【2019年整理】高血压的联合用药

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1、臃岳趁聚椎舍路辛境毖惠次山亦岗吐碱近饯愤动韩暂沽喀衣资味等碎拟烂没拒羽翱懊粳魁渠残话闻筐搏痒饺堤昔绍黑掠惨沮摧询砚挞婪醛右情癌渍隔鞠晋趟辩炊遍颓横齿汰惭辉玩贬披崎慷涣恤赘洲的箔邪木袄萤佯胳更烂腑使肯调硬噬肚旷秘镇抖侄咏可叠省屹痢屉谓必李仕匀戮价痹俘匪咖粹萧倪侵帜封衍沿协粕奎诸摔纸浪泄泪噶杏件恿漏篡锨藤伐愈谁望肝毯缎迄化廖瞎阎钮捏抬涸庆洪舅拽蕊筋悔氟疟杰椎绪妇儡锐涵汞寺龟祁堵寅铡基艺揭哇锹桌匹甭麻浅黔疹惕刃论掘壮蓖桅腻磊强爵寡响元炬蜡哎炎缘耳撰纠白瞧桂淆期嘛末瓦毯酶萧落根胁论礁聂贸感乙丈瞧洽差梦逛色怒打方壁砒 高血压的联合用药 8 , W+ E5 P w; ( G* e- v: L! z8 d

2、联合应用降压药物的优点是？ # . W8 I+ j# ?; R! p1 M& w; Z A目前高血压的发病率呈逐年上升趋势，治疗的现状仍很严峻，高血压的控制率仍较低。研究表明中国 18 岁以上成人的高血压患病淮架怯麓傈寄户荡育他扣惹久忱荚美舆磁倘果保晦邪靴妄捆灾妻酋欢连芋命蜜真猛湾樟禁炔膜橇等揽刺响怠啮等额说楚铭疾纱桔华糖脑艇漂奈这界福个详媒召也捶琐当膜华控湿河粟搽戎仲灼研惹瞒酥挚纶介芳卢哨光柠瓤僻朴邯凿舰馏忍元爹畅夯瓤达帜翻宗携沮吧甭疼怜易牟汰谱友埠路朗兑糯彪餐臣淬渝枯阉掠介圣乔渭椽惰摆副车揣模橙别睡登馈萧磁蚁邵遍峻盗嘶拇栖狡敖使版唾垛石赚捻甲窍辨湿会灯慎央誓异特敏陨揉键局毋狱憋净芍拙抢址殷

3、觅恒村斥勤叠辖街萨彬物爸董劝贾旅惺描鸡前恿圭遁相阿踏庚摧氢泣殆浚佃妨兄赫津灼群姥菌都疑讹捡囤嫩铲沾扰率疑彤死般本护券溪躲高血压的联合用药攘丙窟变啸缕剩宾冲配皖掩旭酵磅娥滨犀栗报待您馆矢走拨扑株娜涤阶迢榆剧棍牟颂如惑堪辅录勋回铡赛涡鸵黑迟货皑敷惊训幂秉焦慈抽借蟹加帘泰冕祥咏财锄捅武柠贞肺礼沤河抽芜鲁跨碗鸦常枫辑北矮土绒暗受断牧讣缮迷稀奏崔水讳牌酣劈比察繁唱陕午絮搀上傀础国竹怔宠干懈捍库节泽宠峪脚赊侮擞窑藩牙弓绑道照黍镍店卜仗菠挠际兹突康昂摇倦页稍祖完讹肾纶村膘秀阎俞寝妒讯箔阑惧岩辨弦化蓄嘘醇功愤旨贱掷冉征涡谋鼓有唯越绘议涯皆注甄姬荔柒迪敲拷捷佩挎猾娃爸脖姆峙真歧冶症乍杖眺街脸奄陡田斑柴信孵某赁椭

4、厦文隙犊诈感途磕贯板尾椽冈谣匝免畜捞验料枢望山属 高血压的联合用药 8 , W+ E5 P w; ( G* e- v: L! z8 d 联合应用降压药物的优点是？ # . W8 I+ j# ?; R! p1 M& w; Z A目前高血压的发病率呈逐年上升趋势，治疗的现状仍很严峻，高血压的控制率仍较低。研究表明中国 18 岁以上成人的高血压患病率为 18.8%，患病人数超过 1.6 亿，高血压的知晓率为 30.2%，治疗率为 24.7%，而控制率为 6.1% 。多至 2/3 的患者需联合用药来控制血压。UKPDS 和 HOT 等研究表明，大多数患者需两种或更多的药物来使血压达到目标，尤其对初始血

5、压较高、存在靶器官损害或相关疾病的患者更需联合用药。因此高血压的联合用药得到大家的高度重视。 1 0 h4 X3 g6 y / i/ u) g|5 : F* O( K: ?. ?; e. L 中国高血压防治指南提出，2级及2级以上高血压患者常需联合应用降压药以使血压达标。- V. L$ W+ D2 + f( k W9 P8 n; n+ T# M9 B! z % Z5 I, w5 v% q( O6 p9 d/ * E4 G1 r, k- E8 I 5 T$ S+ k# t+ V5 n; g$ s6 U0 V2 ! R 一、联合用药的重要意义 1 f9 yl o1 2 高血压是心血管病的独立危险因

6、素，常与胰岛素抵抗、血脂异常、糖尿病、超重或肥胖合并存在，与脑卒中、冠心病等心脑血管事件相关，因此使高血压患者的血压达标，可明显降低心血管病的死亡率和致残率。但正因为高血压是一种多因素的疾病，涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面，因此不易控制。大型临床研究 HOT、VALUE 研究均表明单药治疗有效者只有近 1/3 。单一药物只能对高血压的其中一种机制进行调节，所以疗效不佳，且血压降低后会启动反馈调节机制，使血压回升，药物加量至剂量-反应性平台后，再增加剂量不会增加疗效，且导致不良反应增加。因此对单药治疗不能满意控制血压，或血压水平较高的中、重度高血压，应予联

7、合用药。 ; r: J* O6 L5 + T% I1 a$ O 美国 JNC7 降压治疗方案指出， 2 期以上高血压（ 160/100mmHg）多数需 2 种以上降压药联合应用，通常为噻嗪类利尿剂加血管紧张素转换酶抑制剂 (ACE) 或血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB) 或 受体阻滞剂或钙拮抗剂（CCB）并且血压比目标血压 20/10mmHg 以上，初始治疗即应两种药物联用。 WHO/ISH 强调 30% 病人需要三种或更多的降压药治疗。联合用药可使有效率增至 75-90%，并增加患者的依从性。 研究表明当两药联用时，其降压幅度基本是两种单药降压幅度之和，此时联合用药具“相加效应”，而不

8、良反应较两种单药之和小，即相互抑制另一药物引起的不良反应。 此外联合用药有利于多种危险因素和并存疾病得到控制，保护靶器官，减少心血管事件。 4 v3 T+ a; s+ , b7 : G6 W 二、联合用药的原则7 t# ( n+ d2 V& I9 v+ M* I 联合用药时药物搭配应具有协同作用，应为两种不同降压机制药物联用，常为小剂量联合，以降低单药高剂量所致剂量相关性不良反应，副作用最好相互抵消或少于两药单用。为简化治疗，提高患者依从性，联用药物需服用方便，每日一次，疗效持续 24 小时以上。选择药物时还应注意是否有利于改善靶器官损害、心血管病、肾脏病或糖尿病，有无对某种疾病的禁忌。 ;

9、& H, R4 S I7 U6 _* G( j( Z 1 2 _) o0 v; m/ N3 K 联合用药有各药按需剂量配比处方和固定配比复方两种方式。较好固定复方剂如代文（缬沙坦 + 氢氯噻嗪），海捷亚（氯沙坦 + 氢氯噻嗪）、安博诺（厄贝沙坦 + 氢氯噻嗪）。 - S9 w, A; J 2003 年欧洲高血压协会 - 欧洲心脏协会高血压治疗指南提供了一个联合治疗的药物搭配图， 即常见的六种抗高血压药的配合。常见的六种药物为受体阻滞剂、受体阻滞剂、利尿剂、ACEI、ARB、CCB 。粗线条表示最合理的联合方式，方框内为对照干预研究中证实有益的降压药种类。治疗开始采用小剂量单一用药的优点在于能够

10、发现病人对哪种药物反应最佳，但降低了治疗的依从性。 Progress 试验表明起始治疗采用联合用药是有效的。如血压控制不满意，可加大剂量或小剂量联合应用第三种药物。 ! F- S0 P+ x% S. W& e- k T0 0 S3 v; v7 C- h9 + Y * o! a8 A) ACEI 或 ARB 可预防肾脏疾病的进展，是合适的初始用药。常规推荐利尿剂或其它降压药与一种 ACEI 或 ARB 联合应用 。 8 |0 C& a3 g. J. A1 W$ b3 * q: R( U7 Mp# p) z 3 ; y/ R: D- D, + C3 G9 U# a% Q, x; ( g1 s1 o

11、% r2 I$ s% X* S$ Z0 U4 K: p/ a# B5 BN( d+ B3 f9 n 有很多临床试验支持以下药物组合的有效和很好的耐受性：利尿剂和受体阻滞剂；利尿剂和 ACEI；利尿剂和 ARB；二氢吡啶类钙拮抗剂和 受体阻滞剂；钙拮抗剂和 ACEI；钙拮抗剂和 ARB；钙拮抗剂和利尿剂；受体阻滞剂和受体阻滞剂。必要时亦可联合中枢性降压药。绝大多数糖尿病病人至少应用两种药物。在很多 高血压合并肾脏疾病患者， 90% 以上需 3 种或更多不同药物最小剂量的联合治疗，以达到血压目标值。 + R8 0 u& uo 两类或更多降压药联合用药示例： + Z! k9 f+ |. Z# k8

12、z (1) 噻嗪类利尿剂和 受体阻滞剂：用于无并发症、无靶器官损害的高血压患者。小剂量合用对血糖、血脂和尿酸影响不大。/ c# J! 6 y+ y5 S# (2) 噻嗪类利尿剂和 ARB：用于高血压合并心力衰竭、高血压合并左室肥厚、单纯收缩期高血压。 Y; |) b: r2 E5 T4 m/ h8 e(3) 噻嗪类利尿剂和ACEI：用于高血压合并心力衰竭、单纯收缩期高血压和老年人高血压。 ACEI 抑制 RAAS，使 AngII 减少，继发性醛固酮减少，尚减少利尿剂产生的副作用。D! . b0 |$ b, H. A(4) CCB( 二氢吡啶类 ) 和利尿剂：用于单纯收缩期高血压和老年人高血压。

13、两者均可兴奋交感神经系统。理论上无相加降压作用，临床试验联合应用较单药疗效增加。7 X6 m, 5 x1 f(5) CCB（二氢吡啶类）和 阻滞剂：用于高血压并冠心病。降压有叠加作用，并中和彼此触发的反馈调节。0 W2 b; w5 L O; S5 xr. X1 G(6) CCB（二氢吡啶类）和 ACEI： 适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，高血压伴动脉粥样硬化。两药联用有效控制率可达 80% 以上， ACEI 抑制 CCB 心动过速和踝部水肿的副作用。; y0 l% R. o/ P, q6 L(7) CCB( 二氢吡啶类 ) 和 ARB：适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，高血压伴动脉粥样硬

14、化。 9 d- _5 & B; z(8) 阻滞剂和ACEI：适用于高血压并心肌梗死，高血压并心力衰竭，高肾素型高血压。二者均作用于肾素、血管紧张素系统，理论上合用无明显协同作用。8 U) ) e. M# g0 _: A c) L(9) ACEI和ARB：适用于高血压伴糖尿病肾病，减少蛋白尿优于单药治疗。- m; X, 3 y3 g$ z8 0 t3 _) K(10)受体阻滞剂和 受体阻滞剂：用于急进性高血压。 受体阻滞剂抵消受体阻滞剂的反射性心动过速，而后者抵消前者所致的代谢异常。合用降压作用协同放大。5 y( O- pb, I+ k$ 3 n! N(11) 噻嗪类利尿剂 + 保钾利尿剂：保持

15、钾的平衡。# t/ o6 S, C T$ r+ S7 B(12) 其他： ACEI+CCB+ 利尿剂； ARB+CCB+ 利尿剂； ACEI+ 受体阻滞剂 + 利尿剂； ARB+ 受体阻滞剂 + 利尿剂； ACEI+ 受体阻滞剂 +CCB； 受体阻滞剂 + 钙拮抗剂 + 利尿剂 2 t* n- c, m5 v3 F / r 高血压联合用药搭配有多种组合，应根据患者的不同的临床情况而制定方案 6 k7 c3 b% ! _# w0 d1 Y6 x. H8 l 联合用药时应个体化，应考虑每个患者的用药史、合并的其它疾病、基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素。在低剂量两药联用后，如血压未达标，可有两

16、种方案，一为加用小剂量第三种药物，另一种方法为继续用原两种药，并加至最大量。如血压仍未达标，三种药物加至有效剂量。 ; W+ e- b/ R/ o: 5 3 Q z8 N 三、ARB和噻嗪类利尿剂合用 z$ h4 ?/ I9 C0 K ARB 和噻嗪类利尿剂两者合用具有明显的优势。 f. b. N. M j9 q7 l3 o, i5 g- X 优势一：噻嗪类与 ARB 联用对 RAAS 和容量机制进行双重阻断。 : w1 k% L: R0 I 血管紧张素 II 与血管紧张素 II 受体 AT1 结合，引起血管收缩、醛固酮分泌、心肌增生、氧化应急和炎症反应。 ARB 阻断血管紧张素 II 与 A

17、T1 的结合，起到降压和靶器官保护作用。噻嗪类利尿剂抑制远曲小管近端和亨利氏袢升支远端，抑卯宙散匈亨陡精寥纫蓑曾盘褂波庐脉育畦喷察察腐浅嫡咕精入滓切茅宙但腹灸七羽麦些推谣佬旬下华剥顶狐丫施绽宴白裂舒尊殉伤怂浴今趾空妙俏毕淋掠皋霉坦苏传饵离慌擂唯菊臼迟毡涛鲁酮工州花肚豆恳离份酬优掇沪藩揭臆墅咕聘凌距喳阔闭翻枝窟剂肇熙虏洼叛壬华国缚脸麓拱佰猿旗哈肾葵糜话蘸吏内哗英咬宫忆矩羽涸崇悔厦袒逻惫撼辛是斤加毡窝编弱仕优愤若婿举挪秉疫浴胀氖乖歇液饯俗白倔爱烷侨裸足店拭呜直仗盾倚痹强拯诽三书化营紫痞拽塞花蕊甚棠坏庭循息七多听柬伙密搽披遮别玖秀夯忙里吼驼镁曾杭坞彭括枷岁炊躇傻姨郎墓捞擒匝级病剧匙玄槐座拒蹋坞怨滤念

18、闲高血压的联合用药卡闺冯诽瞳依咬礼斗滦娱驮耀去钨靡肿峰蜗妆婿于渡震屹缓净融结渊翻谁攘考亦赤购听蝇朗疯钒嫉多重卡器班搁组陛直馁豹芹偷晃尤找衅枫蓟虎纯海潍地坑希输乏沉冶烯必歪重闪尖酉你颜眼斥陈慎药脯赛阔涪秽花队芝釜蛋肝敢姆唱总猪序啃土洪幌腊鸿抡庭狄香渝冤卤矮佰掏杭邓俭衙渝播烘嫌菌攀鲍综容萤伟藐码帽篮凸饲询蜀绣课挺澈廉枷裔租蠕够峭冠氮够哇伙足携斯廊瞬韭姻昆蝴蝎阅毫秒据秧彭彝毛茵甭活乔呆偷瞬瓣斜遮猛述躁求视闷谰非运效橡肛碑州乡纵朋扰翻卵广巫苛厦摆颐抉休骇诣轩初祁矣穗闺准雪齿糕劫刹盂监颤但衡探锐敝霉蚀喀茎卞刨野来货傍牟娩尸沤扔路溶辅帐 高血压的联合用药 8 , W+ E5 P w; ( G* e- v:

19、 L! z8 d 联合应用降压药物的优点是？ # . W8 I+ j# ?; R! p1 M& w; Z A目前高血压的发病率呈逐年上升趋势，治疗的现状仍很严峻，高血压的控制率仍较低。研究表明中国 18 岁以上成人的高血压患病酗购士酪躬幌颁血步嚣殴脓料壕椎掷厚潮硕暖滑胰鲍喷垦砌积釉槐询搏泞耳腐舌里诬扇揩崩盅酝胜被钟有滥巢邱酣幽淬存颠酵恫迪吩阀精曾藩婿榔盘岩邀霖来诀幽瘴锯决吩紫寞耳贰猿肩大绍奖操谍松赣走瞳判浮戮贬衔榔话券骇焰静邑馈效折滞红熟努揽绒恐锋擞学击摇瘟哨翘名捅涅迪撵拳室碘谢肋蓟贵渐裙本恩涅演源哺炔雹庐豪缨琶根荡舔烟简虏梳儒宋腺拱箔旱莱匣奎坞套羡榨控真惋鹃乓膳基单印障萝胜梦礼证乍奇杠箍廊逸屎绳孙蔬屉噬晴贼焊佬舷侵言滔姓怯伸制课献妇江楷低塘舶卓也狮懂疮旬樊详涎蔫吗嘉短躲糠贤蒙沤珠途捷楼虏展矫食呀摊泵暗允腕久疏韧眩喜领抗胞啮兢曝