医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案1

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1、医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案为进一步贯彻落实卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发32号）和年全省卫生工作会议精神及医政工作安排，巩固年抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据山东省卫生厅年全省抗菌药物临床应用专项整治活动方案、青岛市卫生局年全市抗菌药物临床应用专项整治活动方案（青卫药政字2号）及年“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动要求，结合我院实际，制定本方案。一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突

2、出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。二、活动目标通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固年抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物

3、临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。三、组织机构（一）抗菌药物临床应用专项整治领导小组组长：颜晓波副组长：董晓静 高 平 李 雯成员：魏国强 郭道瑞 薛彩霞 张 雁 李玉艳 万振华 岳晓波张丽君抗菌药物临床应用专项整治领导小组职责：制定抗菌药物临床应用专项整治方案，制定抗菌药物管理制度，监督、检查抗菌药物管理组及全院抗菌药物政策、制度执行情况。（二）抗菌药物管理工作组组长：副组长：成员： 抗菌药物管理工作组职责：起草抗菌药物管理有关文件、制度，讨论抗菌药物供应目录，管理、组织抗菌药

4、物临床应用管理的日常工作，对抗菌药物临床应用进行监督、监测、定期分析评估，组织培训及合理用药宣传。四、活动范围医院各临床、医技科室。五、活动内容（一）健全组织，明确抗菌药物临床应用管理责任制根据全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案的要求，医院成立抗菌药物专项整治工作领导小组及管理工作组。科室主任是抗菌药物临床应用管理第一负责人，要将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和科室管理的重要内容纳入工作日程；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。（二）摸清底数，全面开展抗菌药物临床应用基本情况调查由药剂科牵头组织相关部门对院、科两级抗菌药物

5、临床应用情况开展调查，调查范围包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名在前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例，急诊抗菌药物处方比例等。（三）共同参与，建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系加强感染性疾病科和临床微生物室的工作，充分发挥感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师作用，在抗菌药物临床应用中，为临床医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。（四）分级使用，加强抗茵药物临床应用管理药剂科、院感科、医务科应切实履行指导临床合理用药的工作

6、职能，开展以合理用药为核心的临床药学工作，加强对医务人员的抗菌药物合理应用教育、培训和监督工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。由院感科及药剂科制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，报送医院药事管理委员审核，院感科负责实施严格监管执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（五）把好入口，加强抗菌药物购用管理药剂科要对医院抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物品规数量，抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通

7、用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。头霉素类抗菌药物不超过2个品规，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向医院药事管理委员会备案。药剂科因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经分管院长审核同意后，向医院药事管理委员会提出申请。由医院药事管理委员会核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。因特殊感染患者治

8、疗需求，需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，医院启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理委员会讨论通过后，由药剂科临时一次性采购使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总数不得增加。（六）完善制度，将抗茵药物使用率和使用强度控制在合理范围进一步落实处方点评制度，临床药师制度、抗菌药物分级使用管理制度，抗菌药物处方动态监测和超常预警、干预制度。各科室要严格控制抗菌药物占药品用量的比例，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，

9、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD(40 Definde Daily Dose)以下；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。（七）切实做好合理用药和细菌耐药监测与评估药剂科和检验科要加强合理用药和细菌

10、耐药监测工作，每月向临床医师提供抗菌药物敏感性监测报告和趋势分析；分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。（八）动态监测，加强临床微生物标本检查和细菌耐药监测进一步加强对临床抗菌药物临床应用、细菌耐药情况的监测、预警和干预措施。药剂科和检验科要及时准确上报相关数据，杜绝迟报、漏报、瞒报现象，自觉接受上级卫生行政部门的监管。要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验

11、样本送检率不低于30%;开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。（九）加强培训，严格医师和药师资质管理医院将加强对医务人员，特别是新进岗医务人员合理用药的培训，切实提高医务人员合理用药水平，杜绝临床工作中经验用药或不按规定预防性使用抗菌药物的现象。医院将对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，才能授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。培训过程中要重点突出对中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则、中国国家处方集和卫

12、生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）等法律、法规、规章和规范性文件的培训，提高医务人员增强依法执业意识，合理使用抗菌药物。（十）部门协同，落实抗菌药物处方点评制度医院将组织医务、感染、药学等相关管理和专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查普通外科、骨关节外科、妇 科、乳腺疾病科、呼吸内科及重症医学科等临床科室。建立不合理用药警示谈话、通报和公示制度。对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围

13、内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对用药不合理的科室，医院对科室负责人实行问责制。对用药不合理的医生，医院要通过警告谈话、限期改正、限定处方权、取消处方权等及时干预。对严重违规使用药品的医生要给予暂停执业3-6个月的处理，对经教育、培训仍无改正的医师，注销其执业资格；而对未按照规定调剂处方药品的药师，情节严重的，责令改正、通报批评，给予警告。（十一）做好省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网山东省卫生厅正在积极建立省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，与全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网互联互通，预计在年6月1日前正式运行，年12月底向卫生部提交年度监测报告。

14、院感科负责做好抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网的报送及监测工作。（十二）利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理药剂科、院感科、设备科应利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等；利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；设备科负责开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。（十三）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度医院药事管理委员将定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向区卫生局报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对

15、限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。医院药事管理委员根据监测情况对院内抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科主任进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。（十四）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。医院药事管理委员按照中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国执业医师法和医疗机构管理条例等法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，对于抗菌药物不合理使用责任人的进行处理和惩罚，对合理使用抗菌药物行为的进行奖励，引导医务人员摒弃

16、不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，由医院药事管理委员视情形依法依规予以警告、限期整改、通报批评、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业等处理；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院药事管理委员视情形给予警告、限期整改、通报批评；问题严重的，撤销科室主任行政职务。1、门急诊处方点评指标专项整治活动期间，门诊部、药剂科每月抽查各门急诊处方100张，合格率达98%以上的奖励100元，低于85%的每5个百分点罚科室100元，抗菌药使用率低于医院规定标准的每5个百分点奖励科室100元、高于

17、医院规定标准的每5个百分点罚科室100元。2、住院患者应用抗菌药物情况指标专项整治期间，医务科、药剂科、院感科每月抽查科室出院或者同期在院病历35份。用药合理及书写规范的给予相应奖励；抗菌药物应用不符合要求的，罚责任医师100元/例，罚科室200元/例。3、抗菌药物分级制度落实情况在门急诊处方及住院病历抽查中发现越级使用抗菌药物的，罚个人100元/例、科室100元/例。（十五）加强宣传，广泛开展多层次多形式的宣传教育活动各科室要通过宣传单、宣传栏等方式，在门诊、病房等处向患者及家属宣传抗菌药物知识。药剂科在门诊设立“用药咨询”，向患者提供用药咨询和安全用药知识的宣传，用通俗易懂、生动形象的方式

18、加大宣传力度，向公众广泛宣传合理用药知识，提高全社会合理使用抗菌药物的认知度和参与度。六、活动方式（一）自查自纠阶段（5月7月）各科室要根据本方案有关要求，加强本单位抗菌药物管理，积极开展自查自纠工作。对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量和安全事件的人员要严肃处理。（二）督导检查阶段(810月)1专项检查。医院按照卫生厅统一部署和统一要求，进行抗菌药物临床药物专项检查。并结合年“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动组织对各科室专项督导检查，评分将纳入年终考评总分之中。2重点抽查。医院组织检查组对部分科室进行重点抽查。3医院将按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现

19、的严重问题予以处理。（三）总结交流阶段(1011月)年12月1日前，各科室应将本科室的抗菌药物临床应用专项整治活动总结报告报送医务科，医院将适时通报督导检查情况，并部署2013年抗菌药物临床应用专项整治活动。（四）持续改进和巩固提高阶段(2013年)各科室要在年专项整治活动的基础上进一步巩固提高，及时发现问题并进行持续整改，建立抗菌药物临床合理应用管理的长效机制。七、工作要求（一）提高认识，加强领导合理应用抗菌药物，既是保障患者得到最佳疗效、减少耐药菌株、降低医院感染率，实现安全有效经济合理用药的基本要求，又是缓解群众“看病贵”问题的重要措施。各科室要高度重视此次专项治理行动，建立“科主任”责

20、任负责制，切实加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，任务要“横向到边、纵向到底”，实现全覆盖，确保专项治理行动取得实效。（二）突出重点，务求实效各科室要制定工作方案，明确工作分工、活动安排、工作重点，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善制度、健全工作机制、强化教育培训、加强治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。（三）奖惩结合，建立机制药剂科、医务科、院感科要加强处方、医嘱点评和不合理用药预警监测工作，全面梳理抗菌药物临床应用管理中存在问题，制定违规处理程序、处罚标准，定期检查考核评估。医院将把合理用药情况与医师晋升、职称评聘挂钩。医院将对各科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率、使用强度等情况进行排名和公示，树立合理用药的典范，对推进合理使用抗菌药物做出突出成绩的科室和先进个人进行通报表扬，对工作不力、执行规定不严的科室和个人将严肃查处，逐步建立长效监管机制。 年5月15日14