， 如前列腺素 E1， N -乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸、 环氧化酶抑制剂 （如布洛芬 ），细胞因子单克隆抗体或拮抗剂， 己酮可可碱及其衍化物，重组人活化蛋白C，酮康唑等。近年来，乌司他丁被广泛用于治疗 ARDS ，在抑制细胞炎症因 子、介导及改善微循环等方面运取得较好评价 72 中医治疗 中医没有与 ARDS 直接对应的病名， 历代医籍记载 的由损伤、

5、产后、温病、失血、痈疽等明确诱因所致喘证，原无明显心肺疾患而以呼吸频速为突出表现者，与现代概念 的 ARDS 相似， ARDS 的中医诊断应为“暴喘证” ，证型可 分为“喘促证” （早期 ）和“喘脱证” （晚期 ）8 。临床证见气 急、喘促、发纷、高热、便结、舌绛、脉滑数等，薛芳等医 家将其概括为“喘” 、“昏”、“满”、“热”四症，尤以“喘” “满”为突出表现 9 。在长期实践治疗中祖国医学积累了丰 富的经验，辨证治疗 ARDS 在很多研究中显示了一定的疗效， 为中医药参与 ARDS 治疗奠定了基础。 2.1 中药研究进 展抑制炎症反应： 炎症反应失控是导致 ALI/ARDS 的重要 原因，

6、人们越来越重视炎症介质和细胞因子在 ARDS 中的作 用。现代研究发现部分中药在抑制炎症反应方面取得效果。 如大黄、栀子、甘草、黄芩等均有良好抗炎作用 1013 。 清除毒素作用：芒硝配生大黄能使肠道细菌和内毒素等排出 体外，减少内毒素吸收，清除肠道内氧自由基、炎症因子等 有害物质14。抗菌作用：现代药理研究证明，大多清热 药都具有抗菌的功效，且副作用比抗生素少。如连翘有广谱 抗菌作用 15，栀子、薄荷、黄芩均有一定抗菌作用 1618。调节免疫：中药在调节免疫力方面也有一定的优势，能改 善机体的状态，减轻炎症反应。甘草、黄芩均有很好免疫调 节作用1921。改善微循环：现代研究证明，活血化瘀中

7、药能改善微循环，增加血流量，减少血小板的吸附和聚集， 抑制纤维母细胞合成胶原，使肥大细胞增多，减少急性炎症时毛细血管的通透性， 减少炎性渗出， 改善局部的血液循环， 促进炎症吸收，同时能增强网状内皮细胞的吞噬功能和吸附 能力，使血肿和其他坏死组织易被吸收，从而促进病变的修 复和治愈。而丹参的活血化瘀作用明显，治疗 ARDS 有一定 效果22 。2.2 辨证论治近代国内许多医家致力于 ARDS的中医治疗研究，具体治法可归纳为 23 ：清热解毒法、通 里攻下法、活血化瘀法、宣肺利水法、益气固脱法、祛邪扶 正法。叶汉兰等24将创伤后ARDS分为：热毒内陷、肺 失宣降型；痰湿阻肺、肺气壅塞型；气阴两伤

8、、气虚血 瘀型；阴阳两虚、阳微欲绝 4型论治治疗20例，治愈率 为 60%，有效率为 40%。刁人政等 25治疗急性呼吸衰竭 39 例，其中并发ARDS 6例，分为3型论治：痰热闭窍、腑 实热结型；痰热壅肺、肺失宣降型；气阴两伤、脾肾两 亏型。 同时各型分别静脉应用醒脑静、 鱼腥草、 生脉注射液。 治愈率为 61.53%，自动出院 5 例，死亡 10 例。薄子波等 26 采用中西医辨证分为发热期：西医治疗给予抗菌消炎、退 热等对症处理。中医辨为热毒犯肺证，治宜清热解毒，祛痰 平喘，选用黄连解毒汤合千金苇茎汤加减；喘咳期：西医 治疗重在纠正缺氧， 可用无创呼吸机。 中医辨为气虚血瘀证， 治宜补气

9、活血， 化痰利湿， 方用二味参苏饮加减。 喘脱期： 西医治疗同前两期，中医辨为肺肾两虚，内闭外脱证，治宜 益气固脱，通闭开窍，方用生脉散、参附汤送服安宫牛黄丸 或紫雪丹， 也可用参脉注射液、 参附针、 醒脑注射液等治疗。 李氏等 27 采用针刺疗法，根据 ARDS 临床表现，辨证分为 3型：窍闭神匿、肺失宣降型（过度换气期）；痰浊壅盛、 百脉失布型（肺功能不全期）；肺伤日久、气失摄纳型（心肺 功能衰竭期 ）。针刺内关、 人中， 辅以肺俞、 丰隆、 气舍等穴。 治疗脑水肿继发 ARDS 20 例，结果有效率达 55.10%。高培 阳等28将ARDS证型归属阳虚水泛、肾不纳气，在西医基 础治疗上使

10、用加味潜阳丹对 45 例患者进行临床研究发现： 使用加味潜阳丹后有缩短时间的趋势并明显降低了患者的 28 d 病死率。 2.3 中西医结合治疗思路综观以上西医、 中医治疗 ARDS 方法，其药物治疗可概括为抗感染、抗炎、 抗氧化三个方面。而传统西医治疗除机械通气外，激素、抗 炎、抗氧化药物的使用治疗 ARDS 疗效并不确切，鉴于此， 采用中西医结合治疗方案，在机械通气的基础上加用中药制 剂进行治疗。依据王金达 29提出“菌、毒、炎”并治的理 论，中医治理应同时考虑：通调水道，减轻肺水肿；扶正祛 邪，减轻炎症反应，增强免疫力。总结来看，近年来有关 ARDS 的基础研究进行较多，进 展快，而临床的

11、治疗研究进行少，进展小，除机械通气外尚 无一种取得肯定疗效的治疗方法， 中医药在治疗 ARDS 中显 示了一定的作用，但在临床使用上也存在一弊端：主要表现 在没有统一的中医病因病机的认识，临床辨证分型繁杂，忽视了多种病因之间的相互关和各种治法的整体调节作用，缺 乏疗效可靠的药物，药物的作用机制尚未认识清楚。而中医 药治疗 ARDS 的临床报道也大多为小样本， 虽然显示有一定 疗效，但都不是按照循证医学要求进行的研究，疗效不能肯 定。 目前，关于 ARDS 有多种学说：阳明腑实说、气滞 血瘀说、正虚邪盛说、本虚标实说、邪阻三焦说，但笔者认 为 ARDS 多因新感外邪 ( 外伤、诸毒、六淫、疠气等

12、 )侵袭， 终致机体衰弱。其病机为病邪直中于肺或它脏虚损传肺者， 亦有先因邪盛以致气阴衰败、元阳欲脱、脉络瘀阻而引起肺 气虚损者，最终均可致阳虚水泛、肾不纳气、气虚欲脱以致 喘不能卧，虚实夹杂、本虚标实，治疗上以补肾潜阳、宣肺 温中立法。由于 ARDS 发病急，进展快，需与机械通气、呼 吸支持等综合急救措施密切配合，积极救治，从整体观，全 面分析 ARDS 的证型，结合西医辨病方法来考虑，制定合理 全面的治疗方案来降低 ARDS 的病死率是目前治疗发展的新 趋势。 参考文献：1 中华医学会重症医学分会 .急性肺损伤 /急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南2006J. 中华内科杂志， 2007，46

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