心脏性猝死一级预防

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1、心脏性猝死一级预防心脏性猝死一级预防 “一级预防”在国内开展还不成熟 “太贵了太贵了, , 病人不接受病人不接受”! 病人对此不接受 (“没感觉”, “还没发过”) 在当前的环境下, 对医生不利的 (“病人会有误解”) “我会同病人谈的. 在病历上记录” (“我没责任”) 我们接受了没有?但我们就放弃ICD的一级预防了吗?心脏性猝死一级预防80%80%CADCAD15%15%心肌病心肌病5% 5% 其他其他*Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482.Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiov

2、ascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causesCADCAD已成为西方国家人群发生已成为西方国家人群发生SCDSCD的主要的主要病因病因心脏性猝死一级预防 二级预防二级预防 对已发生过心脏骤停的患者实施预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防 一级预防一级预防 对未发生过心脏骤停的高危人群实施预对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防防心脏性猝死一级预防808520009095AVIDCASHCI

3、DSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级二级二级预防二级预防一级预防一级预防DEFINITE心衰高危心衰高危心梗后高危心梗后高危心脏性猝死一级预防1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83.4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Tr

4、ials, March 19, 2002.123, 454%54%75%75%55%55%73%73%31%31%61%61%一级预防结果27 Months27 Months39 Months39 Months20 Months20 Months% Mortality Reduction w/ ICD Rx% Mortality Reduction w/ ICD Rx心脏性猝死一级预防1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J

5、Med. 2002;346:877-834 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.13, 42576比较一、二级预防的结果54%54%75%75%55%55%76%

6、76%31%31%61%61%27 months27 months39 months39 months20 months20 months31%31%56%56%28%28%59%59%20%20%33%33% Mortality Reduction w/ ICD Rx% Mortality Reduction w/ ICD Rx% Mortality Reduction w/ ICD Rx% Mortality Reduction w/ ICD Rx3 Years3 Years3 Years3 Years3 Years3 Years心脏性猝死一级预防 心梗后患者左室功能低下猝死的机会增加 与

7、抗心律失常药和其它治疗相比ICD预防性应用能降低死亡率31-55% 心梗后患者一级预防的效力超过二级预防心脏性猝死一级预防心脏性猝死一级预防 心脏骤停心脏骤停归因于归因于VT VT 或或 VFVF而非因一过性或可逆性原因引而非因一过性或可逆性原因引起起 自发性持续性自发性持续性VTVT有器质性心脏病有器质性心脏病 不明原因的晕厥不明原因的晕厥EPEP检查可诱发检查可诱发VFVF或持续性或持续性VTVT，而药物治疗无效或不能耐受而药物治疗无效或不能耐受AVIDCASHCIDSCIDS和和AVID注册登记标准注册登记标准,Link研究研究1心脏性猝死一级预防 非持续性非持续性VTVT伴伴: :冠心

8、病冠心病陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死左室功能障碍左室功能障碍EPEP检查可诱发检查可诱发VFVF或持续性或持续性VT VT ( (不能被不能被 I I 类抗心律失常药物所抑制类抗心律失常药物所抑制) ) 自发性持续性自发性持续性VTVT无器质性心脏病无器质性心脏病不能耐受其他治疗不能耐受其他治疗MADITAVIDCIDS心脏性猝死一级预防 LVEF LVEF 1年AVID CIDSCASHMADIT-IISCD-HeFTSCD-HeFTDEFINITEI 类：心脏性猝死一级预防IIa类NYHA IINYHA II或或IIIIII级，级，LVEF 30%-35%LVEF 30%-35% 进行长期

9、优化的药物治疗 预计生存期1年 NYHA I级，LVEF 30%缺血性心肌病缺血性心肌病 心梗后40天 进行长期优化的药物治疗1. 预计生存期1年SCD-HeFTDEFINITEMADITMADIT-IIMUSTT心脏性猝死一级预防 一级预防一级预防未发生过心脏骤停的高危人群未发生过心脏骤停的高危人群 有心挭史病人 + EF30% (MADIT II) 二, 三级心衰+ EF 10 PVBs/h 10 PVBs/h0.860.86A A0.880.880.900.900.920.920.940.940.960.960.980.981.001.000 0303060609090120120150

10、150180180DaysDaysSurvivalSurvivalp log-rank0.0020.880.880.900.900.920.920.940.940.960.960.980.981.001.000 0303060609090120120150150180180DaysDaysSurvivalSurvivalB Bp log-rank 0.00010.860.86心脏性猝死一级预防 四大危险因素四大危险因素 频发早搏 非持续性室速非持续性室速 症状: 晕厥前兆或晕厥 低EF非持续性室速其实是连续的几个早搏对早搏的关注和非持续性室速是相关的心脏性猝死一级预防非持续性非持续性VTVT伴

11、伴:冠心病陈旧性心肌梗死左室功能障碍EPEP检查可诱发检查可诱发VFVF或持续性或持续性VTVT (不能被 I 类抗心律失常药物所抑制)自发性持续性VT无器质性心脏病不能耐受其他治疗MADITMUSTT心脏性猝死一级预防 四大危险因素四大危险因素 频发早搏 非持续性室速 症状: 晕厥前兆或晕厥 低EF心脏性猝死一级预防心脏骤停归因于VT 或 VF而非因一过性或可逆性原因引起自发性持续性VT有器质性心脏病不明原因的晕厥不明原因的晕厥EP检查可诱发VF或持续性VT，而药物治疗无效或不能耐受AVID, AVID, CASH, CASH, CIDSCIDSCIDS and AVID CIDS and

12、AVID Registry Registry Sub-studiesSub-studies心脏性猝死一级预防 四大危险因素四大危险因素 频发早搏 非持续性室速 症状: 晕厥前兆或晕厥 低EF (如低于20%?)心脏性猝死一级预防 1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEFLVEF% SCA Victims% S

13、CA Victims7.5%7.5%5.1%5.1%2.8%2.8%1.4%1.4%SCA危险性增加了6+ 倍心脏性猝死一级预防患者患者, ,男男,77,77岁岁, ,干部干部年月日突发性心前区压榨性疼痛年月日突发性心前区压榨性疼痛4 4小时急诊入小时急诊入院院ECG: I,avL,V2-V6ECG: I,avL,V2-V6导联段弓背向上导联段弓背向上,II,III,avf,II,III,avf导联段导联段下移，诊断急性心梗急诊行下移，诊断急性心梗急诊行手术术后正规药物治疗手术术后正规药物治疗术后反复呼吸困难，胸闷，有湿罗音，考虑有左心衰术后反复呼吸困难，胸闷，有湿罗音，考虑有左心衰月日，超声

14、（辛普森法）月日，超声（辛普森法）节段性室壁运动异常，左室功能异常节段性室壁运动异常，左室功能异常 20072007年年1 1月月1616日经强化抗心衰治疗，心功能逐步稳定，病情平日经强化抗心衰治疗，心功能逐步稳定，病情平稳，心功能稳，心功能 IIII级级该患者是否该患者是否ICDICD适应症？下一步如何治疗适应症？下一步如何治疗? ?心脏性猝死一级预防该患者符合2005年ACC/AHA ICD I类适应症 2007年2月28日植入MDT 7230 ICD (一级预防)心脏性猝死一级预防 2007-3-29随访 有三次非持续性室速记载 心脏指南针中的活动度曲线在出院后明显持续好转,3月10日曲

15、线下降,与其当天开始出现心衰症状正好吻合.说明活动度曲线的敏感性很好.心脏性猝死一级预防女女,73,73岁岁. .因反复胸闷因反复胸闷, ,心悸三年心悸三年, ,加重伴咳嗽气喘二天于加重伴咳嗽气喘二天于2007/2/152007/2/15入院入院. .三年前曾诊为冠心病三年前曾诊为冠心病, ,房颤房颤, ,高血压高血压, ,曾做冠造和曾做冠造和PTCAPTCA术术, ,术后一术后一度缓解度缓解, ,两年前再发胸闷两年前再发胸闷, ,心前区疼痛心前区疼痛, ,诊为冠心诊为冠心, ,心梗心梗, ,行冠造及行冠造及PTCAPTCA手术手术. .两天前再发胸闷两天前再发胸闷, ,并伴心悸气喘并伴心悸气

16、喘, ,活动后加重活动后加重, ,伴咳嗽伴咳嗽, ,不能平卧不能平卧, ,夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难, ,双下肢浮肿双下肢浮肿. .入院心电图入院心电图: :广泛广泛ST-TST-T改变改变,V1-V6 Qs,I,AVL,V5,V1-V6 Qs,I,AVL,V5见见Q Q波波,ST V2-V6,ST V2-V6上抬上抬=0.1mv.QRS 83ms.=0.1mv.QRS 83ms.入院心肌酶正常入院心肌酶正常, ,超声超声: :前壁及室间隔中下段及心尖部心肌变前壁及室间隔中下段及心尖部心肌变薄薄,EF35%,EF35%,左室舒张末径为左室舒张末径为63mm.63mm.动态心电图可见室

17、性早博动态心电图可见室性早博. .患者经治疗心衰好转患者经治疗心衰好转, ,问该患者是问该患者是ICDICD适应症吗适应症吗? ?心脏性猝死一级预防 该患者符合2005年ACC/AHA ICD IIA类适应症 2007/3/22植入MDT 7230 ICD(一级预防)心脏性猝死一级预防 患者术前为持续性房颤,ICD手术过程中除颤后成窦性心律. 2007-3-29晨患者诉被电击一次.当天随访发现从前一天傍晚开始有7次VT(患者感昨日开始感心悸),一次VT转VF放电的记录,经分析为AF复发后,心室率(170次/分)过快导致的误识别和误放电. 将Wavelet 由Monitor改为On,Stabil

18、ity 30ms. 并已建议医生加用卡维地洛等药物.心脏性猝死一级预防 患者 男 57岁 1998年2月马凡氏综合征，升主动脉瘤样扩张，主动脉瓣关闭不全在上海行主动脉瓣置换术，术前超声心动图示左室心肌明显肥厚，室间隔26mm，LVWP22mm，LVED48mm,LVEF46%，流出道无梗阻 2007年3月12日因发作性心慌，胸闷，呼吸困难，濒死感入院，入院心电监护示阵发性房颤，频发室性早搏，短阵室速，心脏超声心动图示左室心肌明显肥厚，室间隔22mm，LVWP20mm，LVED58mm,LVEF41%，流出道无梗阻，电解质等检查均正常i 病程中无晕厥，黑朦。家族中无猝死病史. 心脏性猝死一级预防 诊断：为肥厚性心肌病，左心功能不全，阵发性房颤，非持久性室速 入院后给用抗心衰和可达龙治疗，治疗中出现窦性停搏，长间歇4秒，显著窦性心动过缓，心率40次/分左右 该患者符合起搏适应征但是不是ICD适应症吗?心脏性猝死一级预防 该患者2007年4月13日植入ST JUDE ATLAS DR V243 ICD (一级预防)心脏性猝死一级预防心脏性猝死一级预防